顱咽管瘤術(shù)后多尿的多參數(shù)監(jiān)測意義

摘要：目的 評(píng)價(jià)多參數(shù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療顱咽管瘤術(shù)后尿崩中臨床意義。方法 回顧性分析我院41例顱咽管瘤術(shù)后患者的臨床資料，通過對(duì)24h尿量，中心靜脈壓，血清鈉濃度，尿鈉濃度，血漿滲透壓，尿滲透壓，抗利尿激素，紅細(xì)胞比積等各參數(shù)的監(jiān)測結(jié)果來觀察尿崩發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)以及指導(dǎo)臨床處理效果。結(jié)果 對(duì)顱咽管瘤術(shù)后尿崩患者19例進(jìn)行多參數(shù)監(jiān)測，其中尿崩致高張綜合征（hypertonic sysdrom，HS）13例，腦耗鹽綜合征6例（cerebralsalt wasting sysdrome，CSWS），對(duì) HS停用脫水劑，經(jīng)胃腸道或靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖液，并酌情使用垂體后葉素；CSWS經(jīng)胃腸道和/或靜脈積極補(bǔ)鈉。19例顱咽管瘤術(shù)后患者水鹽電解質(zhì)及尿量完全正常14例，占73.6%。結(jié)論 顱咽管瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高，術(shù)后通過水鹽電解質(zhì)等多參數(shù)監(jiān)測結(jié)果可以很好的指導(dǎo)臨床治療尿崩癥。

關(guān)鍵詞：顱咽管瘤；尿崩癥；腦耗鹽綜合征；手術(shù)

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見腫瘤之一，發(fā)生學(xué)上與垂體柄關(guān)系密切，常沿垂體柄-下丘腦軸線生長，術(shù)后尿崩癥常見[1，2]。及時(shí)、準(zhǔn)確地處理術(shù)后尿崩等并發(fā)癥是顱咽管瘤術(shù)后患者最終獲得臨床治愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2005年7月～2012年6月，針對(duì)顱咽管瘤術(shù)后尿崩高發(fā)生率的特點(diǎn)，我們采用了多參數(shù)模式對(duì)尿崩患者進(jìn)行監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對(duì)尿崩癥進(jìn)行臨床處理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年7月～2012年6月，我科收治并經(jīng)手術(shù)治療顱咽管瘤41例，其中男性28例，女性13例，年齡6～61歲，平均年齡（27.4±13.1）歲。41例患者中顱內(nèi)壓增高者5例、視路受損害者19例（單顳側(cè)偏盲12例，雙顳側(cè)偏盲4例，全盲3例）、術(shù)前尿崩癥4例、其他類型內(nèi)分泌障礙者13例。

1.2影像學(xué)資料和手術(shù)治療情況

1.3多參數(shù)模式的監(jiān)測指標(biāo) 24h尿量，中心靜脈壓，血清鈉濃度，尿鈉濃度，血漿滲透壓，尿滲透壓，抗利尿激素，紅細(xì)胞比積。

1.4中樞性尿崩癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1尿崩癥患者術(shù)后多參數(shù)監(jiān)測結(jié)果 41例顱咽管瘤術(shù)后患者共出現(xiàn)尿崩19例，其中尿崩致高張綜合征（hypertonic sysdrom，HS）13例，腦耗鹽綜合征（cerebralsalt wasting sysdrome，CSWS）6例。見表1。

2.2尿崩癥患者術(shù)后處理及臨床結(jié)果 尿崩致高張綜合征患者停用甘露醇等脫水劑，經(jīng)胃腸道或靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖液，酌情使用垂體后葉素；腦耗鹽綜合征患者經(jīng)胃腸道和/或靜脈積極補(bǔ)鈉，靜脈補(bǔ)鈉以3%高滲鹽水為主，并嚴(yán)密根據(jù)中心靜脈壓調(diào)控輸液量。19例尿崩患者中，出院時(shí)水鹽電解質(zhì)完全糾正、尿量正常14例（73.6%），其中糾正耗時(shí)4～19d，平均耗時(shí)8.4d。對(duì)19例患者出院后進(jìn)行定期電話隨訪及門診臨床隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月～6.2年，平均時(shí)間3.1年，其中5例經(jīng)定期門診復(fù)診并用強(qiáng)的松、醋酸去氨加壓素等藥物治療6個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)。全部19例患者經(jīng)多參數(shù)監(jiān)測指導(dǎo)對(duì)癥治療顱咽管瘤術(shù)后尿崩癥，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，無死亡病例發(fā)生。

3 討論

顱咽管瘤由與下丘腦間僅有一層軟膜及菲薄的膠質(zhì)增生帶，手術(shù)中常常造成漏斗部以下受損引起暫時(shí)性尿崩，或漏斗部以上下丘腦受損引起的永久性尿崩，其原因可能是因?yàn)轱B咽管瘤切除術(shù)中的分離、牽拉損傷造成視上核、室旁核等結(jié)構(gòu)的損傷，切除鈣化斑塊時(shí)造成下丘腦結(jié)構(gòu)或垂體柄損傷，或者手術(shù)對(duì)垂體柄牽拉或離斷等引起尿崩[3，4]。本課題組通過對(duì)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)顱咽管瘤患者術(shù)前尿崩發(fā)生率為11%～37%，術(shù)后尿崩發(fā)生率32%～93%，甚至高達(dá)93.9%。DeVile等[5]學(xué)者總結(jié)顱咽管瘤局限性切除加放療治療后尿崩發(fā)生率為6%，而積極的手術(shù)切除后尿崩發(fā)生率為70%～90%。在本組資料中顱咽管瘤全切率為68.2%（28/41），因此，這也可能是本組患者術(shù)后尿崩發(fā)生率（56.3%）較高的原因之一。

出現(xiàn)尿崩時(shí)須考慮應(yīng)用抗利尿制劑、維持水電解質(zhì)平衡及維持外周循環(huán)的穩(wěn)定[6]，但顱咽管瘤術(shù)后患者尿量變化可分別有尿崩致高張綜合征、腦耗鹽綜合征以及抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征引起，但三者在治療上不盡相同甚至背道而馳，因此，建立并完善一套簡單易行、合理的水鹽電解質(zhì)監(jiān)測系統(tǒng)十分必要。因此本課題組在顱咽管瘤患者術(shù)后即刻監(jiān)測24h尿量，中心靜脈壓，血清鈉濃度，尿鈉濃度，血漿滲透壓，尿滲透壓，抗利尿激素，紅細(xì)胞比積，并通過對(duì)上述多參數(shù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行綜合分析，判斷患者的尿崩類型及制定相應(yīng)的治療方案。本組資料中，共有14例患者經(jīng)過4～19d的對(duì)癥治療后水鹽電解質(zhì)水平完全正常，其余5例患者水鹽電解質(zhì)水平也維持穩(wěn)定。因此，筆者認(rèn)為雖然顱咽管瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高，但根據(jù)多參數(shù)監(jiān)測結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行早期預(yù)防和治療，可進(jìn)一步提高該病的治愈率。

目前部分一線臨床醫(yī)生在顱咽管瘤術(shù)后尿崩處理中往往直接考慮應(yīng)用抗利尿制劑、監(jiān)測中心靜脈壓、加用垂體后葉素，忽略了尿崩致高張綜合征與腦耗鹽綜合征的發(fā)生機(jī)制不同而應(yīng)有不盡相同的治療策略[7]。針對(duì)尿崩致高張綜合征，我們采用停用甘露醇等脫水劑，經(jīng)胃腸道或靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖液，酌情使用垂體后葉素等治療[8]。針對(duì)腦耗鹽綜合征，目前認(rèn)為其原因可能是心鈉素、腦鈉素分泌增高，競爭抑制腎小管上的受體，造成腎小管對(duì)鈉的重吸收障礙，尿中流失大量鈉鹽所致[9]，因此我們采用經(jīng)胃腸道和/或靜脈積極補(bǔ)鈉，靜脈補(bǔ)鈉以3%高滲鹽水為主，并嚴(yán)密根據(jù)中心靜脈壓調(diào)控輸液量。在本組19例術(shù)后尿崩患者中，根據(jù)水鹽電解質(zhì)多參數(shù)監(jiān)測結(jié)果來觀察尿崩發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)以及臨床處理效果，進(jìn)而建立一個(gè)對(duì)顱咽管瘤術(shù)后尿崩及水鹽電解質(zhì)紊亂及時(shí)、準(zhǔn)確甚至預(yù)兆性的監(jiān)測系統(tǒng)，從而有效縮短顱咽管瘤術(shù)后康復(fù)時(shí)間，為個(gè)體化的治療顱咽管瘤術(shù)后尿崩等并發(fā)癥起到了指導(dǎo)作用。

4 結(jié)論

顱咽管瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高，術(shù)后通過水鹽電解質(zhì)等多參數(shù)監(jiān)測結(jié)果可以很好的指導(dǎo)臨床治療尿崩癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ali Z.S.，Lang S.S.，Kamat A.R.et al.Suprasellar pediatric craniopharyngioma resection via endonasal endoscopic approach.Child's nervous system：ChNS：official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery.2013；29（11）：2065-2070.

[2]Tsoukalas N.，Tolia M.，Kostakis I.D.，et al.Coexistence of intracranial germ cell tumor and craniopharyngioma in an adolescent：case report and review of the literature.International journal of clinical and experimental medicine.2013；6（3）：211-218.

[3]Cohen M.，Bartels U.，Branson H.，et al.Trends in treatment and outcomes of pediatric craniopharyngioma，1975-2011.Neuro-oncology.2013；15（6）：767-774.

[4]Fiorito C.M.，Giglione E.，Bellone S.，et al.Craniopharyngioma in children：importance of a multidisciplinary approach and therapeutic strategies in the treatment of relapsing.Minerva pediatrica.2013；65（6）：673-676.

[5]Clark A.J.，Cage T.A.，Aranda D.，et al.Treatment-related morbidity and the management of pediatric craniopharyngioma： a systematic review. Journal of neurosurgery Pediatrics.2012；10（4）：293-301.

[6]Rucka E.，Wedrychowicz A.，Zygmunt-Gorska A.，et al.[Clinical symptoms at the diagnosis of the craniopharyngioma].Pediatric endocrinology，diabetes， and metabolism.2012；18（2）：58-62.

[7]Bajwa S.J.，Bajwa S.K.，Bindra G.S.The anesthetic，critical care and surgical challenges in the management of craniopharyngioma.Indian journal of endocrinology and metabolism.2011；15（2）：123-126.

[8]Finken M.J.，Zwaveling-Soonawala N.，Walenkamp M.J.，et al.Frequent occurrence of the triphasic response（diabetes insipidus/hyponatremia/diabetes insipidus）after surgery for craniopharyngioma in childhood. Hormone research in paediatrics.2011；76（1）：22-26.

[9]Gucev Z.S.，Danilovski D.，Tasic V.，et al.Childhood craniopharyngioma in Macedonia：incidence and outcome after subtotal resection and cranial irradiation. World journal of pediatrics：WJP.2011；7（1）：74-78.編輯/哈濤