護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者體溫的影響

摘要：目的 探討護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCN）患者術(shù)中體溫變化及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的影響，并提出相關(guān)護(hù)理對策。方法 將 66 例經(jīng)皮腎碎石手術(shù)患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，實驗組和對照組各33例，對照組實施常規(guī)護(hù)理，實驗組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用各種預(yù)防低體溫的護(hù)理干預(yù)措施，觀察兩組患者手術(shù)前后體溫的變化程度及低體溫、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 對照組術(shù)后體溫平均降低0.7℃，低體溫發(fā)生率為 24.2%，寒戰(zhàn)發(fā)生率為 30.3%；實驗組術(shù)后體溫平均降低0.4℃，低體溫發(fā)生率為3. 0%，寒戰(zhàn)發(fā)生率為 6.0%，實驗組效果優(yōu)于對照組（ P<0. 05）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)可有效地減輕經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后體溫的降低程度，減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；體溫；預(yù)防

室內(nèi)環(huán)境、麻醉、輸液及手術(shù)等因素容易導(dǎo)致手術(shù)患者體溫下降。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)技術(shù)在臨床外科的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為治療復(fù)雜性腎及輸尿管上段結(jié)石的熱點，因其具有創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確、碎石效力強(qiáng)及取凈率高、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，越來越被人們所接受。為保證手術(shù)過程中視野的清晰，術(shù)中需使用大量灌注液持續(xù)沖洗，過度灌注液的吸收更易出現(xiàn)體溫下降，低溫使機(jī)體寒戰(zhàn)、動脈血氧飽和度降低，從而體內(nèi)引起缺氧，給患者帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。為探討、論證適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施是否可以使經(jīng)皮腎手術(shù)患者保持正常體溫，減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，2012年4月～2013年4月筆者對引起術(shù)中患者低體溫的原因進(jìn)行分析，實施有針對性護(hù)理干預(yù)，臨床收到良好效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2012年4月～2013年4月在腰麻和連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉下行 PCN 患者 66例，入選標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)前體溫正常，尿常規(guī)正常、培養(yǎng)無菌，術(shù)中穿刺無膿腎，手術(shù)碎石時間 60～70min，心肺腎功能正常，凝血功能及甲狀腺功能正常。采用區(qū)組隨機(jī)分組法分為實驗組和對照組，實驗組 33 例（男16例，女17 例），年齡（ 43.2±11.2） 歲，體重（ 59.8 ±8.1） kg； 對照組 33例（男18例，女15 例），年齡（ 44.3±11.0） 歲，體重（ 58.6±9.4） kg，2 組患者性別、年齡、體重、手術(shù)出血量、手術(shù)時間、沖洗液量等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P>0.05） ，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)手術(shù)護(hù)理操作，常規(guī)室溫沖洗液等措施。實驗組：除按手術(shù)常規(guī)護(hù)理外，對術(shù)中引起低體溫的原因進(jìn)行分析，并實施有針對性的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2干預(yù)措施 ⑴適宜的手術(shù)室溫度： 手術(shù)室溫度最好不低于24℃，且術(shù)前60min將空調(diào)設(shè)定并保持恒定室溫；⑵使用變溫毯，在患者進(jìn)入手術(shù)間之前將變溫毯預(yù)熱至37℃，墊在床單之下，手術(shù)期間維持變溫毯溫度恒定；⑶增加保暖覆蓋物和保持覆蓋物干燥：①在不手術(shù)部位用多層保暖布巾遮蓋，下肢體位架上包裹棉墊，避免直接接觸體位架；②用隔水中單包裹靠近術(shù)野側(cè)覆蓋物邊緣避免覆蓋物被浸濕；③采用3M術(shù)粘巾覆蓋術(shù)野裸露皮膚，可減少皮膚散熱[1]；⑷使用不揮發(fā)消毒液： 用碘伏代替揮發(fā)性的消毒液⑸術(shù)中靜脈輸液及輸血加溫，將術(shù)中使用的輸液液體用恒溫箱加溫至 35℃～38℃，既可以有效減少機(jī)體熱量損失，又不會對機(jī)體產(chǎn)生不良影響[2]；⑹灌注液加溫：使用37℃（提前將生理鹽水灌注液放入設(shè)定為37℃的電子恒溫箱加熱，溫度不可過高，過高會導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張而加重出血）生理鹽水灌注液進(jìn)行灌洗⑺根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求調(diào)整灌注泵的流量（設(shè)為400～500ml/min），灌注液的流速保持術(shù)野清晰為度，使用加壓水泵時，水泵的壓力不能太高，灌注壓力維持在3～4kpa。

1.2.3 觀測指標(biāo) 于患者入室后麻醉前用監(jiān)護(hù)儀的溫度探頭經(jīng)鼻后孔測深部體溫，作為術(shù)前基礎(chǔ)體溫值，采用相同方法記錄手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后的體溫值，手術(shù)結(jié)束后如患者主訴寒冷伴有肢體顫抖者，認(rèn)定有寒戰(zhàn)反應(yīng)，記錄兩組手術(shù)前后的體溫變化，術(shù)中低體溫及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后體溫變化比較 兩組患者術(shù)前體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） ； 兩組患者 PCN術(shù)后體溫均較術(shù)前明顯降低，但實驗組體溫降低的程度明顯輕于對照組（P<0. 01） ，見表1。

2. 2 寒戰(zhàn)和低體溫等不良反應(yīng)發(fā)生率比較 實驗組低體溫、寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0. 05） ，見表 2。

3 討論

3.1 引起PCN患者體溫降低的主要原因分析 ①環(huán)境因素： 當(dāng)環(huán)境溫度與患者體溫相差過大會導(dǎo)致輻射和對流散熱顯著增加。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)手術(shù)室的溫度低于21 ℃，患者容易出現(xiàn)體溫降低。②麻醉方法： 采用腰麻和連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉后神經(jīng)阻滯區(qū)域的血管不能代償性收縮，削弱了機(jī)體對寒冷的血管收縮防御反應(yīng)，體溫向外傳導(dǎo)增加。③手術(shù)區(qū)皮膚的裸露與消毒： PCN 手術(shù)需要兩個步驟兩種體位，由于手術(shù)時間較長、體表裸露面積大、2次術(shù)野消毒，所以身體熱量丟失明顯，容易使體溫下降。如果使用揮發(fā)性消毒液，揮發(fā)時會帶走大量熱量，進(jìn)一步使體溫下降。④浸濕的手術(shù)單：PCN 過程中需大量灌注液以沖洗腎臟集合系統(tǒng)，灌注液流出時易浸濕無菌手術(shù)單及床單，使患者體溫散熱增加。⑤PCN術(shù)中需要在生理鹽水持續(xù)加壓灌注沖洗下進(jìn)行操作，通常需要大量的灌注液及較高的灌流速度以保證術(shù)野清淅。大量灌注液可被吸收入血液循環(huán)，從而引起血流動力學(xué)的改變和血容量增加，過度灌注液的吸收造成中心體溫下降。低體溫使組織器官的代謝率降低，從而對組織起保護(hù)作用； 然而另一方面，低體溫抑制了免疫功能，導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂等，對機(jī)體造成一定的危害。Mathotra等[3]研究發(fā)現(xiàn)，有 78%患者在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)過程中會發(fā)生灌注液明顯吸收，并且吸收程度與灌注液總量、手術(shù)時間及灌注液壓力密切相關(guān)，當(dāng)沖洗量>10L或手術(shù)時間超過 30min或流速>200ml/min時吸收明顯，大量室溫灌注液則起到\"冷稀釋\"的作用，引起體溫下降，引發(fā)寒戰(zhàn)，使患者舒適度降低，并加重患者心臟負(fù)荷，也是造成體溫下降的重要因素。⑥據(jù)報道成人靜脈每輸入 1 000 ml 環(huán)境溫度下液體或每輸入一個單位（200ml） 4℃血液，中心體溫會降低 0. 25℃，500ml庫存血在5～10min被輸入體內(nèi)會使體溫降低0.5℃～1℃。⑦手術(shù)時間長、創(chuàng)面大，體內(nèi)液體丟失過多。

3.2圍術(shù)期低體溫的危害 圍手術(shù)期核心體溫在36℃以下稱為低體溫，近年來，臨床工作中越來越多的關(guān)注術(shù)中低體溫對患者的危害，如低溫可使患者對手術(shù)切口感染的抵抗力減弱，可導(dǎo)致凝血功能障礙，使患者術(shù)后蘇醒延遲，削弱機(jī)體的抵抗力等。低溫對血氧飽和度的影響可能與氧利用障礙、寒顫不適等因素有關(guān)。蔣群[4]研究發(fā)現(xiàn)低體溫可減慢呼吸和心率，減少供氧量和可利用氧量，降低血氧飽和度，最終器官供氧不足。PCN患者容易出現(xiàn)低體溫，如何控制患者的體溫降低是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵[5]。

3.3 PCN術(shù)中因過度灌注液的吸收造成中心體溫下降，中心體溫下降后氧合血紅蛋白離解曲線左移，氧與血紅蛋白的親和力增高，以致血紅蛋白能提供組織利用的氧很少，而使血氧降低。低體溫時可發(fā)生寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)引起肌肉活動增加，使機(jī)體耗氧增加，血氧飽和度降低。，

綜上所述，我們針對以上原因積極采取護(hù)理措施：①術(shù)中掌握灌注液的壓力和流量；②采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧簽榛颊咛峁┻m宜室內(nèi)溫度 、增加保暖覆蓋物減少皮膚散熱、使用隔水單保持覆蓋物干燥；③灌注液加溫、輸入溫?zé)岬囊后w；④用碘伏及不揮發(fā)消毒液；⑤術(shù)中密切觀察患者的生命體征，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量。本次試驗表明，對照組的灌注液比人體體溫低，患者有寒戰(zhàn)，低體溫等不良反應(yīng)的發(fā)生。而實驗組灌注液由于和人體體溫接近，沖洗后不應(yīng)該帶走患者身體的熱量，沖洗殘余結(jié)石、碎屑、積血、膿液的過程中，體溫也不會降低，患者的生命體征無波動，不良反應(yīng)最少。通過對患者應(yīng)用不同溫度的沖洗液，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)沖洗液的最合適的溫度為 37℃，過高或過低都會給人體帶來不良反應(yīng)[6]。因此，采取積極的護(hù)理干預(yù)措施能有效的減少 PCN 患者的體溫降低和寒戰(zhàn)的發(fā)生。提高和強(qiáng)化護(hù)士對低體溫患者的保護(hù)意識，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，減少對患者的傷害，增加患者的舒適度，保障患者安全度過圍手術(shù)期，提高手術(shù)成功率，真正體現(xiàn)以\"患者為中心\"的人性化護(hù)理服務(wù)理念。

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編輯/蘇小梅