血乳酸水平和乳酸清除率評(píng)估膿毒血癥的預(yù)后價(jià)值

摘要：目的 對(duì)膿毒血癥患者體內(nèi)的血乳酸水平及乳酸的清除率進(jìn)行測(cè)定，了解兩者的變化規(guī)律，并研究其對(duì)膿毒血癥患者的預(yù)后關(guān)系。方法 在2009年12月～2012年6月來我院住院且被EICU確診為膿毒血癥休克的患者中抽取60例，在液體復(fù)蘇前和復(fù)蘇后的6、12、24h的血乳酸水平及乳酸的清除率進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)其與預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果 ①60例膿毒血癥的休克患者在液體復(fù)蘇后其乳酸的水平呈逐漸下降趨勢(shì)，但其血乳酸的清除率呈逐漸上升趨勢(shì)。②死亡組患者6、12、24h的乳酸水平及乳酸清除率均顯著高于存活組，其差異有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期血乳酸的清除率能更好的用于對(duì)膿毒血癥患者的病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

關(guān)鍵詞：膿毒血癥；液體復(fù)蘇；預(yù)后價(jià)值；乳酸水平

膿毒血癥指的是化膿性細(xì)菌在入侵血流后，在內(nèi)部進(jìn)行大量繁殖，同時(shí)通過血流擴(kuò)散到其他的組織器官或宿主體內(nèi)，產(chǎn)生的新的化膿性的病灶[1]。該病癥是一種全身性的惡性炎癥反應(yīng)性的病癥，是由一系列的反復(fù)刺激所引起的促炎性介質(zhì)，現(xiàn)臨床上普遍認(rèn)為該病癥的死亡率與宿主反應(yīng)有一定的相關(guān)性，且炎性介質(zhì)、凝血因子及多種細(xì)胞也參與了此炎癥過程。為研究膿毒血癥患者體內(nèi)的血乳酸水平及乳酸的清除率的變化規(guī)律，研究其對(duì)膿毒血癥患者的預(yù)后關(guān)系，現(xiàn)展開討論如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.2方法 所有的患者均在液體復(fù)蘇前和復(fù)蘇后的6、12、24h進(jìn)行血乳酸水平的測(cè)定，并計(jì)算其各時(shí)段的乳酸清除率，對(duì)其與預(yù)后進(jìn)行分析。

1.2.1液體復(fù)蘇方案 對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，即0.9%的氯化鈉，首次20ml/kg，進(jìn)行10～20min緩慢推注。然后對(duì)患者的組織灌注及循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。若循環(huán)無改善癥狀，應(yīng)再給予患者推注第2劑、第3劑，且每次推注的劑量為10～20ml/kg。

1.2.2乳酸水平的測(cè)定方法 在患者進(jìn)行液體的復(fù)蘇前及復(fù)蘇后的6、12、24h分別對(duì)其進(jìn)行動(dòng)脈血標(biāo)本的采集，且每次采集的量均為1～2ml。采集的血液標(biāo)本用肝素鈉進(jìn)行抗凝處理，且在采樣后的5min內(nèi)對(duì)其進(jìn)行血乳酸的測(cè)定。

1.2.3乳酸的正常水平

1.3乳酸清除率[2] 乳酸清除率是指液體復(fù)蘇前的乳酸濃度與液體復(fù)蘇后n小時(shí)的乳酸濃度的差值，其差值與液體復(fù)蘇前乳酸濃度的比值即為乳酸清除率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用于軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

2結(jié)果

2.1住院資料的分析 60例膿毒血癥休克的患者中其原發(fā)病的分布為：肺炎16例，中樞神經(jīng)系的感染12例，腹膜炎18例，皮膚蜂窩織炎4例，咽后壁膿腫1例，感染性腹瀉9例。存活者有28例，死亡32例。患者發(fā)生器官功能障礙的狀況為：單器官發(fā)生功能障礙的患者有3例，2個(gè)器官發(fā)生功能障礙的患者有23例，3個(gè)器官發(fā)生功能障礙的患者有34例。本研究中，有41例患者應(yīng)用血管活血藥物，占68.33%，該藥物主要是多巴酚丁胺及多巴胺，有48例患者在應(yīng)用多巴酚丁胺的同時(shí)應(yīng)用多巴胺藥物，占80%，其劑量的應(yīng)用范圍為5～10ug/k·min。

2.2患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇前后其乳酸水平及乳酸清除率的改變狀況 研究結(jié)果顯示，60例膿毒血癥的休克患者在液體復(fù)蘇后其乳酸的水平呈逐漸下降趨勢(shì)，但其血乳酸的清除率呈逐漸上升趨勢(shì)，見表1，表2。

2.4液體復(fù)蘇后的各時(shí)間段的乳酸水平與乳酸清除率和預(yù)后的關(guān)系 研究結(jié)果顯示，死亡組患者6、12、24h的乳酸水平均顯著高于存活組，其差異有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且存活組患者在復(fù)蘇6h的乳酸水平已接近于正常值，在12及24h的水平已恢復(fù)正常；但死亡組患者在6、12及24h的乳酸水平均無顯著變化，見表3。

研究結(jié)果顯示，存活組膿毒血癥患者的6、12及24h的血乳酸清除率均顯著高于死亡組患者，兩組間差異有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

膿毒血癥性休克是EICU中最常見的死因之一，其是一種感染性和分布性的休克，主要特征為動(dòng)靜脈的短路和血流組織分布的異常，同時(shí)伴有有效循環(huán)血量的不足，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體全身組織和器官的灌注不良，使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生氧供需的失衡，導(dǎo)致機(jī)體的乳酸代謝紊亂，進(jìn)而引起高乳酸血癥?，F(xiàn)階段，針對(duì)膿毒血癥休克治療的原則主要是循環(huán)支持，即在對(duì)患者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上再應(yīng)用血管活性物質(zhì)。治療以糾正缺氧和組織的灌注為復(fù)蘇的目標(biāo)。經(jīng)過對(duì)患者的充分復(fù)蘇，迅速糾正患者的低氧及組織器官的灌注不良等狀態(tài)，其體內(nèi)的乳酸水平可在短時(shí)間內(nèi)快速降低。故臨床上將血乳酸水平作為評(píng)價(jià)機(jī)體組織氧合的替代療法之一，血乳酸水平的測(cè)定是預(yù)測(cè)膿毒血癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)。但是，血乳酸水平是乳酸的產(chǎn)生、清楚、利用及轉(zhuǎn)化的綜合的一個(gè)過程，低氧及某些藥物和基礎(chǔ)疾病都會(huì)引起其水平的升高。因此，單純性的對(duì)血乳酸水平進(jìn)行測(cè)定作為機(jī)體組織灌注的特異性和敏感度受到高度的質(zhì)疑。

研究結(jié)果顯示，死亡組與存活組患者在復(fù)蘇前的血乳酸水平無顯著差異。說明在患者進(jìn)行復(fù)蘇前其血乳酸水平并不能完全對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后。因此對(duì)乳酸的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)或一定時(shí)間段的乳酸清除率可以更好的對(duì)膿毒血癥患者的復(fù)蘇效果、嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。因此，血乳酸清除率可在一定程度上準(zhǔn)確地對(duì)膿毒血癥患者的血流動(dòng)力學(xué)的改變狀況及預(yù)后進(jìn)行有效的評(píng)估。國內(nèi)外很多研究表明[3]，膿毒血癥死亡患者在早期對(duì)血乳酸的清除率顯著低于存活組。研究結(jié)果顯示，存活組膿毒血癥患者的6、12及24h的血乳酸清除率均顯著高于死亡組患者。說明復(fù)蘇后在各時(shí)間段進(jìn)行乳酸清除率的測(cè)定可較好的對(duì)膿毒血癥患者進(jìn)行預(yù)后。膿毒血癥休克患者產(chǎn)生乳酸的原因是細(xì)胞內(nèi)缺氧和組織的低灌注，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的缺氧和組織的低灌注狀況得以改善時(shí)，患者機(jī)體內(nèi)的血乳酸水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)大幅度下降。因此，早期膿毒血癥患者的血乳酸清除率較高說明患者機(jī)體內(nèi)的乳酸水平顯著降低，即在一定程度上反映患者的細(xì)胞內(nèi)缺氧及組織灌注不足的狀況得以改善，故而機(jī)體達(dá)到復(fù)蘇。因此，早期血乳酸的清除率能更好的用于對(duì)膿毒血癥患者的病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組，中華兒科雜志.兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13（4）：313-315.

[2]王東浩.乳酸清除率評(píng)估重度膿毒癥患者預(yù)后的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（1）：15-17.

[3]Trzeciak S， Dellinger RP， Chansky ME， et al. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection [J]. Intensive Care Med， 2007，33（6）：970-977.編輯/申磊