經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥18例的近期療效

摘要：目的 評估經(jīng)皮椎間孔鏡

關(guān)鍵詞：椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；射頻消融

The efficacy of 18 Patients with Disc Herniation Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Lumbar TESSYS

HUA Guo-tian，YUAN Zhi-gang，LAI Mao-wen

（Dongcheng District people's Hospital of City，Dongguan，523007，Guangdong，China）

Abstract：Objective To evaluate the preliminary clinical outcomes of percutaneous transformational endoscope discectomy（PTED）in treating lumbar disc herniation after conservative treatment.Methods Totally 18 patients with single lumbar disc herniation failed in conservative treatment and then received posterolateral （PTED Clinical outcomes were evaluated by visual analogue scale（VAS），Oswestry disability index（ODI）and modified Macnab criteria before and after the operation.Results The postoperative VAS scores（3.6±0.8，3.2±0.7，2.5±0 .6 at 1 day，1 week and 1 months）were significantly lower than preoperative one（8.74±1 4 ， P<0.01）The postoperative ODI（32.2%±8.2%，21.3%±4.9%，18.8%±8.3%at 1 day，1 week， 1 months）were also significantly lower than preoperative one（82.2%±12.6%，P<0.01）.According to the modified Macnab criteria，the therapeutic outcome was excellent in 7 cases，good in 9，fair in 2，and poor in 0.Transient nerve palsy occurred in one patient on day 1 after operation and disappeared after 3 days without special treatment.Conclusion The preliminary study shows that PTED is safe and effective in treating lumbar discherniation.

Key words：Transformational endoscope；Lumbar intervertebral disc herniation；Radiofrequency

腰椎間盤脫出癥（lumbar disc herniation， LDH）是臨床的常見病，多發(fā)病，其治療方法和療效一直是外科醫(yī)生的一個熱門話題。在脊柱手術(shù)，后路切開手術(shù)方法被廣泛應(yīng)用于LDH的治療。用更新的技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，椎間孔鏡（椎間孔鏡下脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)， TESSYS ）技術(shù)是目前比較流行的微創(chuàng)技術(shù)。

1資料與方法

1.1一般資料

1.2手術(shù)器械 THESSYS脊椎椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（德國齊柏林公司）和熔化溫度低的射頻機(jī)（埃爾曼公司在美國） 。

1.3方法 手術(shù)衛(wèi)生床邊，患者腰墊，使腰椎后正中線上平行于床面。靜脈滴注氟比洛芬酯100 mg輔助鎮(zhèn)痛，必要時1～2 mg靜脈注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜適中。術(shù)前用定位網(wǎng)絡(luò)下的C形臂X線透視確定椎間盤體表投影和標(biāo)記病理變化。取髂前上棘1公分責(zé)任的椎間盤水平線上和脊柱中線附近后10～12 cm為進(jìn)針點(diǎn)開放。皮下至肌層注射1%利多卡因行穿刺的方法一步步浸潤麻醉。穿刺針與軀干矢狀面成10°～20°角在X線透視下根據(jù)椎間盤椎間孔的病理變化緩緩刺入。用22號穿刺針注射碘在海醇注射液中的椎間盤（歐洲是帕克）和亞甲基藍(lán)1∶9混合注射2～3 mL，磁盤映像染色，疼痛和可以復(fù)制的測試，誘發(fā)腰腿痛，四肢放射性疼痛的患者，以核實(shí)診斷。針頭插入導(dǎo)管穿刺針抽取和導(dǎo)絲刀切割皮膚約7 mm，沿螺套膨脹套管，分步實(shí)施與環(huán)鉆擴(kuò)孔骨組織，最終投入工作套管，確定9內(nèi)鏡右后殼位置連接，通過顯示面板髓核鉗在椎間盤后半部藍(lán)染組織，倒退椎間孔鏡，探針以除去藍(lán)染突出周圍神經(jīng)根組織劑，以確保該神經(jīng)根減壓，充分沖洗殘余，髓核射頻出血牽引裝置后，縫合針，結(jié)束[1-2]。術(shù)中使用的埃爾曼射頻消融技術(shù)止血，修復(fù)損壞的光纖環(huán)。

1.4術(shù)后治療

1.5療效評價

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對患者術(shù)前和每次腰痛術(shù)后隨訪時間點(diǎn)，腿痛VAS方差重復(fù)測量數(shù)據(jù)分析的分支進(jìn)行審查，并指兩兩比較，JOA評分及ODI配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3討論

3.1 TESSYS技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比 由于Mixter編寫[1]椎間盤切除后首次報道，腰椎后路椎板開窗減壓術(shù)與髓核切除術(shù)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療LDH的治療。但是，由于在周圍的組織，骨骼和神經(jīng)損傷和手術(shù)的患者在全身麻醉下，并導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高的操作的開放式手術(shù)操作[2]。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)治療效果，但仍有5%的患者復(fù)發(fā)[3-4]。后引起的硬膜外瘢痕組織，以形成相應(yīng)的臨床癥狀的患者的10%以上，和瘢痕的形成不可避免地加入到第二操作困難[5]?；诂F(xiàn)有的傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷，學(xué)者在國內(nèi)外多年來一直試圖利用微創(chuàng)手術(shù)治療LDH的。PTED局部麻醉下完成，避免了患者因全麻發(fā)生的合并癥；神經(jīng)損傷的發(fā)生率低，術(shù)后切口輕度疼痛，對止痛藥物的依賴??；對周圍正常組織干擾較小，可以保持自己的腰解剖和生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生，同時減少術(shù)后椎管瘢痕組織的產(chǎn)生形成，二次手術(shù)修復(fù)相對簡單，提供良好的視野，可以安全切除椎間盤內(nèi)部組織；可以早期下床活動，恢復(fù)較快。

3.2與傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)相比 傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)有膠原酶溶解，經(jīng)皮切割吸引，激光汽化（PLDD），等離子成型，臭氧，射頻消融等方法，這些屬于間接減壓治療。經(jīng)常使用的髓核中心減壓，使突出回縮，最終使受壓部位間接減壓，從而緩解癥狀。然而，術(shù)后影像學(xué)檢查可見突起往往仍然存在。其結(jié)果是，這些技術(shù)是難以防止復(fù)發(fā)，也難以保持良好的遠(yuǎn)期療效。PTED采用的是通道工作的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)概念的真正意義，不僅能徹底清除髓核的退變，并能夠直接治療椎間盤突出癥，脊髓和神經(jīng)根的直接解壓的切除，患者術(shù)后腰腿痛癥狀即可消失[6]。

3.3 TESSYS技術(shù)特點(diǎn) 1998年美國安東尼·楊YESS技術(shù)率先醫(yī)生2002年德國教授Hoogland基于YESS技術(shù)THESSYS技術(shù)提出。 PTED的TESSYS技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：①直接經(jīng)安全三角穿刺進(jìn)入直接椎間盤突出癥區(qū)域，微觀精確去除突出的椎間盤，解除神經(jīng)根的壓迫；②微創(chuàng)：切口僅7 mm，通過橫向的方式達(dá)到目標(biāo)區(qū)域，不是由脊椎肌肉和韌帶的破壞，不要移除椎板，對威脅椎脊柱的穩(wěn)定性無影響；③術(shù)后恢復(fù)快：可以在第2 d下床活動，6 w后基本恢復(fù)正常工作?？s短患者住院時間，減少其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④低風(fēng)險：所有患者在局部麻醉完成手術(shù)，既避免全身麻醉風(fēng)險，又減少神經(jīng)根損傷的幾率；⑤術(shù)中結(jié)合埃爾曼射頻消融技術(shù)，不僅可以在直視下止血，修復(fù)損壞的光纖環(huán)，同時可以融化椎間盤表面敏感的神經(jīng)終端受體，緩解癥狀[7]。

操作TESSYS技術(shù)操作成功率和適應(yīng)癥的選擇有較大的關(guān)系。早期認(rèn)為非包含型和中央型椎間盤突出，不適合經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)[8]，隨著技術(shù)的進(jìn)步TESSYS技術(shù)可以直接在直視下取出突出的椎間盤組織，并且取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)在，是幾乎所有的LDH都適合的技術(shù)[8-9]，但這都是基于一定的操作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上實(shí)行的。早期應(yīng)用該技術(shù)，我們認(rèn)為主要適應(yīng)癥是無鈣化的包含類型腰椎間盤突出，操作技能熟練后，后縱韌帶下脫出型、游離型甚至巨大型腰椎間盤突出患者也可以應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)。值得一提的是，椎間盤突出的大小不是影響操作的決定因素，椎間盤突出鈣化是否屬于手術(shù)禁忌癥仍有爭議[9-10]。

不同于間接減壓的YESS技術(shù)， TESSYS技術(shù)通過逐級消除關(guān)節(jié)的一部分，擴(kuò)大椎間孔，直接將突出的椎間盤組織切除并進(jìn)行解壓。所有的操作都椎管內(nèi)進(jìn)行了的，所以你必須要小心，以防止脊髓和神經(jīng)的損傷。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，確定突出的椎間盤和神經(jīng)根的位置時，因?yàn)橥怀鑫挥谏窠?jīng)根腋，所以最安全的穿刺入路之一，是接近椎間孔，穿刺針穿刺的下部方向應(yīng)該是朝著下一個頂部的椎板。對位于神經(jīng)根肩側(cè)的突出進(jìn)行穿刺時，穿刺方向應(yīng)略偏向椎間隙外側(cè)。針不應(yīng)該接近近端椎間孔，以避免將針損壞或膨脹套管鉆孔和研磨椎間孔過程中擠壓神經(jīng)。在手術(shù)過程中患者應(yīng)保持清醒，并及時將不適報告醫(yī)生，一旦出現(xiàn)下肢放射性疼痛，麻木和無力，術(shù)者應(yīng)及時調(diào)整穿刺點(diǎn)和方向，以避免損壞導(dǎo)致神經(jīng)損傷。擴(kuò)大椎間孔的患者術(shù)者應(yīng)該在透視的角度下細(xì)心操作，避免太用力導(dǎo)致神經(jīng)損傷。對于疼痛敏感的患者，在擴(kuò)大椎間孔時，當(dāng)給予適量麻醉藥物，以防止由于過度麻醉導(dǎo)致神經(jīng)阻滯的發(fā)生。

PTED適應(yīng)癥和腰椎板開窗去除髓核的適應(yīng)癥是相似的。該研究認(rèn)為，椎間孔狹窄和側(cè)隱窩狹窄的患者不適合PTED ，但也有學(xué)者報道PTED可以擴(kuò)大椎間孔狹窄，臨床效果滿意[10]，因此隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的改進(jìn)，也適用于椎間孔狹窄，側(cè)隱窩狹窄和高髂嵴L5～S1中央型腰椎間盤突出癥的患者。

PTED也有局限性，不適合應(yīng)用在腰椎管狹窄癥，腰椎不穩(wěn)，患者椎間盤狹窄明顯，高L5～S1髂嵴的位置椎間盤突出癥，操作空間小，難以操作。學(xué)習(xí)曲線陡峭，較長時間才能實(shí)現(xiàn)良好的手眼協(xié)調(diào)能力，并需要一套完整的先進(jìn)的設(shè)備操作，術(shù)者要很長時間才能掌握的技術(shù)。

總之， PTED不僅是切口小，術(shù)中的出血少和組織損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其視野清晰，操作安全可靠，同時可以完全消除對神經(jīng)根的壓迫，是處理橫向問道型腰椎盤突出癥安全，有效的手術(shù)方法。手術(shù)過程中準(zhǔn)確快速的穿刺和術(shù)中仔細(xì)的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mixter W J， Barr J S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal [J]. NEnglJMed， 1934， 211：20 5-210.

[2]Hermantin F U， Peters T， Quartararo L， et al. A prospective， randomized study comparing the results of open dis-cectomy with those of video assisted arthroscopic microdiscectomy[J]. J Bone Joint Surg Am， 1999， 81（7）：958 -965.

[3]Hoogland T， Brekel D K， Schubert M， et al. Endoscopic transformational discectomy for recurrent lumbar disc herniation： a prospective， cohort evaluation of 262 consecutive cases[J]. Spine （Phila Pa 1976）， 2008， 33（9）：973- 978.

[4]Nellensteijn J， Ostelo R， Bartels R， et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations： a systematic review of the literature[J]. Eur Spine， 2010， 19（2）：181-204.

[5]Ruetten S， Meyer O， Godolias G. Epiduroscopic diagnosis and treatment of epidural adhesions in chronic back pain syndrome of patients with previous surgical treatment： first results of 31 interventions[J]. Z 0rthop Ihre Grenzgeb， 2002， 140（2）：171-175.

[6]劉寶平，何強(qiáng)，范先東，等.經(jīng)皮椎間孔經(jīng)治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].人民軍醫(yī)，2011，54（6）：472-473.

[7]李振宙，吳聞文，侯樹勛，等. 側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（4）：332-335.

[8]Ruetten S， Komp M， Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transformational approach-technique and prospective results of 463 patients[J]. Spine， 2005，30（22）：2570-2578.

[9]Choi G， Lee S H， Raiturker P P， et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc her-niations at L5/S1 using a rigid working channel endoscope[J]. Neurosurgery， 2006，（1 Suppl）：59- 68.

[10]Tzaan W C. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Chang Gung Med， 2007， 30（3）：226-233.

編輯/肖慧