老年患者喂養(yǎng)不當(dāng)窒息案例追根分析

摘要：目的 分析導(dǎo)致老年患者喂養(yǎng)不當(dāng)窒息的根本原因。方法 選取重慶市涪陵中心醫(yī)院老年病科2011～2012年2例老年患者（平均年齡83歲）因口服藥物、進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)窒息，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡的案例，就其窒息原因進(jìn)行追根分析。2例患者口服藥物、進(jìn)食時(shí)體位為平臥位，喂養(yǎng)人均為陪護(hù)、多器官或者多系統(tǒng)疾病未進(jìn)行保留胃管的老年患者。結(jié)果 導(dǎo)致老年患者喂養(yǎng)不當(dāng)窒息的根本原因是患者年齡大，多系統(tǒng)疾病，生理機(jī)能減退，陪護(hù)喂養(yǎng)時(shí)未采取正確體位，對(duì)老年患者吞咽功能評(píng)估不足。結(jié)論 多系統(tǒng)疾病的老年患者應(yīng)常規(guī)行吞咽功能評(píng)估，喂養(yǎng)時(shí)采取正確體位，健康教育等護(hù)理干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞：老年患者；誤吸；窒息；護(hù)理對(duì)策

隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快，老齡患者的保健及護(hù)理也得到廣泛的關(guān)注。老年人因喂養(yǎng)不當(dāng)窒息而危及患者生命安全且容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，是醫(yī)務(wù)人員不可忽視的一件大事。因此，喂養(yǎng)不當(dāng)窒息重點(diǎn)在于評(píng)估患者情況及健康教育。

1 病例資料

1.1 案例1 某男，83歲，因\"胸悶3月，加重伴黑曚1次\"于2011年11月23日入院。心電圖提示：急性下壁心肌梗死，III度房室傳導(dǎo)阻滯，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。cTnI（肌鈣蛋白I） 24ng/ml。入院診斷為：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心界左下擴(kuò)大，急性下壁心肌梗死，三度房室傳導(dǎo)阻滯并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心功能II級(jí)（killip分級(jí)）；②低鉀低氯低鈣血癥；③原發(fā)性高血壓 3級(jí)，極高危；④2型糖尿??；⑤雙肺肺炎；⑥慢性胃炎。由于患者入院已經(jīng)喪失了急診PCI的機(jī)會(huì)，患者III度房室傳導(dǎo)阻滯，已行臨時(shí)性起搏器植入術(shù)。擬定10d后行冠脈造影及支架植入術(shù)。入院后4d，陪護(hù)在平臥位喂其香蕉時(shí)窒息，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

1.2 案例2 某女，83歲，因\"活動(dòng)后心累氣促、雙下肢水腫1w\"于2012年10月16日入院。入院后行冠脈造影提示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 左心增大 竇性心律 心功能III級(jí)（NYHA）；②多漿膜腔積液待診；③慢性支氣管炎急性發(fā)作；④中度營(yíng)養(yǎng)不良；⑤心臟起搏器植入術(shù)后。在查找多漿膜腔積液原因過(guò)程中，入院后第6d，陪護(hù)在平臥位喂其藥丸時(shí)窒息，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

2 討論

2.1窒息原因

2.1.1體位不當(dāng) 2例患者喂養(yǎng)時(shí)均為平臥位，平臥位時(shí)，因重力因素食物進(jìn)入胃內(nèi)的速度較半臥位或坐位時(shí)明顯減慢，且平臥位進(jìn)食，需要更強(qiáng)的食管平滑肌蠕動(dòng)力量將其食物送入胃內(nèi)。以上2例患者均為老年患者，因生理因素，患者食管平滑肌松弛，更易發(fā)生誤吸導(dǎo)致最嚴(yán)重后果-窒息。

2.1.2活動(dòng)減少 夏文蘭[1]等研究表明隨著活動(dòng)的增加，患者發(fā)生誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。長(zhǎng)期臥床或基本臥床的患者較能夠自主活動(dòng)者或在他人幫助下能起床活動(dòng)者容易發(fā)生誤吸。結(jié)合此病例，案例1為一急性心肌梗塞患者，需要絕對(duì)臥床休息；案例2為一冠心病，心力衰竭患者，患者活動(dòng)量明顯受限。故此2例患者更易發(fā)生誤吸導(dǎo)致窒息。

2.1.3生理因素 生理因素是高齡患者發(fā)生誤吸的生理基礎(chǔ)。夏文蘭[1]等研究表明誤吸的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，年齡大一歲者誤吸發(fā)生率是小一歲者的1.084倍（95% Ct為1.047～1.122）。上述2例患者平均年齡為83歲，身體各器官機(jī)能減退，肌肉松弛，特別是食管平滑肌松弛后食管的三個(gè)狹窄部位消失，胃腸道功能減退，胃腸蠕動(dòng)減弱，致使食物排空時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)老年人體位改變?nèi)缙脚P位或左側(cè)平臥位時(shí)，或腹壓升高后即可發(fā)生食物反流；其次，會(huì)厭功能不全及咳嗽反射減弱是發(fā)生誤吸的根本原因；同時(shí)高齡患者反應(yīng)遲鈍，癥狀出現(xiàn)較晚，多隱匿，癥狀不典型[2]，當(dāng)誤吸最初發(fā)生時(shí)容易被忽略，而發(fā)生嚴(yán)重的誤吸時(shí)才出現(xiàn)嗆咳、紫紺、窒息等癥狀。

2.1.4 疾病及藥物因素 老年人患病后生理機(jī)能進(jìn)一步減低，在以上2例病例中，均使用了茶堿類藥物，茶堿類藥物能使呼吸道平滑肌松弛，氣管粘膜對(duì)異物清除能力減低，咳嗽反射下降，當(dāng)食物或痰液被吸入氣管時(shí)不能及時(shí)清除；慢性胃炎患者常伴有反酸，當(dāng)酸性胃液被吸入呼吸道時(shí)，即能誘發(fā)哮喘的發(fā)作，并引起肺部感染，因此哮喘和反流形成惡性循環(huán)；心功能不全患者，胃腸道淤血，消化功能進(jìn)一步減退，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，促使食物反流。

2.1.5 食物劑型不當(dāng) 經(jīng)研究表明，一般采用軟食、糊狀或凍狀的粘稠食物可以減少患者的誤吸。案例1為進(jìn)食香蕉，香蕉較大不易老年患者直接進(jìn)食；案例2為進(jìn)食藥丸，有些藥丸不易直接吞服，除開特殊藥物劑型外應(yīng)搗爛溫開水送服。

2.1.6 陪護(hù)護(hù)理知識(shí)欠缺 陪護(hù)人員為非護(hù)理人員，未接受正規(guī)培訓(xùn)，護(hù)理患者所需知識(shí)欠缺，目前較多醫(yī)院陪護(hù)人員均欠缺護(hù)理知識(shí)，尤其是下級(jí)醫(yī)院，應(yīng)值得警惕。

2.2 護(hù)理對(duì)策（如圖1）

2.2.1患者吞咽功能的評(píng)估，對(duì)于老年患者，入院時(shí)應(yīng)常規(guī)施行。

2.2.1.1 吞糊測(cè)試方法 備100ml涼開水，加入凝固粉攪拌將水調(diào)配成濃度不同的五個(gè)稠度檔，取其中50ml讓患者取端坐位，5ml茶匙喂食，若患者出現(xiàn)嗆咳，清喉嚨，聲音變渾濁，吞咽延遲或不吞咽，經(jīng)皮血氧飽和度2min內(nèi)下降4%，判斷該次吞糊測(cè)試失?。粺o(wú)以上情況發(fā)生視為該次吞糊測(cè)試通過(guò)。對(duì)老年吞咽障礙使用新型床邊評(píng)估方法-吞糊試驗(yàn)，制定合適的進(jìn)食方案，可減少插胃管的不適，減少家屬制作食物的難度，可增加進(jìn)食安全性及樂(lè)趣，促進(jìn)吞咽能力康復(fù)，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2.2.1.2 洼田飲水試驗(yàn)方法 患者端坐喝下30ml溫開水，觀察喝嗆咳情況，試驗(yàn)分V級(jí)。I級(jí)：能不嗆咳地一次性飲下，且時(shí)間小于5s；II級(jí)：分2次飲下，不嗆咳；III級(jí)：能1次飲下，但有嗆咳；IV級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳：V級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽功能判斷：I級(jí)是正常，II級(jí)可疑：III～V級(jí)異常[4]。

2.2.2 合適的進(jìn)食方式 對(duì)于吞咽評(píng)估異常的老年患者，應(yīng)盡早行留置胃管，尤其是腦血管意外、需要營(yíng)養(yǎng)支持、意識(shí)障礙的患者。擇合適的進(jìn)食方式，對(duì)預(yù)防患者誤吸，甚至窒息有重要意義。

2.2.3 正確的體位 意識(shí)清楚老年人進(jìn)食時(shí)，應(yīng)保持體位舒適，盡量取坐位或半臥位，頸部輕度屈曲，進(jìn)食后，不要立即躺下，保持此種姿勢(shì)30～40 min。如果病情不允許抬高床頭時(shí)，可采取患側(cè)臥位，有助于健側(cè)功能的代償；意識(shí)障礙者，應(yīng)盡早留置胃管，并取側(cè)臥位，保持氣道通暢或頭偏向一側(cè)，以免誤吸；嗜睡的老年人，宜在餐中和餐后保持坐位[5]；有研究報(bào)道[6]，老年鼻飼患者，鼻飼時(shí)給予床頭抬高到30°～45°，有利于減少誤吸，床頭不能搖起者可用枕頭墊高。程鳳[7]等對(duì)25例長(zhǎng)期臥床行鼻飼患者太高床頭度數(shù)進(jìn)行研究，按床頭抬高度數(shù)分兩組：40°～60°組和15°～30°組，誤吸發(fā)生率（0.09% VS 1.45%）。床頭抬高40°～60°組誤吸率明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2.4 適當(dāng)增加活動(dòng) 隨著活動(dòng)的增加，患者誤吸的發(fā)生率降低。長(zhǎng)期臥床或基本臥床的患者較能夠自主活動(dòng)者或在他人幫助下能起床活動(dòng)者容易發(fā)生誤吸（OR 1.813，95% Ct為1.123～2.929）。提示：①要加強(qiáng)長(zhǎng)期臥床患者誤吸的防范；②對(duì)長(zhǎng)期臥床患者在病情許可的情況下鼓勵(lì)并協(xié)助做一些主動(dòng)或被動(dòng)的活動(dòng)，如床上肢體活動(dòng)、下床做沙發(fā)、坐輪椅至室外活動(dòng)，如自理能力缺陷者，可在他人的協(xié)助下坐入輪椅，固定肢體，必要時(shí)可使用約束帶，以防意外發(fā)生，2次/d，30～60min/次。

2.2.5 口腔的護(hù)理 護(hù)理人員及時(shí)清除老年患者口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護(hù)理來(lái)預(yù)防誤吸及吸入性相關(guān)性肺炎。Yonery-ama等[8]研究報(bào)道：及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物的患者因誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎的百分比明顯降低。餐后應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的口腔護(hù)理，以防止口腔內(nèi)殘留食物在患者變換體位時(shí)發(fā)生誤吸；應(yīng)盡早進(jìn)行咽下訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，如伸舌、吹起、摒氣動(dòng)作的訓(xùn)練，提高咽下反射的靈活性[9]。

2.2.6 健康教育 加強(qiáng)陪護(hù)人員預(yù)防老年患者誤吸的健康教育[10-11]：主要內(nèi)容包括識(shí)別誤吸發(fā)生的主要癥狀和體征，認(rèn)識(shí)哪類患者有誤吸危險(xiǎn)，預(yù)防誤吸的方法，協(xié)助患者進(jìn)食的注意事項(xiàng)及誤吸的一般急救措施和呼救方法等[12]。在老年人的護(hù)理中藥做好陪護(hù)者的健康宣教工作，在宣教方法上，對(duì)不同的照顧者給予有針對(duì)性的指導(dǎo)，對(duì)文化程度高的照顧者可給一些書籍、光盤；對(duì)文化程度低、照顧時(shí)間短的尤其要進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)單獨(dú)進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)時(shí)盡量用通俗易懂的語(yǔ)言，由淺入深、由易到難，直到他們接受。同時(shí)也要做好老年患者的誤吸宣教，避免老年患者誤吸的發(fā)生，甚至是窒息的發(fā)生。

圖1 老年患者發(fā)生誤吸/窒息原因及護(hù)理對(duì)策魚骨示意圖

通過(guò)案例分析，老年人中高齡患者占有較大的比例，而高齡是發(fā)生誤吸的重要因素。一旦發(fā)生誤吸致窒息，應(yīng)積極搶救患者生命。但誤吸重在預(yù)防，在日常護(hù)理工作中，健康教育就顯得尤為重要，評(píng)估患者、家屬或者陪護(hù)人員是否能掌握飲食和喂養(yǎng)的方法。加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的一個(gè)細(xì)微變化，采取有效的預(yù)防措施，避免因喂養(yǎng)不當(dāng)而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

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