髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的防治

摘要：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓形成（DVT）是多種機制共同作用下導(dǎo)致纖維蛋白、紅細胞、血小板、白細胞在深靜脈內(nèi)發(fā)生凝結(jié)形成血栓的過程， 是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為40%～84%。血栓多出現(xiàn)在小腿靜脈叢，預(yù)后較差，尤其是發(fā)生繼發(fā)性肺栓塞時， 死亡率較高，因此臨床上必須予以重視。近年來通過抗凝治療（靜脈給予低分子肝素）、機械輔助的預(yù)防配合下肢功能鍛煉、并且術(shù)后進行積極的影像學(xué)等多種診斷手段檢測，以降低DVT發(fā)病率，控制病程。

關(guān)鍵詞：人工髖膝關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；預(yù)防

人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體較大的重建手術(shù)，能減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，矯正患者關(guān)節(jié)畸形，提高患者生活質(zhì)量，同時髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓的并發(fā)癥，尤其是肺栓塞的形成，危險程度高，需要引起重視，因此從下肢靜脈血栓的發(fā)生、預(yù)防以及治療進行論述。

1導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因

正常的靜脈血流對活化的凝血因子有著極為重要的作用，主要作用為稀釋和清除作用。由于下肢血流緩慢或者是淤滯等原因，局部會有大量的凝血酶聚集，凝血酶可以對不溶性的纖維蛋白原產(chǎn)生重要的作用，將其由纖維蛋白原逐步變成纖維蛋白，進而導(dǎo)致血栓。以下，筆者簡要就下肢深靜脈血栓發(fā)生的諸多原因加以簡單的分析和闡述。

1.1高凝狀態(tài) 深靜脈血栓形成主要是由于凝血機制活化后引起的血液高凝狀態(tài)，以及肢體處于被動體位，肌肉的舒縮功能降低，

1.2血管內(nèi)膜受損 手術(shù)創(chuàng)傷，受損組織可釋放某些物質(zhì)，使血管內(nèi)皮細胞受損。同時術(shù)中肢體長時間被動體位，反復(fù)脫位、復(fù)位等導(dǎo)致對肢體血管的牽拉均可造成血管內(nèi)膜的損傷。

1.3靜脈血流減慢 術(shù)前禁食水，術(shù)中、術(shù)后失血、失液、炎性滲出增加，引起血液黏稠度增加，靜脈血流速度減慢，從而引起深靜脈血栓形成。

1.4手術(shù)時間的長短 研究表明手術(shù)時間的長短也能影響靜脈血栓的形成，DVT形成的患者的平均手術(shù)時間為58 min，而發(fā)生肺靜脈血栓的時間多為超過75 min，因而縮短手術(shù)時間，可降低靜脈血栓發(fā)生的危險性。

1.5麻醉的因素 麻醉方法不同，也對DVT的形成有影響作用，研究表明全麻的患者高于硬膜外麻醉的患者，根據(jù)Freedman的研究主要原因為：硬模外麻醉使阻滯平面以下的血管擴張，下肢動脈血流增加，靜脈排空率增加，同時抑制血小板和白細胞凝集，刺激內(nèi)皮細胞的纖溶作用。有助于預(yù)防血栓的形成；全麻的情況下，下肢血流明顯降低，導(dǎo)致血栓的形成。

另外手術(shù)中止血帶和骨水泥的應(yīng)用，手術(shù)過程中的牽拉機械性損傷均可使靜脈內(nèi)膜受損，凝血系統(tǒng)激活，大量血小板和纖維蛋白原聚集。導(dǎo)致靜脈血栓的形成。

2深靜脈血栓的預(yù)防措施

2.1術(shù)前對患者的DVT危險分級：通過分級可以合理的選用抗凝藥物，針對高危險級別的患者給予較強療效的抗凝藥物或措施，對于低危級別的患者給予較為溫和的抗凝藥物或措施。

2.2對患者DVT易感因素的評價：年齡>60，或年齡在40～60歲，而有血栓病史，血液高凝等患者，由于老年患者生理性的器官系統(tǒng)退行性病變，血液處于高凝狀態(tài)，血管老化，血管內(nèi)膜損傷，促凝因子增多；高血壓及糖尿病患者常并發(fā)大血中動脈粥樣硬化形成，血液粘稠度增加，血流速減慢，容易導(dǎo)致血栓形成。

2.3藥物預(yù)防方法

2.3.1低分子肝素 低分子肝素是由普通肝素解聚而得的， 其抗凝的機制主要由于它特異性的結(jié)合抗凝血酶III，其半衰期長， 皮下注射具有快速和持續(xù)的抗凝作用， 低分子肝素一般于手術(shù)前 1 d開始給藥， 及術(shù)后立即給藥會有十分明顯的預(yù)防效果， 而且術(shù)前給藥更會降低出血的發(fā)生率。一般用法為4300 u，臍周注射，1次/d，術(shù)后 8 h內(nèi)開始用藥， 3～4 d起每天復(fù)查凝血 4項與 D2聚體，以緩解血液的高凝狀態(tài)。國外多組臨床研究報道表明，低分子肝素類藥物的應(yīng)用至少可降低人工髖關(guān)節(jié)置換后深靜脈脈血栓70%的發(fā)病率，同時又不會不增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生。常用的有低分子肝素鈉、低分子肝素鈣。

2.3.2華法令（Warfarin）為維生素K拮抗劑?？诜橹饕盟幏椒āＤ壳?Warfarin 已成為血栓二期預(yù)防的經(jīng)典用藥。但由于華法令的起效較慢，通常用藥 3～5 d后才會發(fā)揮抗凝作用，早期須聯(lián)合肝素進行治療。其缺點為增加出血可能。因此，為保證用藥安全，用藥期間必須嚴格進行實驗室監(jiān)測，以調(diào)節(jié)劑量。常用劑量為2～8 mg，使凝血酶原時間控制在正常值的1.3～1.5倍以下。

2.3.3肝素 肝素-AT-III結(jié)合物增加了對凝血酶，凝血因子IX、Xa的抑制作用。用藥方法：首次給藥應(yīng)在術(shù)前1～2 h或術(shù)后12 h內(nèi)，Leyvraz證實調(diào)整劑量的肝素較小劑量肝素更加有效，且不會導(dǎo)致術(shù)后出血。但須對APTT做日常監(jiān)測。

2.4機械輔助預(yù)防方法。

2.4.1使用周期性充氣加壓裝置（IPC） 術(shù)后患者恢復(fù)主動運動功能，需經(jīng)歷幾個小時，而在這段時間內(nèi)會出現(xiàn)下肢血流速度減慢及瘀滯，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后立即使用IPC 能夠增加血運速度及血流量，預(yù)防和減少栓子的形成。其原理主要為IPC周期性的充氣，小腿由遠端向近端受壓，靜脈血流增加，血流的瘀滯減少，使術(shù)后DVT的發(fā)生率明顯降低。從而減少股骨近端的靜脈血栓形成。

2.4.2間斷性足底加壓 人在行走時足弓變平，大足弓經(jīng)脈系統(tǒng)迅速排空。間斷性足底加壓能模仿正常行走時的血流動力學(xué)效應(yīng)，促進下肢的血液循環(huán)。

2.4.3早期下肢主動與被動運動 患者術(shù)后24 h，踝關(guān)節(jié)被動背屈、跖曲訓(xùn)練， 患肢伸直， 踝關(guān)節(jié)背屈， 腿部肌肉緊繃，持續(xù)10 s后放松1次，如此循環(huán)，10次/h；術(shù)后2～3 d，病床搖升30°，踝關(guān)節(jié)開始主動屈伸；術(shù)后3 d開始膝、髖關(guān)節(jié)被動運動，逐漸增加角度至90°，并逐漸轉(zhuǎn)為主動鍛煉。并盡早下床活動。條件允許的患者建議使用彈力襪，以加強下肢靜脈的回流。在采取相關(guān)的彈力襪進行輔助治療時，需要特別注意彈力襪尺寸與患者足部尺寸的匹配情況，要精確的對其尺寸進行測量，這也是使用彈力襪的一個重要前提，醫(yī)用彈力襪應(yīng)該在患者早上起床時穿著，在晚間休息時將其脫下。在給患者穿彈力襪時，要將彈力襪外翻至患者腳踝處，從腳尖向腳后跟方向依次套入，進而有效保證患者腳趾一定的活動度。

3髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的診斷與治療

多數(shù)靜脈栓塞發(fā)生于術(shù)后1～24 d，術(shù)后前4 d為多見。絕大多數(shù)患者癥狀較輕，當(dāng)患者感到小腿部模糊的痛感或不適時或后期出現(xiàn)低熱時，應(yīng)懷疑DVT的發(fā)生，并進行必要的輔助檢查。

3.1靜脈血栓性疾病的診斷

3.1.1靜脈造影 對于檢測DVT有較高的敏感性和特異性，缺點為靜脈造影是有創(chuàng)性檢查，會增加患者的痛苦，并誘發(fā)一些并發(fā)證。不宜作為常規(guī)檢查。

3.1.2多普勒超聲檢查 優(yōu)點是簡便無創(chuàng)，患者耐受好，對大靜脈血栓形成有特殊意義，缺點是較靜脈造影敏感性降低。

3.1.3磁共振血管成像 利用磁共振成像的特點，對患者全身各部位的血管進行清晰成像，而且無需造影劑，無需特殊體位，但價格昂貴。

3.2靜脈血栓性疾病的治療

3.2.1一般性處理 抬高患肢略高于心臟水平，并靜養(yǎng)10 d，抬高患肢是為了增加靜脈回心血流量。減輕患肢的腫脹。急性期針對疼痛給予鎮(zhèn)痛治療。對于發(fā)生血管痙攣的患者，給予交感神經(jīng)阻滯藥，改善血運。

3.2.2抗凝治療 是治療DVT的關(guān)鍵，常用藥物為肝素和華法林。給藥方法通常為首先靜脈給予肝素100～150 U/Kg，然后維持劑量10～15 U/Kg/h。使ATPP控制在正常值的2倍左右。1 w左右檢測血栓，如果血栓不再滋長，可改用華法林口服。

3.2.3溶栓治療 常用藥為鏈激酶和尿激酶，它們共同的作用機制是激活纖維蛋白酶原活性，發(fā)揮溶栓作用。用法：尿激酶10～20 WU，2次/d給藥，15 d為1療程。

3.2.4下腔靜脈濾網(wǎng)（IVC）是一種由金屬絲制成的篩狀器械，可攔截血中較大血栓，避免繼發(fā)性肺栓塞形成，其手術(shù)指征如下：已確診的靜脈栓塞或有抗凝治療的禁忌癥；足量的抗凝藥物給予后仍出現(xiàn)肺梗死再發(fā)者；DVT或肺栓塞抗凝治療過程中出現(xiàn)出現(xiàn)并發(fā)癥需終止抗凝治療者。IVC有永久性和臨時性兩種。我們認為臨時性IVC在治療靜脈血栓性疾病的過程中是安全簡便的。

3.2.5手術(shù)治療 一般只適用于病程在48 h內(nèi)的原發(fā)性髂-股靜脈血栓。若病期超過48 h，血管內(nèi)膜會廣泛粘連，形成繼發(fā)性或混合性血栓，即使清除血栓血管內(nèi)壁發(fā)生損傷。因此對于采取手術(shù)取栓塞的患者應(yīng)該嚴格把握時間。

3.2.6發(fā)生繼發(fā)性肺栓塞的治療為急重癥，應(yīng)及時進行氣管插管或氣管切開以開放氣道。同時大劑量溶栓治療，并使用循環(huán)支持藥物。

3.2.7中醫(yī)中藥治療 以活血化瘀，痛經(jīng)活絡(luò)為原則的中藥組方，作用機制主要為促進血液循環(huán)，消炎，擴血管，增加組織對缺氧的耐受。常用藥：當(dāng)歸、丹參、雞血藤、三七、桃仁、紅花、枳殼、赤芍等。

總之，深靜脈血栓性疾病為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為40%～70%，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率為4.6%～19.7%，國內(nèi)發(fā)生率髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)病率為48.2%。其發(fā)病率高，因此圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)給予高度警惕，術(shù)后積極監(jiān)測，避免靜脈血栓的形成，在靜脈血栓發(fā)生后積極治療，提高治愈率。

參考文獻：

[1]Alejandro González Della Valle，F(xiàn)rancis Jeshira Reynoso，Judith Ben Ari，Eduardo Salvati.多重方法預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的血栓性疾病[J]. 魯寧，譯.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2011，（04）.

[2]周煜虎，杜勝利.人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓形成研究進展[J].延安大學(xué)學(xué)報，2010，（03）.編輯/張燕