徐州地區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果及相關(guān)因素分析

摘要：目的 了解徐州地區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）的患病情況并分析相關(guān)因素。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；視網(wǎng)膜病變；篩查

Analysis of Screening Results of Retinopathy of Prematurity in Preterm Infants in Xuzhou

ZHANG Zheng-pei， MIAO Pei-jian， LI Su-yan， JI Su-juan， LIU Hai-yang

（ Eye Institute of Xuzhou， First People's Hospital of Xuzhou City， Xuzhou 221002， Jiangsu， China）

Abstract：Objective To study the prevalence of retinopathy prematurity（ROP）in preterm infants in Xuzhou and analysis the risk factors for ROP. Methods A analysis was conducted on 260（520 eyes） premature infants from June 2011 to June 2013. Results In all the infants examined， 21 eyes of 13 cases （5.0%） developed ROP. ROP I included ten eyes of seven cases， ROP II included seven eyes of four cases， ROP III included four eyes of two cases， was not found developed ROP IV or V of preterm infants. Seven cases of ROP I and four cases of ROP II periodic review found that faded ROP. ROP with stage III disease through close observation that has reached the threshold of ROP， intravitreal injection of Bevacizumab combined to photocoagulation therapy， postoperative good results. Conclusion Prematurity， low birth weight and the relative hypoxia are risk factors for the occurrence of ROP.

Key words：Retinopathy of prematurity； retinopathy； screening

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ retinopathy of prematurity，ROP）是發(fā)生于早產(chǎn)兒和低體重兒中的視網(wǎng)膜血管增生性病變，以往曾稱為Terry綜合征或晶狀體后纖維增生癥 [1]，多與出生后吸氧有關(guān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，ROP 是兒童失明的首位原因[2]。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)得到了較大的發(fā)展，各種生命支持系統(tǒng)得以改進(jìn)，使早產(chǎn)兒存活率不斷提高，ROP 發(fā)生率也隨之上升，由此造成的盲童數(shù)量逐漸增多。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的防治工作已在全國(guó)各地陸續(xù)開展并取得了一定的成效[3]。我們對(duì)2011年6月～2013年6月在我院進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查和治療的早產(chǎn)兒進(jìn)行匯總分析，以了解徐州地區(qū)ROP的發(fā)病情況、高危因素、為ROP的篩查、防治提供更多參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

1.2篩查標(biāo)準(zhǔn) 我們根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變防治指南和國(guó)內(nèi)多個(gè)中心的篩查結(jié)果[2] ，結(jié)合本地具體實(shí)際問題來研究建制篩查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和臨床處理原則：① 出生時(shí)的身體重量≤2000g 或矯正胎齡≤34w的早產(chǎn)兒和低體重兒并且按兒科醫(yī)生的規(guī)定超過以上指標(biāo)，但是要對(duì)全身患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒全部并入篩查之列；② 第一次檢查時(shí)間應(yīng)該定為出生后的4～6w或矯正胎齡≥36w；③隨機(jī)查訪間隔時(shí)間：應(yīng)該是定于小于閾值前期病變，相隔2～3隨機(jī)查訪 1次；閾值前期病變，以及視網(wǎng)膜血管化局限在I區(qū)患兒就要規(guī)定每1w隨機(jī)查訪1 次（即病變將進(jìn)入需要治療的階段，應(yīng)密切隨診），最終隨診達(dá)到周邊視網(wǎng)膜血管化或病變退化。 故篩查的各項(xiàng)程序及具體事宜一切都是要專職、并且由富有臨床工作體會(huì)的眼底病醫(yī)師承擔(dān)。

1.3 方法

1.4 ROP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) ROP的病變范圍劃分成三個(gè)區(qū)域。第一個(gè)區(qū)域是把視盤作為圓心，視盤中心到黃斑中心凹距離的兩倍分為半徑畫圓；第二區(qū)域是把視盤作為圓心，視盤中心至鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓； 第二個(gè)區(qū)域以外其他剩余的的區(qū)域?yàn)榈谌騾^(qū)。病變期定為五期。其中第一期：在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)之間產(chǎn)生分水嶺；第二期：分界線隆起呈嵴樣的狀態(tài)；第三期：嵴上出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，并且隨即增殖纖維組織，增殖病變發(fā)生平均在37w；第四期：纖維血管的增殖導(dǎo)致牽引性視網(wǎng)膜脫離，周邊部首先發(fā)生，逐漸向后極部發(fā)展；第五期：視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10 w）。

2結(jié)果

2年里共對(duì)260例520只眼早產(chǎn)兒進(jìn)行了眼底篩查和定期隨訪，其中首檢247例（95.0%） 眼底發(fā)育正常，13例（5.0%）21只眼為ROP，包括ROP I期7例10只眼，ROP II期4例7只眼，ROP III期2例4只眼，未發(fā)現(xiàn)ROP IV或V期早產(chǎn)兒患兒。 7例 ROP I期和 4例ROP II期患兒定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)ROP逐漸消退，2例ROP III期患兒通過密切觀察發(fā)現(xiàn)病變已達(dá)到閾值期ROP，予玻璃體腔注射Bevacizumab聯(lián)合光凝治療（在上海新華醫(yī)院），術(shù)后效果良好，病變逐步消退，6個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)患兒可追光和追物。對(duì)不同出生體重、不同孕周患兒發(fā)病情況分析（見表1），ROP伴有全身疾病情況分析（見表2）。

3討論

ROP是一種發(fā)生于早產(chǎn)兒、尤其是低體重兒的視網(wǎng)膜血管性疾病，晚期可導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，引起患兒嚴(yán)重視力障礙，甚至視力喪失，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，是全球范圍內(nèi)兒童致盲的重要原因[4]。各個(gè)地方各個(gè)時(shí)代的不早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生也有所不同，歐洲ROP發(fā)病率為10% ～31%，亞洲20.7%，非洲為16.3%[5]。 因?yàn)槲覈?guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的不斷提升，所以近年來早產(chǎn)兒的存活率也就有逐漸提升，不少低體重、超低體重早產(chǎn)兒的存活使得ROP的發(fā)病率也不斷增加。我們檢出的<1500g的早產(chǎn)兒發(fā)病率為16.67%，≤29w早產(chǎn)兒發(fā)病率為20%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[6]。盡管ROP嚴(yán)重影響患兒視力，但快速的視網(wǎng)膜光凝或冷凝醫(yī)治，就能夠很好的阻止病變向前發(fā)展，讓患兒具有一個(gè)相當(dāng)好的視力預(yù)后。然而ROP其本身的病的狀況限制了其臨床治療形成了一個(gè)不太寬余的時(shí)間窗，每當(dāng)疾病狀況進(jìn)入到晚期，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離情況后，如果再實(shí)施玻璃體手術(shù)治療，這樣醫(yī)療費(fèi)很高，治療的效果也不好。 所以，ROP 預(yù)防最理想的措施是形成篩查制度，對(duì)那些高危早產(chǎn)兒實(shí)施嚴(yán)格的篩查手段，便于發(fā)現(xiàn)得早、及早進(jìn)行治療[7]。

我國(guó)衛(wèi)生部建議的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)為出生體重<2000 g的早產(chǎn)兒和低體重兒[8]，國(guó)內(nèi)各地區(qū)采取的篩查標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。徐州地區(qū)ROP篩查尚處在早期起步階段，目前尚未建立適合徐州地區(qū)的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)。我們?cè)谛熘莸貐^(qū)開展ROP篩查與治療工作，并且參照我國(guó)當(dāng)前許多ROP防治中心的篩查狀況，在衛(wèi)生部頒發(fā)的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，聯(lián)系徐州地區(qū)的具體實(shí)際，研制本中心篩查標(biāo)準(zhǔn)及具體的處理有關(guān)規(guī)則，并以期在本研究的基礎(chǔ)上建立符合徐州地區(qū)ROP 發(fā)病情況的篩查制度，同時(shí)與上海新華醫(yī)院醫(yī)院ROP防治中心開展合作，為疑難及晚期ROP患兒及時(shí)轉(zhuǎn)診提供高效便捷途徑。

我們近2年來的篩查狀況表明，在雙目間接檢眼鏡條件下，借助輔助的鞏膜壓迫器，眼科醫(yī)生就可以得到非常清晰的眼底印象，并能夠?qū)ρ鄣谞顩r作出比較客觀的判斷，可非準(zhǔn)確地對(duì)ROP進(jìn)行篩查；這項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)確性高，安全性強(qiáng)。效果確切，在具備了高超的篩查技術(shù)之后，就能非常便利的實(shí)施早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的干預(yù)性治療。本研究采用了雙目間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜壓迫器的檢查方法，相對(duì)于用直接眼底鏡檢查有明顯的優(yōu)越性：雙目間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜頂壓法進(jìn)行眼底觀察，得到的圖像非常清晰、非常直接，立體感很強(qiáng)，對(duì) 第一期與第二期病變的鑒別有顯著的突破；在進(jìn)行檢查的過程中要與患兒保持有相當(dāng)?shù)木嚯x，才能方便助手的協(xié)助工作，更有利于觀察早產(chǎn)兒的基本狀況。相對(duì)設(shè)備價(jià)格便宜，方便攜帶，并且可以廣泛運(yùn)用。而RetcamⅡ照相系統(tǒng)雖然最符合做早產(chǎn)兒眼底病篩查設(shè)備，但是從價(jià)格上來看，比較昂貴，廣范推行配置有一定的難度。當(dāng)然它也存在缺點(diǎn)，①使用壓迫器對(duì)患兒眼球有不同程度的頂壓，容易使患兒產(chǎn)生不適感；再者頂壓可能使球結(jié)膜下產(chǎn)生出血的狀況，家屬對(duì)該項(xiàng)檢查可能產(chǎn)生反感。②對(duì)眼底視野的觀察范圍不大，需要較長(zhǎng)的檢查時(shí)間；③相對(duì)RetcamⅡ照相系統(tǒng)來看，對(duì)檢查醫(yī)師的技術(shù)要求比較高，不能保存檢查資料，也無(wú)法提供參考依據(jù)。使用雙目間接檢眼鏡對(duì)ROP進(jìn)行篩查，對(duì)于推動(dòng)所有二、 三級(jí)醫(yī)院開展這項(xiàng)工作具有有效、簡(jiǎn)便、客觀、利于普及的意義；不但對(duì)于專業(yè)的ROP篩查與治療不可缺少，而且彌補(bǔ)了直接檢眼鏡檢查過程中的不足，適合中國(guó)國(guó)情，值得推廣。

本研究受地域人口、醫(yī)院硬件、ROP知識(shí)普及程度等因素影響，對(duì)于低體重、低胎齡的早產(chǎn)兒，特別是體重 <1500和 胎齡≤29w的早產(chǎn)兒失查率較高，包括新生兒科住院過程中轉(zhuǎn)診、自動(dòng)出院等因素。 此次篩查未發(fā)現(xiàn)4期及閾值以上的病變，考慮與此有較大關(guān)聯(lián)。本研究中，檢出早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變與新生兒缺血缺氧性腦病及肺透明膜病患兒相關(guān)，或許胎齡較小的早產(chǎn)兒因?yàn)樯眢w發(fā)育不正常、肺沒有發(fā)育成熟，容易患缺血缺氧性腦?。?例）和呼吸窘迫綜合征（2例）、宮內(nèi)窘迫（1例）等病[9]，要想維持患兒生命一定實(shí)施氧療，沒有發(fā)育成熟的視網(wǎng)膜血管對(duì)氧是非常敏感的，相對(duì)高濃度氧它可以使視網(wǎng)膜血管收縮或阻塞，以致產(chǎn)生視網(wǎng)膜缺氧，導(dǎo)致血管生長(zhǎng)因子刺激視網(wǎng)膜新生血管形成，最終促使 ROP發(fā)生及發(fā)展[6]。但由于篩查時(shí)間短，篩查例數(shù)少，且外院轉(zhuǎn)診至我院患兒為疑似患兒，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變相對(duì)篩出率低；篩出后患兒家屬要求轉(zhuǎn)診明顯，工作開展相對(duì)困難；我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦校枰娱L(zhǎng)篩查時(shí)間，增加篩查例數(shù)，提高早產(chǎn)兒病變患兒的診治能力。

綜上所述，ROP 的發(fā)生與低出生胎齡、低體重有關(guān)，對(duì)高危早產(chǎn)兒依照衛(wèi)生部頒發(fā)的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施眼底病篩查，迅速治療相關(guān)疾病。可十分有效地降低后天失明的狀況。目前，在國(guó)內(nèi)，不少早產(chǎn)兒在縣一級(jí)的醫(yī)院出生，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查工作能不能在縣一級(jí)醫(yī)院廣泛實(shí)施對(duì)于該疾病的治療有著舉足輕重的作用。運(yùn)用合適的篩查設(shè)備、培訓(xùn)合格的技術(shù)人員、普及ROP相關(guān)知識(shí)刻不容緩，防治工作任重而道遠(yuǎn)。

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