重癥肺心病患者的護(hù)理體會(huì)

肺心病患者此病多為老年患者，病程長，合并癥多，緊急多變，臨床病死率高，病情變化迅速，臨床護(hù)理困難，預(yù)后差。臨床上需進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察與護(hù)理，為了提高療效，探討合理的護(hù)理方法，臨床治療中值得研究。現(xiàn)就67例重癥肺心病患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2011年12月～2013年12月，本科共收治肺心病患者67例（男39例，女28例），年齡48～92歲，平均67歲。并發(fā)呼吸衰竭21例（占31%），并發(fā)肺性腦病12例（占18%），并發(fā)上消化道出血者4例（占6%）。

2 護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理 重癥肺心病患者都有較長的病史，病情反復(fù) ，活動(dòng)受限，出現(xiàn)呼吸窘迫，乏力、心悸、咳嗽等，嚴(yán)重影響到患者睡眠質(zhì)量，進(jìn)而降低生活質(zhì)量，造成嚴(yán)重肺心病患者存在諸多負(fù)面情緒，故患者常常對治療缺乏信心，因此，護(hù)理人員經(jīng)常到病房主動(dòng)與患者交談，做好患者的心理護(hù)理，耐心疏導(dǎo)，宣傳健康知識(shí)，打消心理疑慮。并向患者介紹本院治療效果，以增強(qiáng)患者信心，同時(shí)要了解患者的生活習(xí)慣，消除患者心理障礙以取得患者合作。

2.2呼吸道管理 及時(shí)遵醫(yī)囑留取患者的痰液，盡早做痰培養(yǎng)，指導(dǎo)醫(yī)生合理用患者較為敏感的藥。其次鼓勵(lì)患者定時(shí)咳嗽排痰，并協(xié)助翻身拍擊震蕩背部和體位引流，以促進(jìn)患者排痰，或?qū)颊哌M(jìn)行超聲霧化吸入，2～3次/d，使其痰液稀釋易咳出，必要時(shí)給予吸痰；[1]重癥肺心病的患者易出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留，食欲不振、腹脹、惡心等，當(dāng)用鼻氧管及面罩吸氧效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。應(yīng)用呼吸機(jī)可以減少呼吸功消耗，改善呼吸機(jī)疲勞，同時(shí)還可以減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心肌氧供，減慢心率，從而改善心功能。重癥肺心病患者盡早使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)應(yīng)避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥，可減少誤吸的發(fā)生。

2.3維持營養(yǎng)平衡及經(jīng)外周輸營養(yǎng)液注意事項(xiàng) ①在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，重癥肺心病患者由于不能主動(dòng)進(jìn)食，胃腸道缺乏食物的有效刺激，腸道黏膜廢用性萎縮，以致細(xì)菌內(nèi)毒素移位，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腸源性感染，肺心病患者的營養(yǎng)支持直接影響著患者的預(yù)后，因此營養(yǎng)支持對患者的治療關(guān)鍵，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化的高蛋白營養(yǎng)飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)液或靜脈營養(yǎng)液輸注，但輸靜脈營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的穿刺部位，防止出現(xiàn)靜脈炎。②因患者心肺功能不全，故補(bǔ)液過多或過快都可加重心臟負(fù)擔(dān)，會(huì)使呼吸困難加重，甚至急性肺水腫；相反補(bǔ)液過少或過慢則達(dá)不到補(bǔ)液的目的。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格記錄24h出入量，并嚴(yán)格控制液體的滴速20～40滴/min。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者變換體位對滴速有影響，我科曾發(fā)生兩例因患者變換體位，使調(diào)好的滴速過快，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫，因此，在協(xié)助患者翻身后，應(yīng)再次調(diào)整輸液速度，防止液體滴入過快或過慢，加重患者病情。③我科患者輸注營養(yǎng)液時(shí)，對患者的血糖影響較大，因此，在輸注營養(yǎng)液時(shí)，尤其在輸注的前3d，定時(shí)監(jiān)測血糖的變化，并及時(shí)通知營養(yǎng)師調(diào)整營養(yǎng)液中胰島素的用量，其次在輸注時(shí)護(hù)士須定時(shí)擠壓營養(yǎng)袋，防止胰島素黏附在營養(yǎng)袋上，導(dǎo)致患者血糖忽高忽低現(xiàn)象。

2.4重癥肺心病可導(dǎo)致各臟器的衰竭，須嚴(yán)密觀察病情 神志改變患者常處于缺氧狀態(tài)，往往反應(yīng)遲鈍，如果出現(xiàn)明顯的頭痛、嗜睡、躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊甚至昏迷，提示肺性腦病。在巡視病房中，要注意觀察和詢問病情變化，特別在夜間，如有患者出現(xiàn)抓空，不眠，神志精神變化者，或劇烈頭痛，表情淡漠，或有澹語，恍惚，性格異常等癥狀時(shí)，就應(yīng)考慮有早期肺腦的可能，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商作恰當(dāng)處理。首先脫水劑的應(yīng)用。我們對有肺腦先兆癥狀時(shí)，一般采用小量脫水劑如甘露醇或山梨醇50～100ml靜注，常能改善肺腦的癥狀，并控制病情的發(fā)展，如表現(xiàn)腦水腫癥狀或腦疲綜合癥時(shí)，可用甘露醇或山梨醇125～250ml靜注，2～4次/d，如遇嚴(yán)重患者，肺水腫、腦水腫、心衰同時(shí)存在時(shí)，可采取靜脈脈推注甘露醇，以達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫的作用，其次遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，在治療過程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和重癥護(hù)理，密切觀察患者的意識(shí)、生命體征、呼吸系統(tǒng)癥狀和體征。

2.5重癥肺心病的患者易心率失常，原因包括：首先Pa02<8.0KPa時(shí)，機(jī)體低氧，刺激心臟，使心率及心搏量增加，同時(shí)嚴(yán)重的低氧致血壓、心率、心搏出量降低而發(fā)生心肌低氧，由于心肌低氧導(dǎo)致不同程度的心率失常。其次電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡也可導(dǎo)致心率失常。護(hù)理上應(yīng)遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血氧飽和度及心電圖變化，對于出現(xiàn)心率失常者，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多患者夜間睡眠差，應(yīng)遵醫(yī)囑相應(yīng)的給予鎮(zhèn)靜劑，小劑量的β受體阻滯劑，強(qiáng)心劑及利尿劑，同時(shí)控制輸液量及速度，減少心臟的應(yīng)激反應(yīng)。其次及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)健康宣教，保持大便通暢，進(jìn)易消化的飲食，防止便秘導(dǎo)致患者猝死。

2.6肺心病患者因右心衰竭及營養(yǎng)不良，患者多采取強(qiáng)迫的半臥位，易出現(xiàn)壓瘡，因此護(hù)理措施應(yīng)注意：①在病情許可的情況下，盡量減少半臥位的角度，以減少身體的重力對骶骨及坐骨結(jié)節(jié)的壓迫，取半臥位時(shí)，床尾可適當(dāng)搖高或墊軟墊，防止患者身體下滑，減少磨擦；②肺心病患者出汗較多，應(yīng)溫水擦浴2次/d，協(xié)助翻身1次/2h，給予鋪氣墊床，便后應(yīng)注意清洗會(huì)陰，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣服，防止皮膚感染以及壓瘡的發(fā)生。

2.7肺心病患者，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。原因包括①易出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機(jī)體發(fā)揮最大的代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時(shí)，可發(fā)生不同的酸堿失衡及電極質(zhì)紊亂；②醫(yī)源性因素，長期使用利尿劑，脫水劑，糖皮質(zhì)激素等；③大量的出汗，嘔吐，鉀鈉丟失過多。防治措施：①老年人臟器和組織呈萎縮狀態(tài)，維持水鈉平衡能力較差，如果肺心病患者有使用利尿劑，脫水劑，皮質(zhì)激素的情況，患者的呼衰、心衰不易糾正，應(yīng)及時(shí)查血電解質(zhì)；②重癥肺心病患者電解質(zhì)紊亂要特別注意與肺心腦病的鑒別，例如：重癥的低鈉血癥患者表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷，稱為低滲性腦病。肺性腦病多發(fā)生在肺部感染的嚴(yán)重階段，有明顯的呼吸困難、發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、患者嗜睡不能被喚醒，有明顯的二氧化碳潴留。電解質(zhì)紊亂的患者、在糾正電解質(zhì)紊亂后、癥狀會(huì)迅速好轉(zhuǎn)。

2.7重癥肺心病的患者易出現(xiàn)口腔感染。原因分析：①大量的使用抗菌素及糖皮質(zhì)激素易出現(xiàn)霉菌性口腔感染；②許多患者長期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，因氧氣是干燥氣體，致使口腔及鼻腔黏膜干燥，容易使口腔黏膜潰爛；③尤其是下胃管的患者，因置胃管等而影響排痰，口腔內(nèi)容易積聚有較多粘痰，口腔的自潔功能減低，細(xì)菌大量滋生，容易在舌面形成痰痂，舌苔干厚，致使患者口臭，口腔感染。護(hù)理措施：①對霉菌性口腔炎我們可使用氟康唑注射液2次/d口腔護(hù)理；②針對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及置胃管的患者，常規(guī)給予0.9%生理鹽水口護(hù)，2次/d，保持口腔清潔濕潤。

3 結(jié)果

經(jīng)治療59例痊愈，死亡8例，病死率為12%。

4 護(hù)理體會(huì)

制定縝密的護(hù)理計(jì)劃 應(yīng)用護(hù)理程序及時(shí)評(píng)估患者，對潛在的并發(fā)癥做到預(yù)見性的護(hù)理。嚴(yán)密觀察患的生命體征，加強(qiáng)重要器官的護(hù)理及觀察用藥后的不良反應(yīng)，做好健康宣教，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，增強(qiáng)患者在住院間治療的積極性和生活自信心，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]張海艷，無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰的護(hù)理[J].臨床肺科雜志，2010，15（9）：1360.

編輯/蘇小梅