運(yùn)用循證藥學(xué)原理實(shí)例探討藥師價(jià)值

摘要：目的 探討藥師在新的藥學(xué)模式下如何實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。方法 通過(guò)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)例，探討改變藥師現(xiàn)行的工作方式的方法，建議處方管理辦法增加藥學(xué)服務(wù)記錄，處方跟蹤記錄等內(nèi)容。使醫(yī)院藥學(xué)模式向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)換。運(yùn)用循證藥學(xué)原理藥師改變了自我工作方式，使藥師從繁重的處方調(diào)配中解放出來(lái)，藥師的工作重心轉(zhuǎn)向處方設(shè)計(jì)，藥學(xué)服務(wù)，效應(yīng)跟蹤。結(jié)果 我院藥師工作轉(zhuǎn)向提高了我院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。結(jié)論 藥師只有從狹隘的窗口中走出，積極主動(dòng)參與患者的藥學(xué)服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。合理用藥需要藥師改變現(xiàn)行工作方式。

關(guān)鍵詞：循證藥學(xué)；藥師價(jià)值；藥學(xué)服務(wù)；合理用藥

Discussion for the role of pharmacist with examples evidence-based pharmacy principle

LIU Yu-fen，YU Song

（ Department of Parmacy，Chinese Traditional medicine Hospital in xinjin，Xinjin 611430，Sichuan，China； Department of Pharmacy，People's Hospital in Guanghan city of Sichuan Province，Guanghan 618300，Sichuan，China）

Abstract：Objective Try to find ways how the pharmacists realize own role in new pharmacy practice. Methods With examples of medical care，suggestions for prescription legislation，such as medical care record，pursue prescription record. transform present pharmacy to the one that patients are center. Free pharmacist from their heavy filling prescription. Pharmacist change their boring job to prescription design，medical care，pursue prescription which will benefit rational use of medicine.Results Transformation improve medical care in our hospital .Conclusion This is the only way that pharmacist realize virture，as well as benefit rational use of medicine. Walk out their narrow service of window and join medical care positively.

Key words：Evidence-based pharmarcy；The role of pharmacist；Medical care；Rational use of medicine

循證藥學(xué)指藥師在藥學(xué)實(shí)踐中需要依據(jù)其專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并綜合考慮當(dāng)前可獲得的最佳研究證據(jù)和患者的需求與偏好制定決策。廣義的循證藥學(xué)是貫穿藥學(xué)科學(xué)研究、實(shí)踐與管理。國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)提倡傳統(tǒng)和現(xiàn)代醫(yī)藥都要走循證藥學(xué)的道路，從合理用藥角度出發(fā)，用科學(xué)用藥逐步代替經(jīng)驗(yàn)用藥，最大限度減少藥品使用的盲目性。

1 藥師改變傳統(tǒng)藥學(xué)實(shí)踐的嘗試

傳統(tǒng)藥學(xué)實(shí)踐模式以藥品為中心，以藥品提供、調(diào)劑為主要職責(zé)，而循證藥學(xué)實(shí)踐強(qiáng)調(diào)以患者為中心，關(guān)注患者從藥品選擇，處方調(diào)劑到使用的全過(guò)程，因此是以患者為中心的全程藥學(xué)服務(wù)。國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)指出：藥師的作用從傳統(tǒng)配藥發(fā)放藥品轉(zhuǎn)移到藥學(xué)服務(wù)及合理用藥信息的提供者。藥師的任務(wù)確?；颊咚幬镏委熐‘?dāng)（符合適應(yīng)癥），效果最佳，安全性最好，使用最方便，最經(jīng)濟(jì)。因此藥師的作用是直接滿足個(gè)體患者藥物相關(guān)需求，對(duì)患者藥物治療效果和生活質(zhì)量有獨(dú)到作用，因此一種新理念出現(xiàn)-藥學(xué)保健。藥學(xué)保健是指為患者提供藥物治療，以達(dá)到改善或維持患者生活質(zhì)量的目的[1-3]。

但現(xiàn)行醫(yī)藥體制決定下的藥師的工作環(huán)境嚴(yán)重限制了藥學(xué)實(shí)踐模式的轉(zhuǎn)變。各二級(jí)以上級(jí)別醫(yī)院人滿為患，藥師的工作僅限于每天調(diào)配大量的處方。雖然《處方管理辦法》，《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》對(duì)處方審核及處方點(diǎn)評(píng)作了詳細(xì)規(guī)定，旨在提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥，但實(shí)際上藥師對(duì)處方的發(fā)言權(quán)是相當(dāng)有限的。藥師每天大部分工作時(shí)間被簡(jiǎn)單、繁重、機(jī)械的工作充斥，患者不可能得到任何藥學(xué)服務(wù)，更不用說(shuō)高質(zhì)量的藥學(xué)保健，久而久之年輕的藥師就失去了專業(yè)積極性。而沒(méi)有年輕藥師的參與，藥學(xué)實(shí)踐模式的轉(zhuǎn)變就會(huì)成為一句空話。

1.1使用協(xié)定處方和調(diào)整取藥時(shí)刻 根據(jù)《處方管理辦法》普通處方每張?zhí)幏讲怀^(guò)3d量，特殊疾病與慢性疾病不超過(guò)7d量，而實(shí)際上現(xiàn)存的藥品包裝規(guī)格，由于沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)常用單次劑量計(jì)算所得的包裝規(guī)格有1～7d。另一方面由于不同醫(yī)生有不同的處方習(xí)慣，導(dǎo)致的結(jié)果就是同一患者同一種疾病由不同的醫(yī)生開(kāi)處方將給出不同的藥物選擇和不同的用藥量，而藥師為了適應(yīng)醫(yī)生的用藥習(xí)慣，甚至不良的處方習(xí)慣，耗費(fèi)了大量時(shí)間去進(jìn)行處方調(diào)配。這樣根本就沒(méi)有藥學(xué)服務(wù)時(shí)間，使藥物治療大打折扣。作為一名藥師，我呼吁各生產(chǎn)廠家在設(shè)計(jì)口服藥品時(shí)，請(qǐng)根據(jù)《處方管理辦法》按3d或者7d包裝設(shè)計(jì)。

為了提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，我們做了一些嘗試。實(shí)例1，使用協(xié)定處方。I類協(xié)定處方：根據(jù)《處方管理辦法》，藥師將部分口服藥品按3d量分裝好。Ⅱ類協(xié)定處方：一些特殊疾病，使用藥物相對(duì)固定，藥物使用天數(shù)相對(duì)穩(wěn)定。例如胃潰瘍HP（+），一般的組合為質(zhì)子泵抑制劑（PPI），胃粘膜保護(hù)劑（鉍劑），三聯(lián)抗菌藥物（7d）。藥師將這些藥物按7d量分裝好。使用各類處方服務(wù)指標(biāo)比較見(jiàn)表1（n=50）。

從表1看出使用協(xié)定處方藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量遠(yuǎn)優(yōu)于使用非協(xié)定處方，患者的依從性遠(yuǎn)大于使用非協(xié)定處方患者。

實(shí)例2，調(diào)整患者的取藥時(shí)刻。門診患者中有部分患者屬于慢性疾病的特殊患者，如糖尿病，高血壓等。將部分患者分流到非高峰期取藥。藥師提前調(diào)配處方，為這部分患者事先準(zhǔn)備藥品，另約時(shí)間發(fā)放。表2為調(diào)整取藥時(shí)刻的患者（I）與高峰期取藥患者（II）各項(xiàng)服務(wù)指標(biāo)對(duì)比。（n=50）

從表2看出調(diào)整取藥時(shí)刻，使藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量大大的提高。在一些有條件的醫(yī)院使用包藥機(jī)，大大縮短了處方調(diào)配時(shí)間，提高了調(diào)配效率，但絕大多數(shù)基層醫(yī)院是不可能購(gòu)買這種設(shè)備的。所以各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己實(shí)際情況創(chuàng)造出縮短調(diào)配時(shí)間，提高調(diào)配效率的方法，將藥師從繁重簡(jiǎn)單機(jī)械的處方調(diào)配中解放出來(lái)，使他們的工作重心轉(zhuǎn)向處方設(shè)計(jì)，效應(yīng)跟蹤與藥學(xué)服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)藥學(xué)實(shí)踐模式的轉(zhuǎn)變。

1.2藥師通過(guò)處方跟蹤和重整藥囑全程監(jiān)護(hù)患者用藥 藥師運(yùn)用知識(shí)技能，通過(guò)對(duì)處方調(diào)配管理，用藥評(píng)估，使處方發(fā)揮最大效益，即用最少的錢達(dá)到最佳治療效果，提高治療水平。WHO和國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)提出藥學(xué)保健的概念，強(qiáng)調(diào)建立藥師與醫(yī)護(hù)人員，患者的直接聯(lián)系，解決藥物相關(guān)的問(wèn)題，從而保證安全，有效，經(jīng)濟(jì)適當(dāng)?shù)挠盟帯?000年WHO與國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)在\"良好藥學(xué)教育實(shí)踐\"聲明中提出七星級(jí)藥師的概念，要求藥師提高專業(yè)知識(shí)技能，積極學(xué)習(xí)和掌握高質(zhì)量證據(jù)更新自身知識(shí)體系，做到終身自我學(xué)習(xí)[3-4]。

實(shí)例3，某患者，5年前患肺結(jié)核康復(fù)。最近3個(gè)月一直咳嗽，干咳無(wú)痰，間斷性使用阿莫西林頭孢呋辛等藥物無(wú)效。感染科醫(yī)生給出用藥方案，左氧氟沙星0.3g，qd ivgtt×3d。藥師認(rèn)為患者感染依據(jù)不充分，聯(lián)系呼吸科醫(yī)生會(huì)診。呼吸科醫(yī)生認(rèn)為此患者為慢性咳嗽，給出用藥方案：茶堿緩釋片0.1g，bid×7d，右美沙芬 1.2mg，tid×7d。藥師于患者用藥第3、7d跟蹤患者?；颊呖人源螖?shù)減少，咳嗽強(qiáng)度減輕。藥師囑咐患者繼續(xù)用藥7、14d藥師跟蹤患者，患者反饋用藥信息，咳嗽癥狀完全緩解。此實(shí)例證明藥師能夠參與到患者的藥物使用過(guò)程，促進(jìn)合理用藥。但目前的醫(yī)療體制中尚無(wú)相關(guān)法規(guī)對(duì)藥師參與到合理用藥的執(zhí)業(yè)行為作出明確規(guī)定。

根據(jù)國(guó)外一些國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，比較有處方權(quán)的臨床藥師開(kāi)具處方和全科醫(yī)師開(kāi)具處方，處方藥師開(kāi)具處方比全科醫(yī)師便宜75%。雖然處方藥師的配備會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)支，但從縮短住院時(shí)間降低住院費(fèi)用和死亡率，提高成本收益和風(fēng)險(xiǎn)收益率而言，獲得更多。藥師根據(jù)患者用藥過(guò)程中各種變化重整藥囑，但這種藥師必須受到嚴(yán)格限制，重整藥囑必須遵從臨床治療指南，而且與患者的治療方案必須保持一致，或者僅使用先前臨床醫(yī)師使用過(guò)的藥物。藥師根據(jù)患者需要，以及按臨床管理方案確定內(nèi)容調(diào)整藥物，必須有足夠證據(jù)證明調(diào)整的藥物治療方案優(yōu)于原治療方案。例如同樣治療效果前提下更便宜[1-2]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅授予取得副主任藥師資格的藥師重整藥囑權(quán)。藥師重整藥囑權(quán)的取得必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格考核合格，報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門審核備案。衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期檢查藥師重整藥囑行為。二甲醫(yī)院這種藥師不應(yīng)多于1名，三甲醫(yī)院不應(yīng)多于5名。

為了保證藥師重整藥囑質(zhì)量，藥師重整藥囑必須包括相應(yīng)的處方跟蹤記錄。處方跟蹤記錄的內(nèi)容包括患者基本信息（姓名、年齡、 性別、聯(lián)系方式、使用藥物臨床診斷），藥物使用跟蹤信息（藥物的藥理作用，是否出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)及處理措施，是否達(dá)到預(yù)期治療效果），藥師總結(jié)原因分析。

上例中右美沙芬 1.2mg，tid×7d，茶堿緩釋片0.1g，bid×7d。處方日期為5月21日。第一次處方跟蹤時(shí)間5月23日，跟蹤內(nèi)容為是否出現(xiàn)茶堿緩釋片，右美沙芬的不良反應(yīng)以及處理措施?；颊叩目人园Y狀是否得到改善及原因分析與患者溝通。第二次處方跟蹤時(shí)間5月25日，5月28日。藥師總結(jié)：患者所患疾病為慢性咳嗽，慢性咳嗽多與感染無(wú)關(guān)而與氣道的高敏性有關(guān)，故不需要抗感染藥物治療，所以選擇了改善氣道高敏性的茶堿緩釋片與中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬。用藥時(shí)間14d，患者的咳嗽癥狀完全緩解沒(méi)有出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。7d處方必須至少有3次處方跟蹤記錄。3d處方至少有2次處方跟蹤記錄。每次處方跟蹤記錄必須有患者簽名并備案。

1.3 藥師通過(guò)藥學(xué)服務(wù)記錄完善循證合理用藥 WHO 1987年提出合理用藥通常有以下五個(gè)要素，即保證藥物的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)和風(fēng)險(xiǎn)效益最佳。

藥師的藥學(xué)服務(wù)將在合理用藥中發(fā)揮重要作用，但目前尚無(wú)相應(yīng)的法規(guī)對(duì)藥學(xué)服務(wù)作出明確規(guī)定，使藥學(xué)服務(wù)成為藥師常規(guī)工作的一部分。雖然《處方管理辦法》、《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》對(duì)藥師審核處方以及藥師點(diǎn)評(píng)處方作了詳盡規(guī)定，但藥師目前對(duì)處方的處置模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足合理用藥的要求。具體體現(xiàn)在患者使用藥品過(guò)程全程監(jiān)護(hù)的缺失（特別是門診患者），以及患者在使用藥物過(guò)程中主觀需求得不到有效回應(yīng)?，F(xiàn)在的藥學(xué)模式是：①醫(yī)生診斷為患者選擇藥物；②患者到藥房取藥；③藥師交待使用方法及注意事項(xiàng)；④患者回家使用藥物。藥師在整個(gè)過(guò)程中的藥學(xué)服務(wù)是極其有限的，我們稱之為消極被動(dòng)服務(wù)。在實(shí)際工作中，由于藥師大部分工作時(shí)間被繁重機(jī)械的處方調(diào)配工作占據(jù)，甚至這種消極被動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)也省略了。處方點(diǎn)評(píng)要求藥師對(duì)醫(yī)生的不適宜處方和超常處方作出點(diǎn)評(píng)，然后將不合理處方信息反饋給醫(yī)生。但這種點(diǎn)評(píng)往往是患者使用藥品后對(duì)醫(yī)生合理用藥的一種善意提醒，而患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)的與藥品有關(guān)的反應(yīng)，患者用藥后是否達(dá)到預(yù)期療效，需要藥師對(duì)患者用藥過(guò)程提出建議，幫助患者合理用藥，提高患者依從性。同時(shí)需要藥師總結(jié)用藥經(jīng)驗(yàn)，為個(gè)體化用藥提供證據(jù)支持。

實(shí)例4，某患者，臨床診斷類風(fēng)濕，甲氨蝶呤，2.5mg×28粒，10mg，qw，藥師按要求調(diào)配，并將藥品發(fā)給患者，患者回家使用藥品1w后，患者因口腔粘膜潰爛，檢查血象白細(xì)胞為3.0×109/L。詢問(wèn)原因患者為了迅速改善類風(fēng)濕癥狀，將使用4粒/w甲氨蝶呤改為4粒/d?？梢栽O(shè)想如果有藥師主動(dòng)積極的藥學(xué)服務(wù)，這種悲劇是可以避免的。所謂主動(dòng)積極的藥學(xué)服務(wù)，就是藥師參與到患者使用藥品的全過(guò)程。而藥師從事藥學(xué)服務(wù)最大的障礙就是沒(méi)有明確的法律保障。有了法律保障才有技術(shù)上的完善。作為一個(gè)藥師我慎重呼吁處方管理辦法修訂有明確規(guī)定\"每張?zhí)幏教貏e是特殊典型疾病的處方，3d以上處方至少有一次藥學(xué)服務(wù)記錄。\"藥學(xué)服務(wù)記錄應(yīng)包括：①患者基本信息（姓名、性別、年齡、臨床診斷、處方醫(yī)生、醫(yī)生聯(lián)系方式、患者聯(lián)系方式）；②藥品信息（使用藥品包括患者使用藥品后臨床癥狀是否改變及各種檢測(cè)指標(biāo)，是否出現(xiàn)藥物相關(guān)反應(yīng)）；③藥師的建議（包括聯(lián)系醫(yī)生）；④藥師的總結(jié)。醫(yī)院的所有檢查申請(qǐng)都由醫(yī)生開(kāi)出，我慎重呼吁請(qǐng)授予藥師檢查申請(qǐng)權(quán)。這種檢查申請(qǐng)權(quán)的獲取與藥師獲得重整藥囑權(quán)一樣嚴(yán)格，同時(shí)所申請(qǐng)的檢查與患者所使用的藥物有關(guān)。藥師為患者開(kāi)出的檢查申請(qǐng)不得與醫(yī)生重復(fù)，醫(yī)政部門應(yīng)定期檢查。

如上例中患者處方日期為8月6日，藥學(xué)服務(wù)記錄日期為8月8日，①循問(wèn)患者每種藥品的使用情況，強(qiáng)調(diào)甲氨蝶呤為1次/w；②循問(wèn)患者是否有出現(xiàn)一些不良反應(yīng)（皮疹、惡心、嘔吐、食欲下降等）；③要求患者8月13日前作一次血常規(guī)檢查；④要求患者8月21日前作一次C反應(yīng)蛋白，血沉檢查；5、為患者開(kāi)出檢查申請(qǐng)，要求將檢查結(jié)果反饋到藥師，根據(jù)患者的臨床癥狀藥師聯(lián)系醫(yī)生，決定是否調(diào)整用藥劑量。藥師總結(jié)：甲氨蝶呤為S期抗腫瘤藥，因?yàn)槠淇姑庖咦饔?，用于改善類風(fēng)濕病情，但甲氨蝶呤最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為血液系統(tǒng)反應(yīng)，所以需要患者定期檢查血常規(guī)，因?yàn)槿~酸可以減緩甲氨蝶呤副作用，所以使用甲氨蝶呤的同時(shí)，可以口服葉酸，但不能在使用甲氨蝶呤24h內(nèi)使用，48h后才應(yīng)開(kāi)始服用葉酸，否則會(huì)拮抗甲氨蝶呤藥理作用，除非甲氨蝶呤過(guò)量使用。藥師將這一信息告知了患者。服務(wù)藥師簽名。藥師主動(dòng)積極的藥學(xué)服務(wù)，提高了患者依從性，同時(shí)總結(jié)每個(gè)患者的用藥經(jīng)驗(yàn)，并將用藥總結(jié)反饋到醫(yī)生，提高醫(yī)生的用藥水平[5-8]。

隨著醫(yī)院藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，藥師的工作不只局限于調(diào)配處方，提供藥品，藥師扮演的角色應(yīng)從窗口內(nèi)走向窗口外。藥師只有積極主動(dòng)的參與藥學(xué)服務(wù)，在患者合理用藥過(guò)程中才能實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。

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編輯/蘇小梅