肝癌射頻消融術(shù)的護(hù)理體會(huì)

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，死亡率在第二惡性腫瘤[1]，目前肝癌手術(shù)切除治療是主要方法。但大多數(shù)肝癌患者，診斷時(shí)，局限于腫瘤的大小和位置，多發(fā)病灶和肝功能儲(chǔ)備，全身情況不能耐受手術(shù)和其他原因，根治性切除是不可能的，射頻熱凝術(shù)是目前被認(rèn)為是治療不能手術(shù)切除的肝癌的手術(shù)方法。2010年1月～2014年1月，我們把射頻集束電極凝固治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌128例，以下是治療與護(hù)理總結(jié)

1資料與方法

1.1 一般資料 128例，男100例，女28例，年齡24 ～ 76歲。原發(fā)性肝癌96例，轉(zhuǎn)移性癌32例。肝功能Child分級(jí)為78例A 級(jí)，42例B級(jí)，8例C級(jí)。1.5 ～9.5cm腫瘤直徑，平均5.6cm，直徑5cm≤腫塊55例，>5cm 73例。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻（PRFA）97例；剖腹術(shù)中射頻治療31例，包括在1葉的肝臟腫瘤切除術(shù)16例，腫瘤的射頻消融的平均直徑為3.5cm，7.2cm的腫瘤平均直徑3。102例單頻，8例2次，3次18例，所有病例均經(jīng)病理確診。

1.2 方法 射頻2000tm射頻治療系統(tǒng)的使用（美國(guó)放射治療公司），3.5cm/15G的10向LeVeen電極針。其工作原理是高頻交流電流產(chǎn)生高溫90 ～ 100℃，使腫瘤組織凝固性壞死?？煞譃?種方法：①射頻消融。治療只需要局部麻醉，病房的特殊\"射頻治療室\"。②IRFA。在全身麻醉下進(jìn)行治療，適用于開放手術(shù)的患者。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括。歷史的詳細(xì)的了解，提高術(shù)前常規(guī)檢查，肝臟B超和CT復(fù)查，以確定腫瘤的部位和大小，是否有多個(gè)病變。肝功能Child分級(jí)評(píng)價(jià)，低蛋白血癥，糾正凝血功能障礙。

2.1.2心理護(hù)理 具有良好的心理狀態(tài)的患者是手術(shù)成功的重要前提。在本組患者中，都存在著緊張，焦慮，恐懼程度不同，擔(dān)心術(shù)后復(fù)雜的心理效果，針對(duì)上述情況健康教育，對(duì)患者及家屬介紹治療的步驟，基本方法，安全性和必要性，術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，并通過(guò)引入成功例增加患者的信任，在這組患者均在良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療

2.1.3皮膚和胃腸道準(zhǔn)備 按常規(guī)手術(shù)皮膚的制備。射頻消融治療前6 h禁食；IRFA治療前空腹12 h，手術(shù)前晚清潔灌腸后，清除糞便，以促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，它也發(fā)生于術(shù)后肝昏迷的預(yù)防。

2.1.4術(shù)前用藥 為了防止出現(xiàn)在副交感神經(jīng)的過(guò)度治療，如心悸，胸悶，心率< 60次/min，血壓下降（<90/60mmHg），術(shù)前15 min～0.5mg阿托品肌注；治療前10min 50 ～ 100mg肌注度冷丁治療，可減輕術(shù)中疼痛。IRFA治療前，30min，0.5mg阿托品，0.1g苯巴比妥肌注。

2.2 PRFA 的術(shù)中護(hù)理

2.2.1監(jiān)測(cè)生命體征?；颊呶?，心電監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，呼吸，脈搏，心率，血氧飽和度。如心率<60次/ min靜脈注射阿托品（0.25 ～ 0.50mg可重復(fù)用藥）。55例有心率35 ～ 50 次/min，這組在射頻消融治療過(guò)程中患者，靜脈注射阿托品能及時(shí)救濟(jì)。在治療期間，患者經(jīng)常出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗水，頭部冰敷，可以減少頭部的灼熱感的操作引起的肝區(qū)。如血壓超過(guò)140/90mmHg，尼群地平10mg舌下含服治療，血壓<90/60mmHg，可以加快輸液速度，一般不主張升壓藥物的使用，以防止穿刺點(diǎn)出血。

2.2.2確保合理的術(shù)中體位療法。射頻消融治療在局部麻醉下進(jìn)行。通常，左側(cè)臥位或仰臥位，不應(yīng)該在患者改變位置和擺動(dòng)，呼吸幅度不要太深，太快。在左上肢或下肢靜脈通道的建立一般；B超醫(yī)生在患者權(quán)利，醫(yī)生患者的手術(shù)是在左邊。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 術(shù)后處理，用長(zhǎng)布覆蓋穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)加壓包扎24h，可以防止在穿刺部位出血；絕對(duì)臥床休息（仰臥位或半臥位）12h；術(shù)后禁食6 h，6 h后如無(wú)明顯腹痛、嘔吐者，可予半流飲食；常規(guī)吸氧24～48 h，12 h 術(shù)后按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后后即可下床活動(dòng)。

12h后；禁食6h，6h后如無(wú)明顯疼痛，嘔吐，可以半流質(zhì)飲食；24 ～ 48h常規(guī)吸氧，術(shù)后12h后可下床活動(dòng)。

2.3.2生命體征的監(jiān)測(cè)。射頻消融治療術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、脈搏、血壓的變化，無(wú)異常情況可停止監(jiān)測(cè)，術(shù)后按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.3.3的并發(fā)癥的觀察及處理。①出血。術(shù)前凝血障礙不正確或肝功能障礙，局部出血穿刺可自限性膜腔，出血傾向，手術(shù)可立止血針肌肉注射或靜脈注射，其次是維生素K1 40mg靜脈滴注，1次/d，2～3 d嚴(yán)格臥床休息，包扎穿刺點(diǎn)12 ～ 24h，密切觀察生命體征，及時(shí)處理異常。預(yù)防用藥的患者沒(méi)有出現(xiàn)明顯的出血傾向。②加熱。84例術(shù)后體溫升高（65.6%），治療后的第2d以上，一般37.3 ～ 38.5℃，高達(dá)39.5℃，1 ～ 9 d，平均4.84 d為腫瘤壞死吸收熱量后。冰，水浴或藥物降溫處理，一般在3 ～ 5 d恢復(fù)正常。肝癌患者的高燒不退，不要酒精擦浴[2]，3 ～ 7 d。術(shù)后常規(guī)使用抗生素。③肝功能異常。術(shù)后63例轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素，后逐漸緩解護(hù)肝治療。手術(shù)后，尤其是IRFA治療應(yīng)注意觀察肝昏迷前兆，本組有6例出現(xiàn)血氨濃度顯著提高，患者是多語(yǔ)種的，煩躁不安，煩躁不安等意識(shí)的變化，及時(shí)治療治愈。腸穿孔。④膽漏?？拷改c，結(jié)腸腫瘤，有可能在腸腸穿孔的射頻治療過(guò)程中損壞，如射頻術(shù)后，尤其是術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)警惕出現(xiàn)腹痛，腹脹，壓痛，反跳痛，肌肉緊張等癥狀。有沒(méi)有并發(fā)癥。⑤與阻塞性黃疸。腫瘤治療肝門區(qū)應(yīng)避免傷害由于更大的膽管膽汁流動(dòng)緩慢，不能迅速將熱量帶走，射頻熱療可導(dǎo)致膽管損傷，狹窄和梗阻性黃疸。本組1例，因?yàn)猷徑谝桓伍T腫瘤射頻消融后，逐步加深的黃疸，經(jīng)剖腹探查顯示肝門部膽管狹窄，T管引流，15 d后治愈，還活著。⑥結(jié)腸漏。在結(jié)腸旁腫塊消融出現(xiàn)泄漏的，腹膜炎嚴(yán)重的并發(fā)癥，分析其原因：肝內(nèi)腫瘤位于肝右葉及結(jié)腸肝曲粘連的下邊緣，針在刺腸的方向，雖然沒(méi)有穿刺在腸壁上的圖像，但在患者呼吸狀況，尤其是疼痛，換了一個(gè)位置，微波針灸造成的熱損傷腸壁。遇到這樣的情況應(yīng)該是針?lè)较蚱叫泻托∧c，小功率射頻消融治療，其他6例結(jié)腸的腸外瘺的質(zhì)量。在消融過(guò)程中，提示應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)質(zhì)量的顏色變化和有無(wú)受累臟器周圍。每一次針必須遵守以確保沒(méi)有了遠(yuǎn)端，肝表面磨損或鄰近器官。觀察患者的運(yùn)動(dòng)，如果患者有過(guò)敏，臺(tái)灣護(hù)士應(yīng)密切與患者保持微波針深度原位不變的合作，而其他麻醉，麻醉維持穩(wěn)定。在老年患者的情況，采用微波治療全身麻醉具有一定的優(yōu)勢(shì)?？煽康穆樽硇Ч?，可控性好，特別是在老年患者B超定位，穿刺可暫停呼吸，使穿刺的準(zhǔn)確性和有效避免重要器官如肺成為可能結(jié)腸漏近結(jié)腸旁腫塊消融后出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥.

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者定期復(fù)查，1次/月做彩色B超和審查的血清腫瘤標(biāo)記物；3 ～ 6個(gè)月CT檢查；定期到醫(yī)院化療；口服肝復(fù)樂(lè)和保肝藥；多吃高蛋白，高維生素，低脂肪，高碳水化合物食品；注意休息，情緒穩(wěn)定。

3 討論

射頻是一種近年來(lái)新的國(guó)際發(fā)展高科技的治療方法，屬于高溫，被認(rèn)為是治療的最先進(jìn)的間質(zhì)性方法，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全，近期療效等。對(duì)于直徑小于3cm的小肝癌不開腹手術(shù)，可以達(dá)到根治的目的[3]。肝癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移性肝癌；射頻消融，如經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）患者可行，應(yīng)該介入，因?yàn)樗茏钄嗄[瘤的血液供應(yīng)，減少熱損失，射頻消融范圍的擴(kuò)大，提高治療效果。密切監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)在手術(shù)，術(shù)后，特別是在射頻消融治療過(guò)程中，應(yīng)密切注意心率的波動(dòng)，阿托品和其他應(yīng)急醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備。射頻消融治療，患者出汗多，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，注意更換負(fù)極板粘貼的部分，以防燙傷；注意輸液速度的合理調(diào)整，防止坍塌。腫瘤射頻消融治療肝膠囊，接收經(jīng)常疼痛較劇烈后，應(yīng)及時(shí)使用鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜藥物，根據(jù)情況，在一個(gè)安靜的狀態(tài)，使患者接受治療，以免引起其他器官損傷。出血點(diǎn)后密切觀察，程度和穿刺腹部疼痛，及時(shí)判斷有無(wú)損傷、腹腔膽，小腸出血。經(jīng)過(guò)3d 6h4 ～測(cè)量溫度的1倍以內(nèi)，高熱應(yīng)及時(shí)冷卻處理，患者不應(yīng)當(dāng)酒精擦浴，以避免酒精是通過(guò)皮膚吸收，加重肝損傷。射頻消融不需要手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者痛苦輕，成本低，易于接受；特別注意光環(huán)無(wú)肝功能衰竭，肝昏迷應(yīng)在3。術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中熟練的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)接近完美，術(shù)后早期并發(fā)癥，及時(shí)治療是射頻消融治療成功的保證。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳在德. 外科學(xué)[M]. 第5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.590.

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[3] 周樂(lè)杜，王志明. 集束電極射頻熱凝治療肝癌[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2000，9（11）：521.

編輯/王海靜