神經(jīng)內(nèi)科跌倒不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

摘要：目的 分析神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生跌倒的原因及特點(diǎn)，探討預(yù)防跌倒的護(hù)理措施，有效減少跌倒不良事件的發(fā)生。方法 對(duì)10例跌倒患者運(yùn)用根本原因分析法，分析跌倒的原因，采取有效的整改措施，對(duì)整改措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 預(yù)防跌倒不良事件的整改措施有效降低了跌倒不良事件發(fā)生率，由2012年（1～12月）的0.67%降至2013年（1～9月）的0.24%。結(jié)論 加強(qiáng)預(yù)防跌倒的健康教育，合理配置護(hù)理人力資源，鼓勵(lì)患者及家屬參與到防范跌倒的工作中，重視環(huán)境和設(shè)施的安全，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，從而減少跌倒事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；跌倒；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

醫(yī)療安全不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，醫(yī)院工作人員因違反《侵權(quán)責(zé)任法》、《疾病診療指南》和醫(yī)療護(hù)理常規(guī)等可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。跌倒屬于基礎(chǔ)護(hù)理不良事件。國(guó)際老年人跌倒預(yù)防工作組將跌倒定義為無(wú)意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意識(shí)喪失、偏癱或癲癇發(fā)作所致的跌倒[1]。跌倒往往導(dǎo)致患者機(jī)體創(chuàng)傷，功能狀態(tài)衰退，生活質(zhì)量明顯下降，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，甚至危及生命[2]。本文通過(guò)根本原因分析法分析我科2012年1月～2012年12月發(fā)生的10起跌倒不良事件的原因，圍繞著如何解決這些問(wèn)題的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并取得成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012 年1月～12月，在我科住院的患者有10 例發(fā)生跌倒，其中男6 例，女4 例，年齡<60的占20%，>60歲的占80%，10例跌倒患者中，7例無(wú)損傷，1 例額部擦傷，1 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例股骨頸骨折，經(jīng)積極治療痊愈。

1.2方法 采用根本原因分析法進(jìn)行回顧性研究。根本原因分析法（Root CauseAnalysis，RCA）是一種回溯性的不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面。通過(guò)RCA分析跌倒發(fā)生的原因、地點(diǎn)、發(fā)生的具體時(shí)間、患者年齡、原發(fā)病、陪同情況等，分析發(fā)生跌倒的根本原因，再根據(jù)根本原因分析出其他原因及影響，從而可以有針對(duì)性地采取防范措施以降低同類(lèi)型不良事件的發(fā)生率[3]。

2 結(jié)果

3 討論

3.1我院從2010年出臺(tái)《非懲罰性缺陷評(píng)估及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)》文件，要求積極主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療護(hù)理缺陷，無(wú)懲罰性，要求每一個(gè)缺陷做案例分析，上網(wǎng)查閱最新相關(guān)知識(shí)，修訂流程，組織培訓(xùn)，督導(dǎo)實(shí)施，減少或避免醫(yī)療護(hù)理缺陷的發(fā)生。

3.2跌倒發(fā)生的原因

3.2.1神經(jīng)內(nèi)科患者跌倒的內(nèi)在因素

3.2.1.1年齡 隨著年齡的增加，老年患者各器官功能逐漸衰退，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)急能力差，視力差，本組病例有60% 的患者>70歲，且視力差，年齡越大、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)程度越高，越要提高警惕。

3.2.1.2運(yùn)動(dòng)障礙 腦卒中患者可有不同程度的后遺癥，引起肌力下降、肌張力障礙、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能受限、姿勢(shì)步態(tài)異常，患者移動(dòng)速度和控制力下降，容易跌倒。帕金森病由于震顫，多伴有肌張力增高、關(guān)節(jié)僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩，增加了跌倒的可能性[4]。

3.2.1.3跌倒史 研究表明，再次跌倒的發(fā)生率高[5]。本組7例發(fā)生再次跌倒，占70%，提示護(hù)士對(duì)有跌倒史的患者要特別關(guān)注，警惕再次跌倒。

3.2.1.4眩暈發(fā)作 頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足、腦卒中可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作而跌倒，本組患者1例在食堂吃完飯后起身時(shí)突發(fā)頭暈而跌倒。

3.2.2 腦血管病老年患者跌倒的外在因素

3.2.2.1 藥物因素 降壓利尿藥、擴(kuò)血管藥及鎮(zhèn)靜安眠藥可使患者頭昏眼花、精神不振、乏力，增加了跌倒的危險(xiǎn)性。

3.2.2.2環(huán)境因素 病區(qū)、走廊、衛(wèi)生間地面潮濕、有障礙物、無(wú)蹲便設(shè)施，床護(hù)欄使用不當(dāng)，患者衣著不合體、未穿防滑拖鞋，均可導(dǎo)致跌倒。

3.2.2.3 易發(fā)生跌倒的時(shí)間段 主要集中在2 個(gè)時(shí)間段，1個(gè)時(shí)間段是11：00-18：00，患者治療常結(jié)束，是下床活動(dòng)、吃飯、洗漱及活動(dòng)的時(shí)間。第2 個(gè)時(shí)間段是00：00～08：00，周?chē)艘讶胨藭r(shí)值班護(hù)士2 人，忙于其他工作，巡視不到位，老年患者夜尿多，不想麻煩他人，高估自己的能力，獨(dú)自下床去廁所導(dǎo)致跌倒。

3.2.3防跌倒健康教育不到位

3.2.3.1健康教育在預(yù)防跌倒中起著重要的作用，若護(hù)士對(duì)患者及其家屬教育不夠，會(huì)造成患者及其家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解，從而缺乏安全保護(hù)意識(shí)，易導(dǎo)致跌倒事件的發(fā)生。因此，健康教育必須貫穿于患者整個(gè)住院過(guò)程，使患者及其家屬提高自我管理意識(shí)，預(yù)防跌倒的發(fā)生。

3.2.3.2護(hù)士防跌倒的因素評(píng)估能力不足。護(hù)士防跌倒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位，責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者的病情及主要治療用藥不能掌握，不能有效、準(zhǔn)確、及時(shí)的對(duì)防跌倒因素進(jìn)行評(píng)估，給予患者警示教育。

4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

4.1加強(qiáng)防跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 科室組織相關(guān)防跌倒危險(xiǎn)因素的學(xué)習(xí)，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施。使全體護(hù)理同仁能夠正確應(yīng)用《患者跌倒/墜床危險(xiǎn)度評(píng)估表》。科室組織培訓(xùn)后進(jìn)行考核，包括理論的考核及實(shí)際工作中相關(guān)防護(hù)措施是否落實(shí)的考核。

4.2編寫(xiě)圖文并茂的健康教育資料 科室編寫(xiě)圖文并茂、彩色版、通俗易懂的防跌倒、墜床健康教育資料，供患者及家屬學(xué)習(xí)用。責(zé)任護(hù)士在做防跌倒健康教育時(shí)，將通俗易懂的資料發(fā)給患者及家屬，有利于患者及家屬的理解，讓患者及家屬共同參與到防范跌倒的工作中來(lái)。

4.3開(kāi)展防跌倒/墜床臨床護(hù)理路徑。

4.3.1制定臨床護(hù)理路徑 臨床護(hù)理路徑的制定是在總結(jié)常規(guī)跌倒預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，通過(guò)與患者及家屬的交流、查閱大量文獻(xiàn)資料及前期對(duì)老年住院患者跌倒預(yù)防知信行的調(diào)查，并在護(hù)理專(zhuān)家的指導(dǎo)下，根據(jù)老年患者存在的健康問(wèn)題、高危因素及應(yīng)對(duì)方案進(jìn)行總結(jié)，編寫(xiě)了住院患者防跌倒/墜床臨床護(hù)理路徑，并在臨床使用中不斷完善修改[6]。

4.3.2執(zhí)行臨床護(hù)理路徑 所有的住院患者住院第1d由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒/墜床危險(xiǎn)的評(píng)估，評(píng)分為高危的患者，床頭掛醒目的防跌倒警示標(biāo)示，在護(hù)士站有記錄，并交接班，提醒各班注意。評(píng)分為高危的患者，進(jìn)入防跌倒/墜床臨床護(hù)理路徑，由責(zé)任護(hù)士系統(tǒng)的、全面的、有計(jì)劃性的、有針對(duì)性的對(duì)患者、家屬及陪護(hù)進(jìn)行防跌倒相關(guān)的健康教育知識(shí)宣教。

4.3.3防跌倒/墜床臨床護(hù)理路徑內(nèi)容。

4.3.3.1病房環(huán)境方面 地面防潮濕、無(wú)障礙物、病床加護(hù)欄、常用物品放到患者易取到處，督促患者穿防滑鞋、合適衣褲等。

4.3.3.2患者方面 告知患者起床活動(dòng)時(shí)有人攙扶；起床時(shí)做到醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走；外出活動(dòng)或檢查時(shí)有人陪同，睡前避免大量飲水，減少上衛(wèi)生間的次數(shù)，床旁備尿壺或尿盆，避免單獨(dú)起床上衛(wèi)生間；有事請(qǐng)按呼叫鈴，尋求護(hù)士幫助，不要怕麻煩別人；做好特殊藥物及疾病的健康宣教工作，如上床后服用降壓藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等，幫助他們正確認(rèn)識(shí)疾病和藥物可能帶來(lái)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，知曉因疾病而導(dǎo)致跌倒的防范措施。

4.3.4臨床護(hù)理路徑質(zhì)量控制 護(hù)士長(zhǎng)2次/w檢查防跌倒高?；颊哓?zé)任護(hù)士防跌倒/墜床臨床護(hù)理路徑措施落實(shí)情況，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。

4.4合理配置護(hù)理人力資源 患者易發(fā)生跌倒的時(shí)間段實(shí)行彈性排班，加強(qiáng)巡視，消除不安全隱患。

5 結(jié)果

2013年1月～9月住院患者共1231人，3人發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為0.24%，3例均無(wú)損傷，較2012年1月～12月跌倒發(fā)生率0.67%明顯下降，說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有效（見(jiàn)表1）。

6 討論

住院患者發(fā)生跌倒并不是一種意外，而是由潛在的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致，是可以預(yù)防和控制的。跌倒的預(yù)防是綜合性干預(yù)措施，涉及眾多的因素。護(hù)士應(yīng)善于歸納、總結(jié)跌倒發(fā)生的原因，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，加強(qiáng)監(jiān)督措施的落實(shí)，減少跌倒事件的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[7]。

臨床護(hù)理路徑具有規(guī)范護(hù)理行為、提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療成本等優(yōu)點(diǎn)，體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念[8]。通過(guò)執(zhí)行防跌倒臨床護(hù)理路徑及質(zhì)量控制，使全體護(hù)士更主動(dòng)的與患者及家屬溝通，增進(jìn)了對(duì)患者病情及用藥的掌握程度，責(zé)任護(hù)士更加有效、及時(shí)、有針對(duì)性的采取防跌倒措施，有效降低了住院患者防跌倒發(fā)生率。以臨床護(hù)理路徑管理模式實(shí)施的防跌倒干預(yù)措施，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果制定綜合護(hù)理干預(yù)措施，既拓寬了干預(yù)的內(nèi)容，又做到了以人為本，因人施教，通過(guò)評(píng)估分析，使護(hù)士能意識(shí)到患者的個(gè)體差異、心理感受及教育需求，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)采用個(gè)體需要的護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)學(xué)習(xí)指導(dǎo)、患者參與、交流互動(dòng)、心理疏導(dǎo)等護(hù)理措施的落實(shí)，增強(qiáng)了患者防跌倒的意識(shí)。有效地預(yù)防和減少了跌倒的發(fā)生。

十大安全目標(biāo)之一，患者及家屬參與醫(yī)療安全。防止跌倒、墜床的發(fā)生，需要醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技部門(mén)、患者、家屬以及全社會(huì)的共同努力才能實(shí)現(xiàn)。患者家屬、陪護(hù)對(duì)防跌倒、墜床的認(rèn)識(shí)深刻，理解透徹，能有效避免跌倒的發(fā)生。護(hù)士的健康教育顯得尤為重要。

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編輯/蘇小梅