微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療兒童腎結(jié)石

摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療兒童腎結(jié)石的應(yīng)用和效果。方法 回顧性分析2009年2月～2012年11月45列兒童腎結(jié)石的臨床資料，年齡3～12歲，平均6.1歲，男性32例，女性13例，45例均為維吾爾族，右腎結(jié)石16例，左腎結(jié)石24例，雙腎結(jié)石5例，所有患兒行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。結(jié)果 所有患兒成功進行了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，無1例該開放手術(shù)，37例一期取凈，殘留結(jié)石8例，總結(jié)石清除率93%，手術(shù)平均時間51.4 min（30～80min）術(shù)中，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎經(jīng)取石術(shù)具有創(chuàng)傷性小，恢復(fù)快，并發(fā)癥小，結(jié)石清除高率等有點，是一種治療兒童腎結(jié)石的有效，安全的方法。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；兒童；腎結(jié)石

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Children with Kidney Stones

Srzegidin Majit， Abdukahall Batul， Dilshat Gomel， Hairila · Wula Mu

（Department of Urology，The first people's Hospital of Kashi area，Kashi 844000，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To investingate the application and effect of minimallyinvasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of pediatric renal calculi.Methods Retrospectively analyze the clinical data of 45 children with kidney stones between February 2009 andNovember 2012，age3-12years old，average 6.1years old，32males ，13females，al the patients were Uyghur 16children wereright kidney stones ，24children were Left kidney stones，5children were Bilateral kidney stones，all patients were received minimally invasivepercutaneous nephrolitiotomy，Results All the minimally invasive percutaneous nephrolitiotomy on the children were successful ，on cases changed to poen operation ，37 cases were cleaned ata first operation ，8cases have residual stones ，Total stone clesarance rate was 86%，the average operation time was 51.4 min（30-80min），no serious intraperative and postoperative complications.Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolitiotomy is an effective and safe treatment in pediatric renal calculi，with the advantagesof less trauma， quicker recovery ，fewer complications， and high stone clearance rate

Key words：Minimally invasive； percutaneous nephrolithotomy； children； kidney stones

小兒尿路結(jié)石發(fā)病率較低，約占尿路解釋的1%～3%，但在欠發(fā)達和發(fā)展中國家發(fā)病率較高[1]我國新疆區(qū)，尤其是新疆喀什地區(qū)兒童尿路結(jié)石極為常見，小兒腎結(jié)石的治療經(jīng)?？赡艹蔀槊谀蛲饪漆t(yī)師面臨的一個難題，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療小兒腎結(jié)石患者痛苦大，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，具結(jié)石易復(fù)發(fā)，再次開放手術(shù)難度更大，隨即腔內(nèi)隨著腔內(nèi)技術(shù)和腔內(nèi)器的不斷的完善，腔內(nèi)泌尿外科迅速發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛泌尿結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)及無創(chuàng)發(fā)展，尤其是兒童腎結(jié)石的處理中微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)的優(yōu)越性非常顯著，基本上以取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。我院2009年2月～2012年11月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療3～12歲兒童腎結(jié)石45例，取得良好效果：

1 臨床資料

本組45例（男性32例，女性13例），年齡3～12歲，平均6.1歲。45例均為維吾爾族，右腎結(jié)石16例，左腎結(jié)石24例，雙腎結(jié)石5例，多發(fā)性結(jié)石7例。結(jié)石>1.0～3.0cm，均伴有不同程度的腎積水，術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)重要臟器功能異常，常規(guī)行清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，腹部平片，靜脈腎盂造影，泌尿系CT，泌尿系B超，排除腎臟輸尿管先天性畸形，5例尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者，術(shù)前按藥敏結(jié)果抗炎治療3d。

1.2 方法 采用WOLF8.0/9.8輸尿管鏡，第三代瑞士EMS彈道碎石及灌注泵，輸尿管鏡取石鉗，患兒均采用全麻，取膀胱截石位，用WOLF8.0/9.8輸尿管鏡將F4-F5輸尿管導(dǎo)管插入患腎腎盂內(nèi)，留置導(dǎo)尿管并將輸尿管導(dǎo)管妥善固定，接生理鹽水，形成人工腎積水，改取俯臥位取腋后線12肋下區(qū)域為穿刺點，在B超引導(dǎo)下穿刺入理想腎盞，見尿后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入pell擴張器，放至F16號擴張鞘，運用瑞士EMS灌水泵，流量200ml/s，將WOLF8.0/9.8陽性輸尿管鏡電視監(jiān)視下置入，用氣壓彈道碎石機桿擊碎結(jié)石再用輸尿管鏡取石鉗鉗夾碎石自外鞘取出，觀察各腎盞無殘留結(jié)石后順行放置F5號D-J管，并留置F12號腎造瘺管，術(shù)后2～3d攝腹部平片，了解D-J管位置及結(jié)石清除率，3～5d拔除腎造瘺管，拔除前常規(guī)行造瘺造影，均顯示引流通暢，術(shù)后2～3w拔除D-J管。

2 結(jié)果

所有患兒均一期粉碎結(jié)石，手術(shù)平均時間為51.4min（30～80min）一期清除結(jié)石37例，8例患兒術(shù)后B超檢查殘留結(jié)石，>0.3～0.4cm，成功進行了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，無1例改開放手術(shù)，37例一期取凈，殘留結(jié)石8例，總結(jié)石清除率93%，殘留結(jié)石兒童家屬于多飲開水，術(shù)后3個月隨訪結(jié)石完全排除，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

小兒腎結(jié)石發(fā)病率低，據(jù)國外統(tǒng)計約占結(jié)石總體的1%～3%，常與代謝異常，尿路畸形和尿路感染有關(guān)，臨床上主要表現(xiàn)為血尿，尿痛，尿頻等癥狀，部分在體檢中發(fā)現(xiàn)。我國新疆區(qū)為泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)，尤其是新疆喀什地區(qū)兒童尿路結(jié)石極為常見，本組患兒均為維吾爾族，有研究顯示民族，飲食習(xí)慣，地域性和遺傳可能是新疆小兒結(jié)石病多發(fā)的主要因素[2]目前小兒腎結(jié)石的首選治療方法是ESWL[3]而臨床中對于較大結(jié)石，陰性結(jié)石或胱氨酸結(jié)石等ESWL碎石效果多不理想，往往以開放手術(shù)為主，但存在創(chuàng)傷的，恢復(fù)慢，腎功能有一定的損害，復(fù)雜性結(jié)石易殘留結(jié)石等缺點。而ESWL不能排除沖擊波和x線對卵巢生殖細(xì)胞和睪丸的損害，隨著腔內(nèi)技術(shù)和腔內(nèi)器械的不斷地完善，腔內(nèi)泌尿外科迅速發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用，日益廣泛泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)及無創(chuàng)發(fā)展，尤其是兒童腎結(jié)石的處理中微腔內(nèi)技術(shù)的優(yōu)越性非常顯著，1993年由吳開俊等提出Mini-PCNL的新概念，將傳統(tǒng)的PCNL。擴張通由F30降至F16或F14，并以輸尿管硬鏡代替腎鏡手術(shù)，顯著降低了手術(shù)中大出血，腎皮質(zhì)撕脫的危險性[4-5]小兒PCNL的指證是：結(jié)石較大，梗阻性腎擴張，陰性結(jié)石或胱氨酸結(jié)石以及ESWL或開放手術(shù)失敗者；甚至目前馬蹄腎或孤立腎積石[6]小兒PCNL的操作雖和成人相似，但小兒腎臟，小活動度大，與成人腎鏡相比集合系統(tǒng)偏小，操作比較困難。小兒PCNL應(yīng)注意：①操作輕巧，避免損傷腎盂輸尿管交界處豁膜，防止發(fā)生尿路狹窄。如出血致視野不清，作分期取石：②術(shù)中密切監(jiān)測，盡量減少灌注液（同體溫）的吸收，避免全身性低溫，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；③小兒PCNL技術(shù)要求高，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師實施；合并UPJ狹窄者可同時行腎盂輸尿管內(nèi)切開；PCNL需俯臥位，對小兒麻醉要求也高，幼兒宜在插管全麻下手術(shù)。小兒PCNL常見并發(fā)癥為出血，發(fā)熱和血尿，出血是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)最常見的并發(fā)癥，原因主要由于工作通道過粗；術(shù)中操作幅度大；碎石時損傷腎血管；穿刺擴張時損傷腎動脈等造成的。出血造成視野模糊，增加取石難度，延長手術(shù)時間，常被迫中止手術(shù)行二期取石，本組無1例術(shù)中，術(shù)后出血并輸血者，有8例術(shù)后體溫為38.0 C°～38.5C°，經(jīng)抗感染治療恢復(fù)。30例患兒術(shù)后均有不同程度血尿，1d后轉(zhuǎn)清40例（93.1%），5例患兒2～3d后尿色變清，低體溫是小兒結(jié)石PCNL又一常見并發(fā)癥。Robert等n3在成人經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，用室溫灌注液沖洗，手術(shù)結(jié)束時絕大多數(shù)患者體溫會降低2C°。AL-shammari等通過研究發(fā)現(xiàn)灌注液溫度，手術(shù)時間，手術(shù)室溫度是患兒低體溫的主要影響因素，手術(shù)時間超過150min，絕大多數(shù)時間，適宜的手術(shù)室溫度可避免患兒體溫過低[7]本組病例由于充分注意引起低體溫的因素，術(shù)中采用加溫灌注液，提高手術(shù)室溫度，控制手術(shù)時間（一般不超過80min），僅1例術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，經(jīng)對癥治療和保溫處理后恢復(fù)，術(shù)后也無1例出現(xiàn)低體溫。我們在腎穿刺之前景輸尿管鏡置入F5.0輸尿管腎盂，滴注生理鹽水造成人工腎積水以提高腎穿刺成功率；同時輸尿管導(dǎo)管的置入及持續(xù)滴注液可防止碎石進入輸尿管導(dǎo)致碎石殘留。本組患兒8例雖殘留結(jié)石，但殘留結(jié)石直徑0.3～0.4cm，術(shù)后3個月隨訪結(jié)石完全排除，隨訪2～6個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療小兒腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小，手術(shù)效果好，可以重復(fù)操作等優(yōu)點，適用于陰性結(jié)石，結(jié)石直徑〉1.5cm，鹿角形或部分鹿角形結(jié)石，ESWL治療效果欠佳的小兒腎臟結(jié)石，是小兒腎結(jié)石微創(chuàng)，有效，安全的治療方法。

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編輯/蘇小梅