子宮肌瘤動(dòng)脈造影及介入栓塞治療的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討子宮肌瘤的動(dòng)脈造影及介入栓塞治療的臨床應(yīng)用。方法 對56例癥狀性子宮肌瘤患者進(jìn)行超選擇性子宮動(dòng)脈造影和栓塞，隨訪4～10個(gè)月（平均7個(gè)月），觀察術(shù)后癥狀緩解情況及子宮肌瘤縮小程度。結(jié)果 子宮肌瘤的動(dòng)脈造影表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈明顯增粗，分支數(shù)量增多、迂曲，子宮體增大、染色明顯且排空延遲等。56例完整隨訪者術(shù)后7個(gè)月肌瘤體積縮小85.5%，12例肌瘤消失，臨床癥狀均明顯改善，且未見明顯副作用。結(jié)論 選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤療效肯定，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤；子宮動(dòng)脈；栓塞

Clinical Application of Uterine Fibroids Artery Angiography and Interventional Embolization Therapy

DAI Shu-quan，JIANG Jun，TAN Yuan

（Jintang County The first people's Hospital of Chengdu city，Chengdu 610400，Sichuan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical application of angiography and interventional embolization of uterine fibroids treatmentMethods In 56 patients with symptomatic uterine fibroids underwent super selective uterine artery angiography and embolization， the follow-up of 4-10 months （average 7 months）， postoperative symptoms and narrow degree of uterine fibroids.Results Angiography of uterine fibroids showed markedly dilated uterine arteries， branch number， tortuosity， uterine enlargement， staining obvious and emptying delay etc.. 56 patients with complete follow-up 7 months after operation the myoma volume reduction was 85.5%， 12 cases of disappearance of tumor， clinical symptoms were improved significantly， and no obvious side effectConclusionSure of selective uterine artery embolization for treatment of symptomatic uterine fibroids curative effect， is worth the clinical promotion.

Key words：Uterine leiomyoma； Uterine artery； Embolization

子宮肌瘤的發(fā)病率居女性生殖器官良性腫瘤的首位，但其絕對發(fā)病率很難確定，一般認(rèn)為子宮肌瘤的發(fā)病率為5%～50%，可高達(dá)70%。巨大者可出現(xiàn)典型\"四征\"，即盆腔直腸、膀胱受壓和腰腹痛征；不孕征，痛經(jīng)征，月經(jīng)量增多征。治療多采用保守治療、子宮切除術(shù)及子宮肌瘤摘除術(shù)等方法，但均具有一定的局限性。自國內(nèi)陳君輝[1]首次利用栓塞子宮動(dòng)脈治療子宮肌瘤取得較好的臨床療效后，經(jīng)過近20年的研究和發(fā)展，已成為微創(chuàng)治療子宮肌瘤的首選治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者均于術(shù)前7d進(jìn)行彩超檢查確診并測量肌瘤的徑線大小及體積。本組56例患者年齡34～51歲，平均40.2歲。多發(fā)肌瘤20例，單發(fā)36例，肌瘤直徑在3.5～12.5cm。其中36例以月經(jīng)量多、時(shí)間長為主要表現(xiàn)，15例伴有不同程度貧血（血紅蛋白50～83g/L，平均65g/L），盆腔壓迫癥狀（尿頻達(dá)5次/d）22例，痛經(jīng)不適者33例，\"四征\"都具備者45例。

1.2設(shè)備和材料 北京馳碼特SMC-Ⅲ型高頻移動(dòng)式C型臂X光機(jī)（15KW）；高壓注射器為深圳安特ASA-200H；栓塞材料為PVA顆粒（直徑500μm）、碘化油、明膠海棉等。

1.3 方法 所有患者均于月經(jīng)干凈后7～10d進(jìn)行。入院后常規(guī)行血液生化、肝腎功能及婦科檢查，術(shù)前作碘過敏試驗(yàn)，雙側(cè)腹股溝備皮。術(shù)前4h禁食、禁水?；颊吲趴瞻螂缀?，平臥于攝影床上，常規(guī)消毒鋪無菌巾在局麻下，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，置入5F cobra導(dǎo)管，在電視監(jiān)視下，導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管送入一側(cè)子宮動(dòng)脈，對超選擇插管困難者可采用同軸微導(dǎo)管。高壓注入碘比醇25ml（5ml/s）行子宮動(dòng)脈造影，確定導(dǎo)管在子宮動(dòng)脈內(nèi)，并觀察肌瘤的供血情況。經(jīng)導(dǎo)管注入PVA顆粒（直徑500μm）+地塞米松5mg+慶大霉素8萬單位+碘化油20～30ml行末梢性栓塞，確認(rèn)無殘留腫瘤血管，用3～5條明膠海綿條栓閉近側(cè)動(dòng)脈。再用成袢技術(shù)超選擇插入對側(cè)子宮動(dòng)脈造影并栓塞。術(shù)畢拔管，加壓包扎穿刺點(diǎn)，囑患者平臥并制動(dòng)穿刺側(cè)肢體10h，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d，對癥處理，無特殊情況者4～7d出院休息。

1.4隨訪 術(shù)后患者均于4～10個(gè)月來院彩超檢查隨訪。測量腫瘤的方法同術(shù)前檢查，采用何志軍等[2]介紹的方法計(jì)算主要瘤體的體積，比較栓塞前后主要瘤體的體積，并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法配對檢測。?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)隨訪患者的臨床情況。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤造影征像 本組56例患者動(dòng)脈血管造影提示雙側(cè)子宮動(dòng)脈均參與腫瘤供血，且血供豐富，供血?jiǎng)用}明顯增粗、增多、扭曲，呈螺旋狀改變，并交織成雜亂的血管網(wǎng)，呈\"抱球狀\"，實(shí)質(zhì)期腫瘤染色均勻，瘤體呈\"圓球狀\"或\"不規(guī)則形\"，靜脈期可見有粗大的靜脈引流。術(shù)中所有病例均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)―靜脈畸形及靜脈早期顯影等征象。子宮動(dòng)脈栓塞后，術(shù)中血管造影顯示子宮動(dòng)脈完全閉塞，腫瘤征像消失。

2.2 栓塞術(shù)后肌瘤大小及癥狀改變 栓塞后4個(gè)月復(fù)查，56例患者中，臨床癥狀改善率達(dá)95.5%，月經(jīng)恢復(fù)正常，血紅蛋白均在100g/L以上，通過彩色多普勒檢查，肌瘤體積平均縮小約65%，腫瘤內(nèi)均未探及明顯血流信號，并有12例肌瘤消失。栓塞7個(gè)月以后，臨床癥狀進(jìn)一步改善，血紅蛋白均在100g/L以上，肌瘤體積平均縮小達(dá)5.5%，1例經(jīng)彩色多普勒檢查腫瘤內(nèi)見血流信號，經(jīng)再次子宮動(dòng)脈造影示子宮動(dòng)脈再通，并有大量吻合支參與子宮肌瘤供血，行二次治療。

2.3 栓塞術(shù)后并發(fā)癥 所有患者均出現(xiàn)不同程度低熱及下腹部鈍痛，部分患者出現(xiàn)陰道少量流血、胃腸道反應(yīng)及膀胱刺激癥狀，以上癥狀發(fā)生在栓塞后1～2d。9例患者栓塞后出現(xiàn)月經(jīng)異常。本組病例中均未出現(xiàn)下腹部劇痛、穿刺部位血腫、子宮感染及異位栓塞所致的膀胱壞死、穿孔等。

3 討論

子宮肌瘤，傳統(tǒng)保守治療應(yīng)用抑制或拮抗雌激素作用的藥物，可獲得一定的療效，但有療程長、藥物副作用多和停藥后易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。子宮切除術(shù)從根本上去除了肌瘤生長的基礎(chǔ)，但不適于育齡婦女。子宮肌瘤摘除術(shù)可保留子宮，但仍有復(fù)發(fā)的可能性，且對多發(fā)性及非漿膜下肌瘤效果欠佳。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)適于有生育要求、癥狀明顯且不愿接受外科手術(shù)的子宮肌瘤患者，尤以經(jīng)保守治療效果不佳的癥狀性子宮肌瘤患者。大量的研究[3]表明，UM-UAE不僅具有很好的近期和遠(yuǎn)期療效，還能成功地保留患者的子宮及生育能力。

正常子宮主要以雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，并與髂內(nèi)動(dòng)脈所屬的卵巢動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈等形成吻合。子宮動(dòng)脈栓塞治療，通過栓塞腫瘤動(dòng)脈的血管床，達(dá)到阻塞腫瘤的永久供血，使腫瘤缺血，瘤細(xì)胞液化壞死，腫瘤內(nèi)纖維組織形成，肌瘤纖維化、縮小。病理證實(shí)，栓塞后腫瘤呈凝固性壞死改變，鏡下腫瘤組織均勻紅染，無細(xì)胞核結(jié)構(gòu)，間質(zhì)有少量淋巴細(xì)胞聚集。吳德慧[4]等報(bào)道證實(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對雌二醇（E 2 ）、促卵泡素（FSH）及黃體生成素（LH）水平與術(shù)前比較差異無顯著性。譚國勝等[5]應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤的動(dòng)態(tài)影像學(xué)監(jiān)測及其機(jī)制研究子宮及肌瘤血供變化顯示，子宮肌層血供在栓塞術(shù)后7d即恢復(fù)到術(shù)前正常水平，3個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較差異仍無顯著性，而腫瘤區(qū)呈持續(xù)缺血狀態(tài)。

3.1栓塞材料的選擇及療效評價(jià) 子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤是栓塞、封閉腫瘤的血管巢，栓塞材料選用永久性、末梢性栓塞物質(zhì)為宜。目前，常用的為PVA顆粒和超液化碘油+平陽霉素，也有應(yīng)用不銹鋼圈、白芪顆粒及手術(shù)用絲線等的少數(shù)報(bào)道。平陽霉素碘油乳劑中，平陽霉素是廣譜抗腫瘤藥物，有祛血管作用，使血管內(nèi)膜水腫變性，管腔縮小，導(dǎo)致血栓形成，閉塞腫瘤血管床而達(dá)到治療目的。在推注平陽霉素碘油乳劑時(shí)易發(fā)生反流，回流入盆腔淤血的靜脈內(nèi)起硬化作用，可發(fā)生臀部瘀紫、肌肉變硬、彈性差等并發(fā)癥，此類情況在顆粒栓塞劑則不會(huì)發(fā)生。PVA顆?，F(xiàn)以其穩(wěn)定的療效及無抗原性逐漸被國內(nèi)患者所認(rèn)同。PVA顆粒能數(shù)分鐘將血管床永久阻塞，使腫瘤急性缺血壞死，且PVA顆粒不易結(jié)塊，可產(chǎn)生均一、持久的栓塞微動(dòng)脈血管網(wǎng)的效果。現(xiàn)在常應(yīng)用的PVA顆粒直徑有300～500μm和500～720μm兩種類型。關(guān)于PVA顆粒的選用，我們主張?jiān)诔x擇插管的情況下可任意選用；若不能超選擇插管時(shí)不可選用直徑<500μm的PVA顆粒。我們在實(shí)踐操作中上述兩種直徑的PVA顆粒差異無顯著性，均取得較好的療效。子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤國內(nèi)外均有多例報(bào)道，評價(jià)指標(biāo)主要有臨床癥狀緩解及肌瘤縮小程度。張景岳等[6]用碘化油與平陽霉素混懸液及明膠海綿顆粒行子宮肌瘤栓塞治療61例患者，3個(gè)月后肌瘤體積縮小平均約50.2%，6個(gè)月后縮小約59.2%。輕、中度貧血患者12個(gè)月后貧血完全改善，重度貧血患者明顯改善，臨床壓迫癥狀不同程度的緩解。趙晶清等[7]用平陽霉素乳劑+明膠海綿與聚乙烯醇顆粒作栓塞劑治療子宮肌瘤78例患者，具有相同的臨床效果和安全性。

3.2不良反應(yīng)及并發(fā)癥 不同的栓塞劑栓塞子宮動(dòng)脈均會(huì)產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥，我們應(yīng)用PVA顆粒作為栓塞材料的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，其不良反應(yīng)主要是栓塞后綜合征，特別是劇烈的缺血性疼痛。本組56組患者經(jīng)在PVA顆粒的混懸液中加入地塞米松后均未出現(xiàn)劇烈盆區(qū)疼痛，考慮與地塞米松減輕滲出水腫、抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)；本組有1例患者出現(xiàn)子宮動(dòng)脈再通，原因不明，考慮與側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)。其他癥狀如低熱、胃腸道反應(yīng)及膀胱刺激癥狀經(jīng)對癥處理后均于3～5d消失，月經(jīng)異?；颊呔谛g(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。

栓塞子宮動(dòng)脈治療子宮肌瘤療效確切，可保留子宮功能及正常生育能力，并且有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[7]趙晶清.兩種子宮動(dòng)脈栓塞方案治療子宮肌瘤的效果比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012， 50（26）：33-34.編輯/蘇小梅