干預(yù)性護(hù)理在大面積燒傷合并糖尿病患者中的治療效果

摘要：目的 總結(jié)探討干預(yù)性護(hù)理在大面積燒傷合并糖尿病患者中的作用。一般臨床資料：本院2012年7月-2013年7月收治的大面積燒傷（燒傷面積>50%）合并糖尿病3例，均為熱力燒傷，糖尿病史均有3年以上，男性2例，女性1例，伴有并發(fā)癥。方法 利用干預(yù)性護(hù)理方法在其入院后24h進(jìn)行常規(guī)燒傷護(hù)理并控制血糖和并發(fā)癥，第2、3d以燒傷護(hù)理為主，第4、5d以控制血糖及其并發(fā)癥為主。結(jié)果 3例患者均平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期（入院后5d），無繼發(fā)性并發(fā)癥和感染，入院后24h內(nèi)工作量最大，其后隨入院天數(shù)的增加而逐日遞減。結(jié)論 干預(yù)性護(hù)理能使大面積燒傷合并糖尿病患者順利度過危險(xiǎn)期并控制其并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：大面積燒傷；干預(yù)護(hù)理；糖尿??；并發(fā)癥

燒傷是一種綜合性的損傷，除了表皮、淺筋膜等淺表組織損傷外，還會(huì)引起周身性代謝反應(yīng)[1]。若大面積燒傷伴有糖尿病，患者的創(chuàng)面感染危險(xiǎn)高，愈合差且時(shí)間長(zhǎng)，取皮困難，術(shù)后皮瓣難以成活，燒傷組織大量釋放的鉀離子不能被及時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致心臟驟停。燒傷時(shí)程拉長(zhǎng)后還會(huì)造成原有并發(fā)癥如糖尿病腎病、心血管病的加重[2]并加重病患的心理負(fù)擔(dān)。

1資料與方法

1.1 一般資料 3例燒傷患者燒傷面積分別為51%、66%和74%，男性2例，女性1例，年齡分別為57、62和78周歲。糖尿病分別為3年、5年和6年。3例糖尿病并發(fā)癥分別為：視網(wǎng)膜病變2級(jí)、高血壓（160/100mmHg）；視網(wǎng)膜病變3級(jí)、高血壓（165/100mmHg）、糖尿病腎病（尿蛋白++）；尿路感染（尿白細(xì)胞++）、高血壓（155/95mmHg）、糖尿病足。燒傷度第1例深I(lǐng)I度32%、III度19%；第2例深I(lǐng)I度46%、III度20%；第3例深I(lǐng)I度40%，III度34%。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 用1：1000新潔爾滅沖洗、消毒創(chuàng)面。對(duì)于深I(lǐng)I度燒傷者暫不清除壞死表皮，因其可以保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛[3]。若表皮污染嚴(yán)重，且發(fā)生積膿則應(yīng)去除死皮，徹底消毒。更換床單及敷料1次/d，觀察創(chuàng)面顏色，注意創(chuàng)面氣味，若異位較重則應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面。48h后間隔12h換藥1次。

1.2.2 體液護(hù)理 72h內(nèi)主要有大量血漿樣液體滲出，易造成低血容休克。補(bǔ)液是防止休克的主要措施，按醫(yī)囑做好補(bǔ)液計(jì)劃，補(bǔ)液量根據(jù)尿量一般不少于2500ml，遵循先晶后膠的原則。

1.2.3 護(hù)理干預(yù) ①建立兩條靜脈通道，放置留置針，必要時(shí)實(shí)施大隱靜脈切開。②根據(jù)患者血糖水平及代謝酸堿性變化、尿量制定補(bǔ)液量[4]。③血糖的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，早、中、晚三餐前和三餐后24h及睡前7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖濃度。為防止誤差，從留置針內(nèi)定時(shí)取血。胰島素注射部位選擇上臂三角肌、臀大肌、大腿外側(cè)、腹部等未有燒傷部位，注射部位交替使用，以免形成硬結(jié)。④嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化，詳細(xì)記錄24h出入量。若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即抽血檢查血糖，同時(shí)口服糖水或靜脈注射葡萄糖。⑤熟悉各類藥物的作用、劑量、用法，掌握藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確服用。通過密切觀察患者血糖變化對(duì)藥物療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑥對(duì)有糖尿病足的患者須每天檢查雙足，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物；選擇尺寸合適的鞋子，鞋頭寬松，使足趾間有一定的空間；洗腳時(shí)注意水溫以防燙傷。盡量保存患足，待壞疽改善后用紅外理療配合少量肝素使足背動(dòng)脈血供改善，若情況仍然不佳且感染無法控制則考慮足橫斷處理。⑦對(duì)血壓低于80/50mmHg，皮膚蒼白，四肢濕泠，尿少，高熱或體溫不升，創(chuàng)面出現(xiàn)大量膿性分泌物者給予抗休克體位，吸氧，保持呼吸道通暢，糾正電解質(zhì)紊亂，體溫高于39.5℃時(shí)給予物理降溫。加強(qiáng)局部換藥，及時(shí)清理壞死組織。⑧常規(guī)靜滴西米替丁或奧美拉唑。詢問患者有無上腹隱痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐。發(fā)生嘔血時(shí)立即處理，放置胃管行胃腸減壓。保持輸液通暢，休克時(shí)以便擴(kuò)容和輸血。⑨對(duì)血鉀>6.0mmol/L，血肌酐>446mmol/L，少尿或無尿2d或酸中毒者立即行床邊血液透析治療，等血鉀低于5mmol/L，血肌酐低于300mmol/L后行間歇性血透。尿蛋白+++者加注氫化可的松，等尿蛋白為++時(shí)停止激素用藥。⑩伴有吸入性損傷者采用吸氧、霧化吸入、氣管切開、吸痰、氣道灌洗，必要時(shí)使用呼吸機(jī)?！?1合理應(yīng)用抗高血壓藥物，一般選用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。若發(fā)現(xiàn)血壓過高時(shí)聯(lián)系心血管內(nèi)科會(huì)診?！?2根據(jù)燒傷部位采取不同的體位，并定時(shí)更換。24h內(nèi)置于懸浮床，24h后創(chuàng)面于腹側(cè)時(shí)，以仰臥為主，創(chuàng)面于背側(cè)時(shí)以俯臥為主并每2h翻身1次。

1.2.4 異種植皮護(hù)理 2例患者因III度燒傷面積過大，自身取皮風(fēng)險(xiǎn)很大，采取脫細(xì)胞豬真皮的異種植皮處理。術(shù)前備好創(chuàng)面消毒液、無菌面盆、無菌大紗布、手套、剪刀、繃帶等。根據(jù)燒傷面積準(zhǔn)備好真皮基質(zhì)，調(diào)節(jié)好病房室溫，保持室溫在28～30℃。鋪好無菌中單及無菌大紗墊，等植皮包處理好后，放置病床上。術(shù)后觀察患者體溫的變化及全身情況，注意有無發(fā)熱，檢查創(chuàng)面有無臭味。植皮后24h每4h換1次藥，24h后每8h換1次藥，72h后換藥1次/d，持續(xù)用紅外線燈照創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面干燥，燈照距離一般在40～60cm，溫度保持在28～32℃，2～3w后打開外敷，每天剪去脫離部分的基質(zhì)。

1.2.5 心理干預(yù) 盡量減少不良刺激。保持病房安靜，限制探陪，病房掛淺藍(lán)色窗簾，避免強(qiáng)光直射，創(chuàng)面換藥前口服止痛劑，換藥時(shí)注意用生理鹽水徹底濕透敷料，動(dòng)作要輕柔，播放音樂以轉(zhuǎn)移其注意力。重視與患者及其家屬交流，語言溫和，耐心傾聽主訴，盡可能滿足患者的合理要求。每天出示治療費(fèi)用明細(xì)并詢問患者能否接受。有治疤需求的患者幫助其聯(lián)系整形醫(yī)師，預(yù)約時(shí)間。激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的意志，結(jié)合以往病例恢復(fù)患者對(duì)生活的信心，使之能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，在心理上不與他人對(duì)立或孤立。

1.2.6 飲食護(hù)理 飲食治療是各類糖尿病患者最基本的治療方式。合理的控制飲食，可以減少胰島素B細(xì)胞的負(fù)荷，有利于血糖水平的控制[5]，鼓勵(lì)患者少食多餐，以低鹽、低脂肪、適量蛋白質(zhì)為宜。做到飲食定時(shí)、定量。

1.2.7 康復(fù)煅練 位于關(guān)節(jié)附近的燒傷在植皮后48h開始進(jìn)行功能煅練，以關(guān)節(jié)的屈伸15°，5～10min/次，3次/d。72h后增加為屈伸30°，10min/次，3次/d。以防止關(guān)節(jié)的廢用性萎縮或繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié)果

3例患者住院日期為14～28d，期間無任何護(hù)理差錯(cuò)導(dǎo)致的并發(fā)癥，患者血糖均控制良好，未出現(xiàn)休克和大面積感染。出院時(shí)血白細(xì)胞均正常，尿路感染癥狀減輕或消失，燒傷及取皮創(chuàng)面均愈合良好，植皮均存活。SDS和SAS評(píng)分入院時(shí)與出院后無明顯變化。術(shù)后隨訪6個(gè)月，創(chuàng)面未再出現(xiàn)感染、裂開，精神狀態(tài)良好。

3 討論

燒傷合并糖尿病患者的治療中，控制血糖在正常范圍是防止創(chuàng)面感染、減少并發(fā)癥、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。但大面積燒傷除了皮膚損傷外更是一種全身性的應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的大量釋放一方面可以減輕燒傷帶來的炎癥反應(yīng)和滲出導(dǎo)致的休克反應(yīng)，但另一方面也會(huì)造成內(nèi)臟潰瘍的遷延不愈甚至產(chǎn)生新的潰瘍。皮質(zhì)激素的升高亦會(huì)導(dǎo)致血糖的升高，在原有糖尿病的基礎(chǔ)上會(huì)加大糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生概率和加重原有的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥會(huì)減緩燒傷的愈合甚至使創(chuàng)面惡化，尤其在年齡較大的患者，免疫力會(huì)進(jìn)一步下降，很多機(jī)會(huì)性感染如白色念珠菌感染等亦會(huì)發(fā)生。如何預(yù)防和治療這些并發(fā)癥，控制血糖和感染是關(guān)鍵。此外患者在經(jīng)歷嚴(yán)重?zé)齻笮睦頎顟B(tài)也可能十分低落，直接導(dǎo)致其對(duì)治療的配合程度下降。本護(hù)理小組針對(duì)以上這些問題和特點(diǎn)，在積極治療燒傷的同時(shí)，注意對(duì)患者血糖的控制和觀測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，嚴(yán)格的消毒隔離。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，聯(lián)合運(yùn)用燒傷及糖尿病的護(hù)理要點(diǎn)對(duì)大面積燒傷合并糖尿病患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，很好地控制了原有并發(fā)癥，并預(yù)防了大面積燒傷可能帶來的休克、創(chuàng)面感染、高血鉀等并發(fā)癥。在心理方面，通過積極的心理護(hù)理方式緩解患者的心理壓力，樹立起患者恢復(fù)的信心。最后通過飲食干預(yù)，使患者既能較快的恢復(fù)創(chuàng)面，也能保持血糖的正常。出院后密切的隨訪，保證了飲食干預(yù)效果的持續(xù)和康復(fù)措施的落實(shí)。

4 結(jié)論

干預(yù)性護(hù)理能使大面積燒傷合并糖尿病患者順利度過危險(xiǎn)期并控制其并發(fā)癥。

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