Ilizarov技術(shù)治療小腿缺血性肌攣縮后遺馬蹄形內(nèi)翻足畸形

摘要：目的 探討用Ilizarov技術(shù)治療小腿缺血性肌攣縮后遺馬蹄形內(nèi)翻足畸形的療效。方法 根據(jù)Ilizarov技術(shù)張力-應力法則，自行設(shè)計制做了具有三維矯形功能的足踝關(guān)節(jié)可調(diào)式彈性外固定器。2010年7月～2012年3月，應用Ilizarov技術(shù)治療因下肢創(chuàng)傷、骨折等原因并發(fā)的小腿缺血性肌攣縮后遺僵硬性馬蹄形內(nèi)翻足畸形患者3例。病例全部為男性；年齡28～38歲，平均32歲。左下肢2例，右下肢1例。術(shù)前畸形類型：僵硬型馬蹄型內(nèi)翻足，伴有小腿廣泛性瘢痕攣縮，手術(shù)行一期肌性松解延長，安裝自行設(shè)計制做的具有三維矯形功能的足踝關(guān)節(jié)可調(diào)式彈性外固定器，術(shù)后第7d開始牽拉，牽拉時間21～30d，平均25d?；纬C正后拆除后足半環(huán)及固定裝置，保留前足固定裝置并改為彈性固定，進行踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉15d后拆除外固定器，逐步負重同時繼續(xù)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 3例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～17個月，平均14個月。畸形足皆獲得滿意矯正，能全足負重行走，外觀及功能良好，足外側(cè)壓迫性潰瘍?nèi)?，患肢血運有明顯改善，感覺部分恢復，未發(fā)生針道感染、皮瓣壞死、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 Ilizarov技術(shù)矯正缺血性肌攣縮后遺馬蹄形內(nèi)翻足畸形，具有操作安全、手術(shù)一期完成，矯形全程可控，療效滿意的優(yōu)點，是缺血性肌攣縮后遺馬蹄形內(nèi)翻足畸形外科手術(shù)治療的一種行之有效的方法。但是對于術(shù)前患者足踝畸形的數(shù)字化的建模、矯形外固定器的材料的改進，矯形外固定器個性化構(gòu)型設(shè)計，手術(shù)操作的微創(chuàng)化，矯形過程中技術(shù)細節(jié)的量化等問題有待進一步研究。

關(guān)鍵詞：小腿缺血性肌攣縮；馬蹄形內(nèi)翻足畸形；外固定器；伊利扎羅夫技術(shù)

脛腓骨骨折、小腿軟組織嚴重挫傷擠壓傷，下肢血管損傷、或醫(yī)源性小夾板、石膏外固定等原因，皆可引起小腿骨筋膜室內(nèi)的軟組織缺血、缺氧、水腫、壓力升高，形成骨筋膜間室綜合征，若在發(fā)病早期處理不當，最終導致小腿肌肉缺血壞死，神經(jīng)功能障礙，晚期發(fā)生缺血性肌攣縮而形成足踝關(guān)節(jié)的固定性畸形和功能障礙[1]。缺血性肌攣縮后遺足踝關(guān)節(jié)畸形是矯形外科治療的難題，相關(guān)文獻報道較少。我們于2010年7月～2012年3月，應用Ilizarov技術(shù)治療因下肢創(chuàng)傷、骨折等原因并發(fā)的小腿缺血性肌攣縮后遺僵硬性馬蹄形內(nèi)翻足畸形患者3例，全部獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組3例患者，病例全部為男性；年齡28～38歲，平均32歲。左下肢2例，右下肢1例。病因：小腿創(chuàng)傷骨折2例（其中1例是因夾板固定不當所致），腘動脈損傷1例。

1.2足踝畸形類型和臨床表現(xiàn)特點 本組3例患者均為馬蹄形內(nèi)翻足，皆合并不同程度的爪形足畸形和跖腱膜攣縮，其中1例患者小腿由于早期實施筋膜室切開減壓術(shù)、小腿壞死肌肉切除術(shù)及植皮術(shù)，故后遺多發(fā)的皮膚切口瘢痕及植皮疤痕，本組3例患者均小腿纖細。其足踝關(guān)節(jié)僵硬，患肢血液循環(huán)不良，伴有不同程度的神經(jīng)營養(yǎng)障礙，其中兩例合并有足外測的壓迫性潰瘍[2]。X線片示，凡缺血性肌攣縮嚴重和病程長者，其足踝關(guān)節(jié)間隙變窄，距骨負重面后移，合并踝關(guān)節(jié)周圍軟組織鈣化。從急性期發(fā)病到我院治療的時間為43～58個月，平均48個月。

1.3術(shù)前準備與矯形器的基本構(gòu)型 術(shù)前根據(jù)患足畸形的程度、類型，小腿的周經(jīng)和足的大小，組裝好具有三維矯形功能、手術(shù)中便于安裝調(diào)節(jié)的牽拉矯形器，矯形器的基本構(gòu)型要求是：①脛骨中下段有兩個固定環(huán)；②后足部有一個馬蹄形半環(huán)，前足用半環(huán)連接足內(nèi)外側(cè)的固定裝置；③將兩者與脛骨遠端的環(huán)動態(tài)連接，能進行踝關(guān)節(jié)XYZ三軸三維可控調(diào)節(jié)。并將相應配套的3mm的鋼針、3mm螺紋半針，固定夾、螺母、扳手等安裝器械與外固定器同時消毒備用[3-4]。

1.4方法 硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位。本組3例跟腱、脛骨后肌腱和拇長屈肌腱，趾長屈肌腱明顯攣縮，在脛骨后與跟腱之間做縱形切口，給予\"Z\"形切開延長，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌腱延長后，并不能有效的矯正馬蹄足畸形，說明缺血性肌攣縮導致足踝各個關(guān)節(jié)囊及其周圍的軟組織已發(fā)生廣泛的瘢痕攣縮，同時神經(jīng)血管過度牽拉可能會出現(xiàn)并發(fā)癥。然后安裝三維矯形功能的足踝關(guān)節(jié)外固定器，攣縮的跖腱膜做皮下切斷松解。矯正馬蹄足畸形的外固定牽伸器構(gòu)型及穿針固定方法示意圖。安裝具有三維矯形功能的足踝關(guān)節(jié)可調(diào)式彈性外固定器：外固定器安裝固定方法應遵循Ilizarov標準的操作技術(shù)，①將備好的兩個固定環(huán)（通過三個螺桿柱連接固定，套入小腿中下段的相應位置，先將脛骨的上環(huán)用直徑3mm的鋼針交叉穿過脛骨中下段固定，下環(huán)以一根3mm鋼針固定；②根據(jù)足踝內(nèi)翻和下垂的角度，垂直于跟骨軸線平行足底負重面上方2cm安裝后足半環(huán)，采用1枚3mm全釘、2枚3mm半螺紋釘固定在跟骨上；③前足的內(nèi)側(cè)1、2跖骨和外側(cè)的4、5跖骨以2枚3mm半螺紋釘固定并通過連接裝置與足背的牽引半環(huán)動態(tài)連接；④前足半環(huán)用牽伸桿與脛骨上方固定環(huán)連接，后足半環(huán)以撐開桿與脛骨下方固定環(huán)連接，即可安裝成能夠同期矯正足的馬蹄、內(nèi)翻、前足內(nèi)收等具有三維矯形功能的足踝關(guān)節(jié)可調(diào)式彈性外固定器[5-6]。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后第7d即可緩慢旋轉(zhuǎn)后足撐開螺桿上的螺帽，對跟骨施加持續(xù)的向下向外的推拉力；旋轉(zhuǎn)踝前的提拉螺桿，調(diào)整足背半環(huán)牽伸受力點能使踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生背伸、外展的持續(xù)提拉力，從而逐漸矯正足踝馬蹄、內(nèi)翻、前足內(nèi)收畸形。矯正的順序是先矯正足內(nèi)收、內(nèi)翻和跟骨內(nèi)翻，再矯正足下垂畸形。螺紋桿牽拉的頻率、速度目前尚不能確定一個統(tǒng)一的標準，應根據(jù)患者跖內(nèi)側(cè)皮膚的張力尤其是踝管內(nèi)血管、神經(jīng)的反應而定，掌握的原則是在牽拉矯形的過程中足趾的感覺神經(jīng)與血液循環(huán)應正常，無明顯痛苦。定期進行X線檢查，以觀察畸形足的矯正情況，防止前后、內(nèi)外牽拉力不均，踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生前后方的移位[7]。本組患者術(shù)后牽拉時間21～30d，平均25d?；纬C正后拆除后足半環(huán)及固定裝置，保留前足固定裝置并改為彈性固定，進行踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉15d后拆除外固定器，逐步負重同時繼續(xù)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

評價標準：按畸形矯正、X線檢查、功能改善和患者自我感覺。四個標準進行評估。3例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～17個月，平均14個月。本組無一例發(fā)生切口和針道感染，亦未發(fā)生皮瓣壞死、血管、神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，畸形無復發(fā)，站立行走時能全足持重，功能良好，足外側(cè)壓迫性潰瘍?nèi)?，患者滿意。按畸形矯正、功能改善、X線檢查和患者自我感覺四個標準進行評估，效果皆為優(yōu)良。本組患者術(shù)后皆感覺小腿和足的皮膚溫度升高，術(shù)前足的冰冷感減輕，皮膚顏色較術(shù)前紅潤，泌汗功能改善。這可能是瘢痕攣縮的組織在逐漸牽拉矯形的過程中，伴隨了毛細血管的再生，改善了周圍神經(jīng)的微循環(huán)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度和行走能力增加，也可能促進了患肢血液循環(huán)的改善。典型病例手前、術(shù)中、術(shù)后、隨訪影像資料見下圖。

典型患者資料：

3 討論

3.1小腿缺血性肌攣縮形成足踝畸形的機理 創(chuàng)傷后ocs，肌肉缺血、水腫、筋膜室內(nèi)壓力增高、以致壓迫肌肉發(fā)生惡性循環(huán)。實驗證明，在正常血壓下，當組織內(nèi)壓力達到30mmHg（1mmHg=0.133kPa）時，筋膜室內(nèi)肌肉的血流已很緩慢，微循環(huán)已接近停止，神經(jīng)和肌肉組織都會發(fā)生缺血性變化。當組織內(nèi)壓達到40～50mmHg 時，肌肉血流及微循環(huán)停止，毛細血管通透性加大，水腫增加，肌肉在密閉的筋膜室內(nèi)長時間持續(xù)受壓，最終導致肌肉壞死，壞死的肌肉由結(jié)締組織代替，變成了灰黃色無彈性的疤痕組織，喪失了收縮能力，疤痕攣縮繼發(fā)踝、足、趾關(guān)節(jié)的攣縮畸形。由于位于深層小腿后側(cè)筋膜室，脛骨后肌、屈趾總肌、屈拇長肌由致密的缺乏彈性的結(jié)締組織構(gòu)成的筋膜包繞，發(fā)生ocs后不易被早期發(fā)現(xiàn)，肌肉壞死攣縮的程度往往較重，本組3例患者形成的畸形皆是馬蹄內(nèi)翻足和爪形趾，而腓腸肌很少受累或縱然受累肌肉壞死程度也輕。嚴重的缺血性肌攣縮，肢體的所有組織包括血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、韌帶皆發(fā)生不同程度的病理改變，缺血與攣縮也能造成青少年患者的足踝部骨骺發(fā)育障礙。與肌肉伴行的神經(jīng)纖維由于缺血、缺氧也發(fā)生不同程度的變性，后期受到瘢痕組織對神經(jīng)、血管的壓迫，患足血液循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)狀況較差，皮下脂肪變薄，皮膚的彈性降低，本組2例足的負重區(qū)出現(xiàn)不易愈合的皮膚潰瘍[8-9]。

3.2手術(shù)策略 凡術(shù)前合并脛骨后肌與屈拇長肌重度攣縮者，應在內(nèi)踝上脛骨與跟腱之間縱行切口，在一個切口內(nèi)同時顯露跟腱、脛骨后肌與屈拇長肌肌腱，趾長屈肌腱給予\"Z\"形切斷延長，順將包繞于踝管的鞘膜上下剪開，以減少在牽拉矯形的過程中對踝管內(nèi)血管、神經(jīng)的壓迫。若拇指垂狀畸形嚴重，術(shù)中可同時做拇指間關(guān)節(jié)融合。切開的跟腱間斷松弛縫合，后踝關(guān)節(jié)囊不做松解，切口的皮膚與皮下組織實施一層縫合，然后再穿針安裝足踝關(guān)節(jié)矯形外固定器[9-10]。

3.3牽拉技術(shù)矯正僵硬性足畸形的基本原理： 20世紀60年代Ilizarov發(fā)現(xiàn)了牽拉組織再生的張力-應力法則。90年代后經(jīng)過歐美學者的深入研究，建立了牽拉成骨技術(shù)（DO）的理論以及標準的應用技術(shù)，進一步證明了應用持續(xù)的在生理限度內(nèi)的牽張-應力刺激，能夠刺激機體產(chǎn)生血管生成因子促進血管的形成，導致胚胎發(fā)育過程中某些方面在成人組織中再現(xiàn)，激活和保持組織細胞的再生潛能。這一技術(shù)實現(xiàn)了依靠組織自我修復和自我再生的能力，修復和重建肢體組織的缺損，治療用傳統(tǒng)骨科技術(shù)難以治療或不能治療的疑難骨科雜癥。由于足踝部與牽拉器同樣具有三維結(jié)構(gòu)，利用連接于外固定框架上的交叉穿骨細鋼針，通過前后左右不同方向的推拉裝置進行調(diào)整，能夠按三維方向的運動要求延長或扭轉(zhuǎn)各部件的間距，使踝足內(nèi)后側(cè)的軟組織產(chǎn)生張力而發(fā)生組織再生，從而緩慢、持續(xù)的矯正足的內(nèi)翻、內(nèi)收和下垂足畸形。本技術(shù)矯正缺血性肌攣縮后遺踝足畸形，外固定矯形器設(shè)計合理、手術(shù)創(chuàng)傷很小、無并發(fā)癥，畸形矯正符合生物學原理。為缺血性肌攣縮后遺瘢痕性足踝畸形，其他原因?qū)е碌慕┯残择R蹄足以及重度畸形足的手術(shù)治療，開辟了一條有效途徑[11-12]。但是對于手術(shù)操作的微創(chuàng)化，外固定器的材料和構(gòu)型的改進，患者的個性化構(gòu)型設(shè)計，技術(shù)細節(jié)的數(shù)字化、量化等問題有待進一步研究。

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