肺結(jié)核合并糖尿病63例臨床觀察

摘要：目的 觀察肺結(jié)核合并糖尿病的臨床特點，提高該病的早期診斷，為治療該病提供依據(jù)。方法 回顧分析我院2010年1月～2013年12月治療的肺結(jié)核合并糖尿病患者63例的臨床資料。結(jié)果 肺結(jié)核合并糖尿病有一定的臨床特點，以2型糖尿病為主，比單純肺結(jié)核患者有起病較急，病情較重，病灶范圍廣泛，干酪病灶多，多伴有空洞，痰茵陽性率高，復(fù)治患者多，合并癥多，療效差等。結(jié)論 糖尿病血糖控制情況與肺結(jié)核治療效果密切相關(guān)，積極有效的控制血糖，早期合理的抗結(jié)核治療可提高肺結(jié)核治愈率。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；糖尿??；臨床特點

Clinical Observation of 63 Cases with Pulmonary Tuberculosisrelated Diabetes

TAN Min

（The Central Hospital of Suining，Suining 629000， Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical features of pulmonary tuberculosis， and improve the early diagnosis of the disease， provide the basis for treatment of the disease. Methods A retrospective analysis of patients with pulmonary tuberculosis in our hospital from January 2010 to December 2013 clinical data of 63 cases.Results The results of tuberculosis and diabetes have some clinical features， mainly to type 2 diabetes， patients with tuberculosis than simply more acute onset， severe illness， extensive range of lesions， cheese lesions， many accompanied by voids， Yin sputum positive rate， retreatment many more complications， poor efficacy. Conclusion glycemic control and treatment of diabetes is closely related to tuberculosis， active and effective control of blood glucose， reasonable anti-TB treatment early can improve the cure rate of tuberculosis.

Key words：Tuberculosis；Diabetes；Clinical features

糖尿病和肺結(jié)核是近年來兩種嚴(yán)重危害人類健康的兩種慢性疾病?；蓟颊邤?shù)呈逐年增加趨勢[1]。糖尿病和肺結(jié)核患病率迅速上升，兩病可以互相誘導(dǎo)、促進(jìn)發(fā)病，致使兩病并發(fā)在臨床上較為常見，并有逐年增加趨勢。具有療效差，耐藥率高以及預(yù)后兇險的臨床特點，因此了解肺結(jié)核合并糖尿病臨床特點，具有重要價值，為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月～2013年12月收治的肺結(jié)核合并糖尿病患者63例（男47例，女16例），年齡19～79歲，平均53歲，年齡<40歲者6例，40～60歲者41例，60歲>16例，痰查結(jié)核菌陽性者29例。所有患者均診斷為2型糖尿病。胸部X線45例為病灶廣泛分布大片狀滲出和塊狀影，部分伴空洞，邊界不清，18例表現(xiàn)為小斑片狀，病灶云絮狀，存在空洞38例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會建議采用的1999年WHO正式頒布的糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥l1.1 mmol/L；②空腹血漿葡萄糖（FPG）水平>7.0 mmol/L；③OGTT試驗中，2h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L?？崭怪?～10h內(nèi)無任何熱量攝人；任意時間指1d內(nèi)任何時間，與上次進(jìn)餐時問及食物攝入量無關(guān)；OGTT指以75g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服。結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、PPD試驗、結(jié)核桿菌γ-干擾素釋放試驗、胸部x線表現(xiàn)（主要是胸部CT）及痰結(jié)核菌檢查，其中痰結(jié)核菌檢查是確診的主要依據(jù)。分類與分型：按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會1999年修訂的5類結(jié)核分類法與分型標(biāo)準(zhǔn)，痰菌涂片在2次以上者判為陽性。

1.3方法 所有病例采用控制血糖和常規(guī)抗結(jié)核方案。結(jié)核治療：初治患者選用異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）或鏈霉素（S）4種藥物聯(lián)合化療，方案3HRZE（S）/6～9HR方案，療程9個月以上。復(fù)治患者采用2HRZE（S）/10HRE方案，部分復(fù)治耐藥患者參照既往用藥史，選擇左氧氟沙星片、對氨基水楊酸鈉異煙肼、利福噴汀、阿米卡星、丙硫異煙胺等藥物，療程至少18個月。治療2個月中每個月復(fù)查胸部CT，其后每2個月復(fù)查1次，痰菌陽性者每月查痰，連續(xù)3個月，連續(xù)2月痰菌陰性且不再復(fù)陽者為陰轉(zhuǎn)。糖尿病治療：采用控制飲食、合理運動、健康教育及藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法?？崭寡?gt;11.1 mmol/L或病情較重，并發(fā)酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)者首選胰島素治療，急性期使用普通胰島素控制血糖，穩(wěn)定期使用門冬胰島素30三餐前皮下注射控制血糖；空腹血糖11.1 mmol/L以下者給予二甲雙胍、阿卡波糖等口服降糖藥物控制血糖。劑量根據(jù)血糖檢驗結(jié)果調(diào)整。

2 結(jié)果

在63例肺結(jié)核合并糖尿病患者中，男女之比為47：16，男性明顯高于女性；隨著年齡的增大，肺結(jié)核合并糖尿病的患者人數(shù)明顯增加，40歲以上發(fā)病率明顯高于40歲以下者。痰菌陽性患者29例中轉(zhuǎn)陰者27例，其中血糖控制理想者（空腹血糖<6.9mmol/L，餐后2h血糖>11.1mmol/L）20例，較好控制者（空腹血糖<8.0mmol/L，餐后2h血糖<12.0mmol/L）7例，2例痰菌未轉(zhuǎn)陰者為血糖控制不良（空腹血糖>8.0mmol/L，餐后2h血>14.0mmol/L）且為耐藥結(jié)核；胸部CT顯示顯效和有效60例，有效率為95%，空洞病變38例中閉合或縮小者36例，均為血糖控制理想或較好的患者；治療無效者3例，為血糖控制較差者且為耐藥肺結(jié)核。

3 討論

糖尿病患者是結(jié)核病的高發(fā)人群，糖尿病的新發(fā)肺結(jié)核患者是非糖尿病患者的3.5倍，糖尿病患者的結(jié)核病患病率比普通人群的結(jié)核病患病率高4～8倍[2]。由于糖尿病的存在，機(jī)體組織中含糖量的增高有利于結(jié)核菌的生長繁殖。血糖增高使體內(nèi)的脂肪代謝紊亂，使機(jī)體內(nèi)源性甘油三酯清除率發(fā)生障礙，導(dǎo)致血中甘油三酯增多有利于結(jié)核菌的生存。由于血糖的增高體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，導(dǎo)致免疫球蛋白減少，抗體生成降低，補(bǔ)體水平下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能明顯減弱，使患者的機(jī)體免疫力明顯低下 ，容易并發(fā)肺結(jié)核[3]。肺結(jié)核合并糖尿病主要特點有：①臨床癥狀較多，病情較重，咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、發(fā)熱、盜汗等，及糖尿病相關(guān)癥狀。②合并癥較多，易合并混合感染，且感染不易控制。易合并胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎，甚至合并脊柱結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核。③肺內(nèi)病灶范圍分布廣泛，常累及2個肺葉以上，易并發(fā)干酪性肺炎及空洞的形成。④痰結(jié)核菌檢查陽性比例高。⑤復(fù)治者比例偏高，血糖不易控制，治療效果較無糖尿病患者差。⑥多見于中老年人，男性多于女性。⑦只有少數(shù)患者是同時發(fā)現(xiàn)存在肺結(jié)核和糖尿病，而大部分患者先發(fā)現(xiàn)糖尿病而后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。肺結(jié)核與糖尿病發(fā)病關(guān)系密切，相互影響，互為因果，肺結(jié)核合并糖尿病患者抗結(jié)核化療療效在很大程度上取決于血糖控制情況，若血糖控制好，則病灶吸收，空洞閉合，痰茵轉(zhuǎn)陰，有效的控制糖尿病及其并發(fā)癥是肺結(jié)核合并糖尿病預(yù)后的關(guān)鍵。對肺結(jié)核合并糖尿病患者遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的化療原則，短程化療方案不適合糖尿病合并肺結(jié)核患者，要適當(dāng)延長療程，達(dá)到提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的目的。我們采用的療程為初治療程9～12個月，復(fù)治12個月以上，促進(jìn)患者病灶吸收和空洞縮小，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，同時予以積極降糖治療，可使患者血糖有效控制，促進(jìn)組織對血糖充分利用，抑制肝糖原分解，減少蛋白質(zhì)分解，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力。在血糖控制良好的前提下，還要適當(dāng)注意飲食調(diào)整，以滿足結(jié)核治療的需要。由于糖尿病患者結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病者高，大多數(shù)患者糖尿病先發(fā)病，有易發(fā)肺結(jié)核傾向，要定期復(fù)查，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道感染癥狀時及時就診，爭取早診斷，早治療。隨著糖尿病發(fā)病率不斷上升，肺結(jié)核合并糖尿病患者必將進(jìn)一步增加，給肺結(jié)核防治帶來困難，在臨床工作中肺結(jié)核患者應(yīng)注意血糖情況，如合并糖尿病應(yīng)積極控制血糖，否則肺結(jié)核病情難以控制。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蘇小梅