腰椎間盤退行性疾病的整體康復(fù)治療

摘要：目的 應(yīng)用整體康復(fù)的理念腰椎間盤退行性疾病（Lumbar disc degenerative disease）患者進(jìn)行治療。方法 應(yīng)用電腦自動(dòng)腰椎牽引、物理治療、傳統(tǒng)手法治療及核心肌力訓(xùn)練等方法對(duì)228例腰椎間盤退行性疾病患者進(jìn)行整體康復(fù)治療。結(jié)果 根據(jù)治療前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活動(dòng)范圍、下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙及活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，總有效率94.3%。結(jié)論 整體康復(fù)對(duì)腰椎間盤退行性疾病是一種有效的治療方法，可明顯改善患者的功能和工作生活能力。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤退行性疾??；整體康復(fù)

腰椎間盤退行性疾病[1]（Lumbar disc degenerative disease）是一組引起腰腿痛的常見疾病，其包括：椎間盤源性腰痛（Discogenic low back pain）；腰椎間盤突出癥（Disc herniation）；退行性腰椎不穩(wěn)癥（Degenerative spinal instability）；退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative spinal stenosis）；退行性腰椎滑脫癥（Degenerative spondylolithesis）。我院自2009年1月～2012年6月采用整體康復(fù)的方法（包括牽引、物理治療及核心肌力訓(xùn)練等非手術(shù)療法）治療腰椎間盤退行性疾?。╨umbar disc degenerative disease ）228例，取得較好療效， 現(xiàn)報(bào)道如下 ：

1 資料與方法

1.1一般資料 患者總數(shù)228例（男123例，女105例），年齡32～80歲，平均46歲。發(fā)病至就診時(shí)間3d～3個(gè)月（既往有相同病史者發(fā)病時(shí)間按本次發(fā)作時(shí)間計(jì)）。腰痛伴左下肢痛者 105例， 伴右下肢痛78例，雙下肢痛者21例，單純腰痛者24例。脊柱側(cè)彎跛行80例， 不能行走11例。全部患者均行X線片、CT或MRI檢查，排除結(jié)核、腫瘤等疾病。L3/ 4突出或膨出者 15 例，L4/5 突出或膨出者155例，L5/S1突出或膨出者88例，合并腰椎管狹窄或側(cè)隱窩輕度狹窄者45例，兩個(gè)節(jié)段以上椎間盤突出或膨出者128，合并退行性腰椎滑脫者64例。

1.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活動(dòng)范圍、下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙、疼痛指數(shù)（VAS）及生活自理能力（Oswestry功能障礙指數(shù)[2]）進(jìn)行評(píng)定。痊愈：腰腿痛癥狀體征消失，腰部活動(dòng)基本正常，下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙消失，恢復(fù)正常工作和生活。Oswestry功能障礙指數(shù)<0.02分。顯效：腰腿痛癥狀基本緩解，腰部活動(dòng)活動(dòng)范圍明顯增大，下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙明顯緩解，能從事較輕的工作。Oswestry功能障指數(shù)下降>0.10分。好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀減輕， 腰椎活動(dòng)范圍較治療前好轉(zhuǎn)，下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙仍存在但較治療前減輕，不能堅(jiān)持工作，Oswestry功能障礙指數(shù)下降<0.10分。無效：在療前后癥狀體征無變化 ， 或加重。

1.3方法 ⑴腰椎牽引 ： 采用電腦自動(dòng)牽引床， 牽引重量以36kg起始，根據(jù)患者的治療反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整牽引重量，以達(dá)到最佳治療效果，一般不超過體重的1/2。間斷牽引50s，休息10s，20min/次。1次/d，10次為1療程。⑵物理治療：高頻電療，可應(yīng)用超短波，應(yīng)用無熱量或微熱量處方，電極板并置于腰骶部，20min，1次/d，對(duì)于急性期尤其是發(fā)病3d內(nèi)患者具有良好的消除神經(jīng)根水腫、止痛的效果。低頻電療，應(yīng)用溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x，對(duì)腰部痛點(diǎn)采用腰坐骨神經(jīng)痛處方治療10min，再推壓或拍打處方治療10min。中頻電電刺激可采用多功能電腦中頻治療儀，選用干擾電處方或腰坐骨神經(jīng)痛處方，以腰部痛點(diǎn)為中心行交叉放置 ， 或沿腰部痛點(diǎn)、患肢坐骨神經(jīng)壓痛點(diǎn)放置[3]，20min/次，1次/d。激光，應(yīng)用半導(dǎo)體激光治療機(jī)，照射病變節(jié)段神經(jīng)根處，600mw，脈沖照射5～10min，1次/d。上述物理治療可根據(jù)患者的具體情況選擇1～2項(xiàng)。⑶傳統(tǒng)手法治療：令患者仰臥，盡量屈膝屈髖，術(shù)者雙手按于患者脛骨結(jié)節(jié)處順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)搖滾20～40次，病程短者效果佳，伴腰椎滑脫、年老有骨質(zhì)疏松者慎用。⑷核心肌力訓(xùn)練：癥狀明顯好轉(zhuǎn)后 ， 指導(dǎo)患者進(jìn)行核心肌力訓(xùn)煉。①徒手肌力訓(xùn)練：利用抗地心引力的原理，針對(duì)肌群做訓(xùn)練，例如仰臥起坐、側(cè)橋運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)避免負(fù)荷過重，產(chǎn)生更嚴(yán)重的傷害。②泡沫軸：徒手肌力訓(xùn)練時(shí)，利用泡沫軸所存在的不穩(wěn)定特點(diǎn)，使訓(xùn)練者在泡沫軸上完成不同難度的靜力性及動(dòng)力性動(dòng)作，此種方式可以增加本體感覺的回饋，可以有效提高訓(xùn)練者自身的核心穩(wěn)定性③抗力球：徒手肌力訓(xùn)練時(shí)，利用抗力球增加訓(xùn)練時(shí)的不穩(wěn)定狀態(tài)，此種方式可以增加本體感覺的回饋訓(xùn)練；以抗力球做支點(diǎn)，可以減少抗力距，調(diào)整所需的阻力，避免超過下背痛患者所能負(fù)荷的重量，更可以利用抗力球形狀的特性，做一些伸展運(yùn)動(dòng)?？沽η蜻\(yùn)動(dòng)可以提升本體感覺，進(jìn)而提升身體的平衡及穩(wěn)定性。④平衡軟榻：腳踩在軟榻上會(huì)下陷，軟榻有正方形、長(zhǎng)條形、斜坡形等多種形式，訓(xùn)練難度應(yīng)該逐步增加。⑤懸吊系統(tǒng)（set）：利用懸吊系統(tǒng)增加訓(xùn)練時(shí)的不穩(wěn)定狀態(tài)，此種方式可以增加本體感覺的回饋訓(xùn)練，以懸吊線做支點(diǎn)，可以減少抗力距，調(diào)整所需的阻力，避免超過下背痛患者所能負(fù)荷的重量。⑥核心板：核心板可用來做三度空間的動(dòng)作，會(huì)隨著身體的動(dòng)作而傾斜、扭轉(zhuǎn)、迴旋等，所以在訓(xùn)練時(shí)，必須對(duì)于核心板的產(chǎn)生的傾斜做出反應(yīng)，不斷調(diào)整身體姿勢(shì)維持平衡，增加穩(wěn)定性[4]。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)1～6療程治療，痊愈93例，占40.8%，顯效95例，占41.7%， 好轉(zhuǎn)27例 ， 占11.8%，無效13例，占5.7%， 總有效率為94.3% 。

3 討論

腰椎間盤退行性疾病最常見癥狀是腰背部疼痛，部分伴一一側(cè)或兩側(cè)下肢放射痛，其X線表現(xiàn)為：椎間隙變窄，Schmorl結(jié)節(jié)、椎體側(cè)方骨贅，椎體滑脫（不超過Ⅰ度）等。CT表現(xiàn)為：椎間盤膨出或突出，小關(guān)節(jié)突退變或增生，椎管狹窄呈三葉草狀，神經(jīng)根管狹窄。MRI根據(jù)modic分類可分為3型[5]：Ⅰ型骨骼改變可見T1加權(quán)低信號(hào)密度，T2加權(quán)高信號(hào)密度，應(yīng)用gadolinium后圖像增強(qiáng)。Ⅱ型骨骼改變可見T1及T2加權(quán)高信號(hào)而無需增強(qiáng)，可表現(xiàn)為脂肪骨髓，在16%的腰背痛患者中可見到。Ⅲ型改變?yōu)門1及T2加權(quán)低信號(hào)，在無增強(qiáng)的情況下表現(xiàn)為骨肥厚。我們這組患者中絕大部分經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)\"腰椎間盤突出或膨出\"，曾被診斷為\"腰椎間盤突出癥\"，但我們?cè)谂R床檢查中發(fā)現(xiàn)其定位體征與影像學(xué)診斷并不完全相符，或者不能用單一的\"腰椎間盤突出\"的診斷來解釋其全部癥狀，具體表現(xiàn)為：腰腿痛癥狀重，明顯影響生活和工作，影像學(xué)表現(xiàn)輕微異常，如\"腰椎間盤膨出\"；或影像學(xué)上腰椎間盤突出部位與臨床查體定位體征不完全相符，同時(shí)影像學(xué)上又合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)異常表現(xiàn)，有報(bào)導(dǎo)50歲以上無癥狀者有90%～100%通過MRI檢查可證實(shí)有腰椎間盤退行性改變。采用整體康復(fù)治療后，該組患者腰腿疼痛酸脹麻痹等癥狀都能得緩解或治愈。值得注意的是，一些患者的CT或MRI的影像中顯示椎間盤向前方或側(cè)方突出明顯而壓迫脊髓影膜囊和神經(jīng)根不明顯，過去一般認(rèn)為這類突出是\"無害\"的。

由于影像學(xué)診斷的局限性，不能對(duì)應(yīng)患者的功能狀態(tài)，在腰椎間盤退行性疾病的整體康復(fù)中，選擇合適的功能障礙評(píng)定量表十分重要，我們選擇應(yīng)用疼痛指數(shù)（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)對(duì)于該組患者進(jìn)行治療前后的康復(fù)評(píng)定。其中Oswestry功能障礙指數(shù)能比較客觀的反映了患者的功能障礙程度，Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表是由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，沒有功能障礙為0分，最嚴(yán)重的功能障礙為5分，假如10個(gè)問題都做了問答，記分方法是：實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%，如有一個(gè)問題沒有回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45（最高可能得分）×100%，越高表明功能障礙越嚴(yán)重。該指數(shù)已被評(píng)為脊柱外科手術(shù)療效評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)之一，本組患者治療前后的評(píng)定結(jié)果顯示，該指標(biāo)也可作為康復(fù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)。

腰椎牽引是非手術(shù)治療腰椎間盤疾病的重要手段，曾有人認(rèn)為腰椎牽引無效，甚至有害，而Clochis等的大量基礎(chǔ)研究對(duì)脊柱牽引的治療效果提供了有力的理論依據(jù)，近年來隨著牽引技術(shù)和牽引設(shè)備的不斷改進(jìn)、優(yōu)化以及通過大量的臨床應(yīng)用，腰椎牽引的療效已得到充分的肯定。有些研究顯示149kg牽引重量將產(chǎn)生胸腰椎椎間盤的破裂，本組病例中我們?cè)O(shè)置的牽引重量最高不超過體重1/2，絕大多數(shù)在48kg之下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于該數(shù)值，不會(huì)對(duì)椎間盤造成傷害。對(duì)于年齡超過60歲，X線片顯示有明顯腰椎退變、骨贅形成、韌帶鈣化尤其是合并腰椎管、椎間孔狹窄者，牽引的作用是使腰部肌肉有節(jié)律地交替出現(xiàn)緊張和放松運(yùn)動(dòng)，解除腰部肌肉痙攣、改善血液循環(huán)促進(jìn)神經(jīng)根水腫消退，進(jìn)而達(dá)到改善癥狀的目的。切不可盲目增加重量。物理因子療法具有消炎、消腫、改善血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣，減輕神經(jīng)根水腫和止痛作用。

核心肌力訓(xùn)練在腰椎間盤退行性病變的康復(fù)中有著重要的作用。核心肌群包括背部的多裂肌、豎脊肌、腰方肌、臀屈肌，正面的腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌、髂腰肌，其中腹橫肌和多裂肌屬于深層的核心肌群，特點(diǎn)為小、短、薄，且與脊椎相連，主要功能為維持脊椎的穩(wěn)定，腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群、臀屈肌屬于淺層的核心肌群，特點(diǎn)為大、長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)身體的前屈、后仰、左右扭轉(zhuǎn)。 臨床實(shí)踐表明，及早配合功能鍛煉，有利于患者早日康復(fù)。該病的復(fù)發(fā)，往往與患者腰背肌、腹肌等核心肌群肌力功能低下有關(guān)，因此需加強(qiáng)功能鍛煉。在疾病發(fā)作期間佩帶腰圍對(duì)緩解癥狀有一定幫助，一旦癥狀緩解要盡早解除腰圍，進(jìn)行核心肌力鍛煉 ， 恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。脊柱的超后伸運(yùn)動(dòng)可使神經(jīng)根有一定的牽伸，進(jìn)而改變突出物對(duì)神經(jīng)根占有的位置，解除神經(jīng)根的壓迫。核心肌力訓(xùn)練對(duì)于防止癥狀復(fù)發(fā)尤為重要。

國(guó)外有研究認(rèn)為，對(duì)于脊柱退行性疾病通過手術(shù)（減壓、融合、固定等）治療的費(fèi)用-療效比優(yōu)于非手術(shù)治療[6]，但是對(duì)于國(guó)人來說因手術(shù)一次性費(fèi)用過高及對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，大多數(shù)人對(duì)手術(shù)治療的依從性較低，本研究證實(shí)，規(guī)范化的整體康復(fù)治療可以明顯改善這類患者的癥狀、功能及工作生活能力，使其延緩或免除手術(shù)。腰椎間盤退行性疾病患者中老年患者居多，在治療上要注意治療方案的個(gè)性化，治療過程中要密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，針對(duì)不同的情況制訂出合理的治療方案。本組有些患者合并椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄，經(jīng)治療后雖有不同程度的緩解，但由于不能解決解剖上的壓迫，最長(zhǎng)有治療近2個(gè)月癥狀仍不能完全緩解，對(duì)于此種情況，我們?cè)谥委熐皯?yīng)讓患者對(duì)此有充分的了解，以免引起不必要的糾紛，同時(shí)如果連續(xù)治療超過4w癥狀不緩解或加重者，應(yīng)積極查找原因，我們?cè)委熞粋€(gè)有腰腿痛病史反復(fù)發(fā)作10余年患者，曾行CT檢查診斷為\"腰突癥\"，治療3w效果不佳，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)為椎管內(nèi)腫瘤。對(duì)于巨大型椎間盤突出及伴有馬尾神經(jīng)癥狀者，應(yīng)手術(shù)治療為宜。

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編輯/蘇小梅