21例產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成行臨時下腔靜脈濾器置入術(shù)的護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)21例產(chǎn)后左下肢深靜脈血栓形成行臨時下腔靜脈濾器置入術(shù)的護(hù)理。方法 對21例產(chǎn)后左下肢深靜脈血栓形成的患者給予抗凝、溶栓、袪聚等治療和精心護(hù)理，同時行臨時下腔靜脈濾器置入術(shù)，防止肺栓塞的發(fā)生。結(jié)果 21例患者均未發(fā)生肺栓塞。結(jié)論 產(chǎn)后左下肢深靜脈血栓形成行臨時下腔靜脈濾器置入術(shù)，能有效的預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后；下肢深靜脈血栓；下腔靜脈濾器置入術(shù)；護(hù)理

21 Cases of Postpartum Deep Venous Thrombosis for Temporary Inferior Vena Cava Filter Placement in Nursing

FENG Chun-ai，YANG Yu-hong

（Department of Emergency，Affiliated Hospital，Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective Summary of 21 cases of postpartumlower lower extremity deep vein thrombosis temporary inferior vena cava filter surgery nursing. Methods 21 cases of postpartum lower extremity deep vein thrombosis patients give anticoagulation， thrombolysis ，remove such treatment and careful nursing ， limited line of inferior vena cava filters at the same time， prevent the occurrence of pulmonary embolism .Results 21cases of patients with pulmonary embolism were not happened.Conclusion Postpartum lower extremity deep vein cava thrombosis line temporary inferior vena cava filter surger， can effectively prevent the occurrence of pulmonary embolism .

Key words：Postpartum；Deep vein thrombosis of lower limbs；Inferior vena cava filter surgery；Nursing

產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）的發(fā)生率呈日益增長的趨勢，特別是并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism， PE），直接影響產(chǎn)婦的生命安全[1]。而下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter， IVCF）是預(yù)防致死性PE的有效措施，其臨床應(yīng)用越來越廣泛[2]。有資料統(tǒng)計美國每年置入濾器超過50000[3-4]。我科從2012年3月～2013年10月對21例產(chǎn)后左下肢DVT患者在給予抗凝、溶栓、袪聚等治療和精心護(hù)理后，同時行下腔靜脈濾器置入術(shù)，有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者21例，年齡22～35歲，均為剖宮產(chǎn)術(shù)后，發(fā)病時間為產(chǎn)后7～24d。21例患者均表現(xiàn)為產(chǎn)后無明顯誘因出現(xiàn)左小腿腫脹、疼痛、活動時加重，平臥時減輕而未引起重視。3～5d加重到整個左下肢的腫脹、疼痛明顯，皮膚張力較高，活動受限而來我科就診。經(jīng)檢查提示：左下肢DVT，收入我科進(jìn)行治療。21例患者入院時均表現(xiàn)為神清，體溫、脈搏、呼吸、血壓正常。左下肢腫脹、疼痛明顯，皮膚張力較高，活動受限，患肢皮溫不高，Homans征（+），腹股溝試驗（+），足背動脈搏動可捫及，左下肢周徑較右下肢同部位周徑增粗3～7cm，入院時D-二聚體檢查最低值>1.321μg/ml（正常值：0.064～0.243μg/ml），21例患者均有產(chǎn)后惡露，未入院前在行母乳喂養(yǎng)。

1.2方法 患者入院后給予抗凝、溶栓、袪聚等治療和術(shù)前檢查，術(shù)前護(hù)理，停止母乳喂養(yǎng)。入院2～3d后在DSA下從右側(cè)腹股溝處穿刺行下腔靜脈濾器置入術(shù)。術(shù)后給予嚴(yán)密觀察，患者左下肢腫脹明顯減輕，左下肢周徑較右下肢同部位周徑增粗減少至1～2cm，皮膚張力下降，疼痛消失。未出現(xiàn)穿刺部位血腫，血栓形成等并發(fā)癥，有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。住院時間12d～19d，平均住院天數(shù)15d。

1.2.1 心理護(hù)理 本組病例均為產(chǎn)后突發(fā)左下肢DVT，起病急，癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者的生活和對嬰兒的照顧。加之因使用抗凝、溶栓、袪聚等藥物治療，停止母乳喂養(yǎng)和患者住院期間造成母嬰分離，使患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等心理。針對不同患者的心理需求，積極做好引導(dǎo)工作。如責(zé)任護(hù)士針對患者的病情，用簡單易懂的方法給患者講解治療的大概過程、方法、時間，使患者心理上有所準(zhǔn)備，消除恐懼心理[5]。

1.2.2一般護(hù)理 術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑完成各項檢查和治療，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。加強(qiáng)口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。飲食上給予高蛋白、高維生素、低脂肪、粗纖維的飲食，忌辛甘肥厚食品，以免增加血液粘稠度，加重病情。保持皮膚的清潔、干燥。保持大便通暢，避免用力大便造成腹壓突然增高致血栓脫落[6]。

1.2.3 術(shù)前患肢護(hù)理 ①囑患者臥床休息，抬高左下肢20～30°，有利于靜脈血的回流，減輕腫脹，減輕疼痛。②切忌按摩患肢，禁止頻繁翻身和深呼吸、咳嗽，以防血栓脫落引起PE[7]。③冬季注意患肢保暖，嚴(yán)禁用熱水袋敷患處。④每班測量雙下肢同部位周徑進(jìn)行比較，測量部位為髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm，以及踝上5cm，注意觀察患肢皮膚的溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，并做好記錄。

1.2.4 抗凝護(hù)理 遵醫(yī)囑給予0.9%N.S50ml+肝素鈉25000U使用微量泵持續(xù)靜脈泵入2ml/h，華法林2.5mg/d 晨服1次，根據(jù)凝血檢查結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。使用期間，注意觀察患者是否有自發(fā)性出血傾向，如觀察患者是否有牙齦出血、鼻出血、皮膚散在出血點、陰道出血，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血的跡象。本組患者中有1例因使用肝素鈉抗凝后出現(xiàn)陰道惡露增多，顏色變紅，及時報告醫(yī)生，給予停止使用肝素鈉靜脈泵入，改用阿加曲班10mg加入0.9%N.S250ml 中靜脈緩滴，2次/d，患者陰道惡露又恢復(fù)正常。為防止牙齦出血，告知患者刷牙時要使用軟牙刷， 避免損傷牙齦，活動時避免碰撞。

1、2、5、 溶栓的護(hù)理 遵醫(yī)囑使用纖溶酶200U加入0.9%N.S250ml中靜脈滴入1次/d，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，使血栓中的纖維蛋白裂解，達(dá)到溶解血栓的治療目的[8]。在使用纖溶酶前應(yīng)詢問患者是否有過敏史，經(jīng)皮試陰性后方可使用。溶栓過程中注意觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息、咳嗽、咯血等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生。

1.2.6下腔靜脈濾器置入術(shù)的常見并發(fā)癥及護(hù)理 常見并發(fā)癥：①穿刺部位血腫；②穿刺靜脈血栓形成；③腔靜脈血栓形成；④腔靜脈壁穿通或腔靜脈穿孔等[9]。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)12h，密切觀察生命體征和切口敷料滲血、滲液情況，觀察雙下肢感覺、活動、皮溫、腫脹情況，及時記錄。盡量避免患肢輸液和靜脈使用對血管有刺激性的藥物，推廣使用留置針靜脈輸液，以減少扎止血帶的時間。輸液穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道，以防靜脈血栓的形成。

1.2.7術(shù)后雙下肢護(hù)理 臨時IVCF置入術(shù)后，雙下肢制動12h（因切口選擇右側(cè)肢體），左下肢抬高20～30°，避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈血的回流，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，使髂靜脈呈松弛狀態(tài)，并可緩解靜脈牽拉[10]。右下肢腹股溝處切口使用彈力繃帶包扎，觀察切口敷料滲血、滲液情況。如有明顯滲血，應(yīng)及時報告醫(yī)生并給以沙袋加壓止血。如切口無滲血、滲液，術(shù)后第1d切口換藥改為常規(guī)紗布敷料即可。術(shù)后第2d患者自覺左下肢疼痛消失，皮膚張力下降，腫脹明顯減輕但在下床活動后加重。指導(dǎo)患者下床活動應(yīng)適度，不能太急，避免久坐和久站，平臥時抬高左下肢，有利于靜脈血的回流，減輕腫脹。

1.2.8恢復(fù)期患肢功能鍛煉 患者取平臥位，抬高患肢約45°，保持2～3min，然后將患肢沿床邊下垂3～5 min，再放平患肢2～3 min，同時進(jìn)行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數(shù)次，5～6回/次，以便更好的恢復(fù)患肢肌能。

1.3出院指導(dǎo) 當(dāng)患者左下肢癥狀明顯減輕，凝血檢查和D-二聚體檢查恢復(fù)正常，即可辦理出院手續(xù)。一般住院時間為2w左右。出院時給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。

1.3.1 臨時IVCF根據(jù)廠家說明不同放置時間不同[11]。本組患者中有12例放置為2w時間，出院前已將濾器取出。有9例放置為4～6w時間，到時再回院取出濾器。

1.3.2 告知患者出院后仍需按時口服抗凝藥物3～6個月，在服藥期間，需密切注意血小板的變化，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查凝血功能，了解服藥的效果[12]。檢查凝血功能的時間為第1個月需查1次/w，第2個月查1次/2w，第3個月后查1次/月， 6個月停藥。第1、3、6個月回院復(fù)查1次。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況制定一張服藥時間、檢查、復(fù)查時間表交給患者，表上寫明科室聯(lián)系電話?；颊呋卦簭?fù)查時將時間表和檢查結(jié)果一起帶回醫(yī)院。時間表的制定即可方便患者遵醫(yī)囑執(zhí)行，同時也方便醫(yī)生了解患者出院后的服藥、檢查情況。期間如出現(xiàn)特殊情況，可電話咨詢或回院檢查。

1.3.3 注意保護(hù)患肢，避免寒冷、潮濕、外傷等刺激[13]。活動時使用醫(yī)用彈力襪，來增加血液流速和促進(jìn)血液回流。休息時抬高患肢有利于靜脈血回流。如左下肢再次出現(xiàn)腫脹、疼痛等不適，立即回院就診。

1.3.4 每日堅持患肢功能鍛煉，避免再次發(fā)生左下肢深靜脈栓塞。

2 結(jié)果

21例患者均未發(fā)生肺栓塞。同時左下肢腫脹明顯減輕，左下肢周徑較右下肢同部位周徑增粗減少至1～2cm，皮膚張力下降，疼痛消失。右下肢未發(fā)生穿刺部位血腫、血栓形成等并發(fā)癥。出院后隨訪1～6個月，患者恢復(fù)正常生活和工作，獲得較滿意效果。

3 討論

產(chǎn)后DVT的發(fā)生與血液的高凝狀態(tài)密切相關(guān)。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離，能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮以外，與血液高凝狀態(tài)直接相關(guān)。妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時達(dá)高峰，體內(nèi)雌三醇的量可增高到非孕時的1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子[14]。同時剖宮產(chǎn)時易使血管內(nèi)膜受損，激活血中的XII因子，啟動內(nèi)原性凝血系統(tǒng)。加之產(chǎn)后臥床休息，活動減少，靜脈血流緩慢，在瓣膜內(nèi)形成渦流，促成血栓的形成，左下肢血栓形成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右下肢[8]。左下肢深靜脈血栓形成是產(chǎn)后主要的并發(fā)癥之一，特別是肺栓塞，直接影響產(chǎn)婦的生命安全。下腔靜脈濾器置入后可使下肢深靜脈栓塞的患者肺栓塞的發(fā)生率由60%～70%下降到0.9%～5%，極大地降低了PE發(fā)生的風(fēng)險。本組患者從取出的濾器中可觀察到有暗紅色條索狀血栓附著在濾器上，大小不一，從而也證明下腔靜脈濾器能有效的預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。術(shù)前、術(shù)后給予認(rèn)真觀察和精心護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理，提高治療效果和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。出院時認(rèn)真給予出院指導(dǎo)，使患者出院后仍能遵醫(yī)囑執(zhí)行治療，避免下肢深靜脈血栓的再次發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]辛紹偉，齊加欣.產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（4）：288-289.

[2]董國祥.腔靜脈濾器的相關(guān)問題[J].中國血管外科雜志（電子版）2009，1（2）：81-83.

[3] Yan BP， Kiernan TJ，Gupt V， et al. Combined pharmacomechanical thrombectomy for acute inferior vena cava filter thrombosis [J]， Cardiovasc Revasc Med，2008，9：36-40.

[4]Tahir EY，Nabil T， Rose EC，et al. Changes in inferior vena cava filter placement over the past decade at a large ommunity-based academic health center[J]， J Vasc surg ，2008，47：157-165

[5]譚玉婷.下腔靜脈濾器置入術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，4（12）：97

[6]王春玲.下腔靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺動脈栓塞的護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（15）：3224.

[7]王紅，王穎.下肢深靜脈血栓形成行下腔靜脈濾器置入術(shù)3例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（4）：117.

[8]吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：619.

[9]李可，陳健.下腔靜脈濾器置入術(shù)67例臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（4）：270-271.

[10]臺文霞.15例股青腫的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，1998，33（4）：211.

[11]劉昌偉，倪冷.臨時性與永久性腔靜脈濾器的合理選用與評價[J].中國實用外科雜志，2010，30（12）：1025-1026.

[12]金杰，丁文彬.下腔靜脈濾器置入術(shù)后并發(fā)血栓形成的診斷和治療[J].臨床急診雜志，2011，12（5）：336-337.

[13]王利群.下腔靜脈濾器置入術(shù)后患者的觀察與護(hù)理[J].實用醫(yī)技雜志，2011，18（7）：779-780.

[14]王玉琦，葉建榮.血管外科治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：218.

編輯/蘇小梅