剖宮產(chǎn)術(shù)同期行擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床體會

摘要：目的 研究剖宮產(chǎn)同期行擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果及安全性。方法 回顧性分析妊娠合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦56例，在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，將同期60例單純行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦作為對照，比較兩組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間，手術(shù)切口愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥，惡露干凈時間等。結(jié)果 兩組均安全完成手術(shù)，合并肌瘤剔除組的手術(shù)時間大于對照組（P<0.05），出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇合理的手術(shù)方法，同期行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)； 子宮肌瘤；擠壓法剔除術(shù)

Clinical Experience on Cesarean Section merging Myomectomy in Extrusion Method

GUO Hong-yan， TANG Hui， GUO Qing-ping

（Tongbao District People's Hospital，Jingmen 448000，Hubei，China ）

Abstract：Objective To study clinical efficacy and safety of cesarean section merging myomectomy in extrusion method. Methods 56 pregnant women with hysteromyoma received myomectomy in the process of cesarean section which were compared with 60 pregnant women with simple cesarean section on operative time， amount of bleeding， postoperative intestinal peristalsis recovery time， incision healing time， postoperative complications， lochia clean time etc. Results Both methods were safe. Operative time of the 56 pregnant women with hystermyoma group significantly longer than the control group and no significant difference on the amount of bleeding. Conclusion Cesarean section merging myomectomy in extrusion method is safe and feasible.

Key words：Cesarean section；hysteromyoma； extrusion myomectomy

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥，其發(fā)生率占妊娠的0.3%-7.2%。近年來，晚婚，高齡分娩者增多，發(fā)生率呈上升趨勢。隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及診斷技術(shù)的提高，妊娠合并子宮肌瘤的診斷率為：70%-80%。妊娠合并子宮肌瘤使流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位不正，子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增多，屬高危妊娠。對剖宮產(chǎn)手術(shù)同期是否行子宮肌瘤剔除術(shù)至今觀念尚未統(tǒng)一，主要困擾是因為剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血活躍，而止血相對困難。為了研究分析剖宮產(chǎn)同期行擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果及安全性，我院對56例剖宮產(chǎn)術(shù)同期行擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)患者的資料與同期60例單純行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行臨床觀察分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取1999年3月～2012年6月行剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除者56例作為研究組，隨機(jī)選取單純剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦60例作為對照組，觀察其手術(shù)操作時間，術(shù)中和術(shù)后出血量，血紅蛋白下降值，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間，術(shù)后切口愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后惡露干凈時間等情況。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均在腰麻或連硬外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組在縫合子宮下段切口后，將子宮娩出腹腔，子宮周圍圍以濕紗布，暴露子宮肌瘤部位，確定肌瘤類型及肌瘤準(zhǔn)確位置（貫穿性肌瘤除外），術(shù)者以雙手的大拇指及食指分別緊貼肌瘤兩側(cè)，進(jìn)行肌瘤向外擠壓，擠壓的過程中，術(shù)者的雙手力量保持不要松懈，直到肉眼見肌瘤明顯外凸，且周圍肌肉變軟，表層肌層變薄，子宮肌層與肌瘤間間隙更加明顯，于設(shè)計的梭形切口的上下兩端分別縫1個內(nèi)\"8字\"，暫不打結(jié)。助手在肌瘤表面據(jù)情做縱形或梭形切開子宮肌層，達(dá)肌瘤的假包膜下，再次擠壓擠出肌瘤。同時另一手摘除肌瘤或用布巾鉗鉗夾并牽引出肌瘤，第一次\"8\"字縫合線分別打結(jié)。然后在外側(cè)的2個\"8\"字中間據(jù)情況做2個左右的內(nèi)\"8\"字縫合，關(guān)閉瘤腔徹底[1-4]。若針眼處有滲血，予以壓迫或縫合止血。術(shù)后按剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)治療，不予做特殊處理：常規(guī)予以縮宮素10U 肌注，2次/d，或靜脈滴注縮宮素20U，1次/d，共3d，其它處理同對照組。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況 調(diào)查對象年齡22～38歲，平均30歲，孕周35～42w，平均38w，其中初產(chǎn)婦98例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其中56例同期行擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)。肌瘤直徑0.5～7cm，平均（3.5±0.4）cm。其中肌壁間72例、漿膜下43例、宮頸1例。單個肌瘤79例，多發(fā)肌瘤37例。

2.2結(jié)果

研究組與對照組產(chǎn)婦手術(shù)操作時間，術(shù)中和術(shù)后48h出血量，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間，術(shù)后切口愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后惡露干凈時間等指標(biāo)進(jìn)行比較，研究組時間較對照組時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05），其余各項比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。兩組患者均順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)不增加手術(shù)出血量，不顯著增加手術(shù)時間。全部病例術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥，其發(fā)生率占妊娠的0.3%～7.2%。至今，關(guān)于剖宮產(chǎn)同期是否應(yīng)該行子宮肌瘤剔除術(shù)，各個專家觀點(diǎn)仍然無法統(tǒng)一。反對者認(rèn)為妊娠時由于肌瘤受外源性的高雌激素的刺激，會加速肌瘤的生長，分娩后，因體內(nèi)雌激素的回落，大多數(shù)的肌瘤自然會萎縮縮小，很多患者是可以不用再次行子宮肌瘤剔除手術(shù)的。另外，如剖宮產(chǎn)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)，明顯增加了術(shù)中的出血量，故認(rèn)為妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)手術(shù)時，不主張同期行子宮肌瘤剔除術(shù)。而贊成剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)的專家認(rèn)為，肌瘤剔除術(shù)可免除再次手術(shù)的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只要術(shù)中掌握好的手術(shù)技巧，并不顯著增加出血量，另肌瘤剔除術(shù)后，可以使剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮更好的收縮，而有助于子宮的恢復(fù)。故認(rèn)為妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)手術(shù)時，主張同期行子宮肌瘤剔除術(shù)。但作為患者，更加希望在剖宮產(chǎn)術(shù)的同時能一次性完成肌瘤剔除術(shù)，這對我們醫(yī)者提出了更高的要求。于是，我們在傳統(tǒng)的方法上不斷地尋找更好，更安全的方法。我院資料研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)同期行擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)，與單純剖宮產(chǎn)組相比，手術(shù)時間研究組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)中術(shù)后48h出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間，手術(shù)切口愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥，惡露干凈時間，研究組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），從而得出：剖宮產(chǎn)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)并不顯著增加術(shù)中出血量，是安全的，但與術(shù)者手術(shù)技巧有關(guān)。本資料患者研究組56例同時行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)時間雖長于對照組（P﹤0.05），但并不增加術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間，手術(shù)切口愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥，惡露干凈時間，等指標(biāo)差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)我們的臨床研究，認(rèn)為對于剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)，如果能很好地掌握手術(shù)技巧，是安全的，可行的[5-12]。

3.1子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率 子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率據(jù)報道為0.3 %～7.2 %，但其實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于孕前及孕期診斷率。特別是近年來，晚婚，高齡分娩者增多，發(fā)生率呈上升趨勢。隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及診斷技術(shù)的提高，妊娠合并子宮肌瘤的診斷率為：70%～80%。面對日益增高的妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病率，對在剖宮產(chǎn)中是否應(yīng)對肌瘤給以處理應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視，及對同期行子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)技巧提出挑戰(zhàn)。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)中同時擠壓法子肌瘤剔除方法的可行性 ①發(fā)肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免遠(yuǎn)期的子宮切除。②愈合好，瘢痕小。妊娠子宮的增大是肌纖維增大增粗，而不是肌纖維數(shù)量的增加，肌瘤的界限也很分明，分離時對肌纖維的損傷相對較少。而擠壓法子宮肌瘤剔除未分離肌瘤周圍及底部，對子宮肌纖維損傷更小。

3.3擠壓法子宮肌瘤剔除方法的優(yōu)點(diǎn) ①剖宮產(chǎn)術(shù)同時一次性剔除子宮肌瘤，可以消除患者擔(dān)心肌瘤長大或變性等需再次手術(shù)的心理擔(dān)憂；②減少患者因子宮肌瘤需再次手術(shù)或需切除子宮的可能性；③同時手術(shù)，損傷小，愈合好，瘢痕??；④手術(shù)方法簡單易行；⑤不顯著增加手術(shù)時間；⑥不額外增加縮宮劑的應(yīng)用；⑦不影響子宮血供。

3.4擠壓法肌瘤剔除技術(shù)要點(diǎn) 開始肌瘤剔除術(shù)前，常規(guī)應(yīng)用宮縮藥物，確保子宮收縮狀況良好。在肌瘤（漿膜下肌瘤或子宮肌壁間肌瘤）未被充分?jǐn)D壓出來時不要在肌瘤表面上做任何切口，術(shù)者在擠壓的過程中，雙手力量持續(xù)保持不松開，以免出血，助手結(jié)扎打結(jié)。然后再于2個\"8\"字之間在內(nèi)\"8\"字縫合，注意縫合時縫合針要垂直，使縫合的組織成\"U\"型。在瘤腔未被有效縫合止血前，術(shù)者的雙手始終保持對肌瘤外的擠壓，力量不能松懈?？p合針眼出血時，可以壓迫或縫扎，都能很好地起到止血的作用。而對于子宮粘膜下的肌瘤，做常規(guī)剔除術(shù)即可。本院臨床體會，剖宮產(chǎn)同期行擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)簡單易行，安全有效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]李莉，陳旋，蔣玉霞.剖官產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)270例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜 志，2010，32（1）：5.

[2]蘇敏君，申健，余娜.剖官產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)66例臨床分析[J].中國生育健康雜志，2010，21（1）： 11-13 .

[3]劉玉萍.剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤核除術(shù)94例[J].中國營養(yǎng)保健，2012，4： 105- 106.

[4]劉學(xué)容.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)雜志，2013，6： 87- 89.

[5]彭書華.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，23： 626-627.

[6]謝玲，王秀萍，翁秋英.剖宮產(chǎn)同期行子宮肌瘤剔除60例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，1： 206-207.

[7]陳劍琴.剖宮產(chǎn)中行子宮肌瘤剔除術(shù)35例體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，6： 79-80.

[8]董明慧，王維香，許芙蓉.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除139例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，9： 54-55.

[9]姚立麗.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性分析[J].山東醫(yī)學(xué)雜志，2013，12：47-48.

[10]郭鳳琴，游顏杰.剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù)臨床體會[J].山東醫(yī)學(xué)雜志，2013，19：145-146.

[11]劉素蓉， 陳興友.剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，20：61.

[12]倪惠欽.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù)58例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊） 2011.06： 768-769.

編輯/蘇小梅