以右室起搏對(duì)心功能影響為例探討META分析方法

摘要：目的 該篇META分析比較右室非心尖部起搏（RVNAP）和心尖部起搏（RVAP）對(duì)心功能的影響。方法 檢索MEDLINE、EMBASE和Cochrane Controlled Trials Register數(shù)據(jù)庫，收集隨訪時(shí)間≥2個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果 20個(gè)試驗(yàn)包括1114例患者入選。與RVAP相比，RVNAP不僅在起搏閾值及R波感知方面表現(xiàn)優(yōu)異，左室射血分?jǐn)?shù)在隨訪末也明顯升高。結(jié)論 RVNAP在電極參數(shù)方面表現(xiàn)出令人滿意的長期結(jié)果，并在6個(gè)月隨訪后，提高左室射血分?jǐn)?shù)方面作用有利。

關(guān)鍵詞：META分析；右室非心尖部起搏；心功能；文獻(xiàn)檢索

中圖分類號(hào)：R1，R4

Taking an Example of the Effects of Right Ventricular Pacing on Cardiac Function to Discuss META Analysi

WANG Wei-zong1，YIN Xiang-cui2，ZHANG Yu-jiao1

（1.Shandong University，Jinan 250014，Shandong，China；2.Shandong Qianfoshan Hospital，Jinan 250014，Shandong，China）

Abstract：Objective A meta-analysis of randomized controlled trials （RCTs） was conducted to compare the effects of right ventricular nonapical （RVNA） and right ventricular apical （RVA） pacing on cardiac function. Methods A systematic literature search was performed using MEDLINE， EMBASE， and the Cochrane Library to identify RCTs comparing RVNA pacing with RVA pacing with follow-up ≥2 months. Results Twenty RCTs involving 1，114 patients were included. Compared with RVA pacing， RVNA pacing exhibited not only excellent pacing threshold and R-wave amplitude but also higher impedance. RVNA pacing showed a significant increase in left ventricular ejection fraction （LVEF） at the end of follow-up. Conclusion This meta-analysis found that RVNA pacing exhibited satisfactory long-term lead performance compared with RVA pacing and demonstrated beneficial effects in improving LVEF after the 6-month follow-up.

Key words：META Analysis； Right Ventricular Nonapical Pacing； Cardiac Function； Literature Retrieval

自從心臟起搏器問世以來 [1]，因?yàn)橛沂倚募獠恳子谧R(shí)別并且心尖部起搏具有良好的電極穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，右室心尖部起搏（RVAP）一直被認(rèn)為是治療癥狀性病態(tài)竇房結(jié)綜合征或慢性高度房室傳導(dǎo)阻滯中安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器的首要選擇 [2]。然而，越來越多的研究表明，長期RVAP改變了心室激動(dòng)順序，引起節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，損害了左室收縮及舒張功能，增加了心衰的發(fā)生率和死亡率，這將會(huì)抵消其潛在的優(yōu)勢(shì) [3～5]。因此，尋找一個(gè)具有同步化心室激動(dòng)順序的起搏位點(diǎn)從未間斷，并且一系列的右心室非心尖部起搏位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn) [6， 7]，但是，既往關(guān)于不同起搏位點(diǎn)的研究得到了不一致的結(jié)果 [8～11]。在以前的薈萃分析中，de Cock [12]發(fā)現(xiàn)右室非心尖部起搏（RVNAP）較RVAP在血流動(dòng)力學(xué)方面有了很大提高。最近，另一項(xiàng)涉及14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析[13]指出，在一定時(shí)間起搏后，RVNAP左室射血分?jǐn)?shù)是高于RVAP的。然而，這項(xiàng)研究只描述了左室射血分?jǐn)?shù)這一指標(biāo)，且研究表明需要進(jìn)一步比較更多的參數(shù)。我們?cè)俅芜M(jìn)行META分析來評(píng)價(jià)不同起搏位點(diǎn)電極的安全性及穩(wěn)定性，并進(jìn)一步通過常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來評(píng)估RVNAP和RVAP對(duì)心功能的影響。

1資料與方法

1.1 試驗(yàn)選擇 所有比較RVNAP與RVAP關(guān)于電參數(shù)和（或）血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均被納入本研究。納入的試驗(yàn)包括平行對(duì)照和交叉設(shè)計(jì)，隨訪時(shí)間≥2個(gè)月。所有的研究都是以人為研究對(duì)象，發(fā)表形式為中文或英文。

1.2 檢索策略

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②試驗(yàn)包括植入心臟除顫器或心室再同步化起搏；③隨訪時(shí)間少于2個(gè)月；④結(jié)果沒涉及到電參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評(píng)估 根據(jù)合作網(wǎng)推薦的評(píng)估文章真實(shí)性的工具，采用基于結(jié)構(gòu)域的評(píng)價(jià)方法來分析文章質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)的偏倚，具體包括以下七個(gè)結(jié)構(gòu)域 [14]：隨機(jī)序列的產(chǎn)成、分配隱藏、實(shí)施偏倚、參與者與實(shí)施者雙盲、結(jié)局評(píng)估中的盲法、不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)和其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 為了更好地分析試驗(yàn)內(nèi)及試驗(yàn)間誤差，選用DerSimonian-Laird 隨機(jī)效應(yīng)模型 [15]對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，計(jì)算加權(quán)平均差（WMV）和95%可信區(qū)間 （CIs）。P值、I2進(jìn)行研究的異質(zhì)性評(píng)價(jià)。如異質(zhì)性顯著，通過亞組分析對(duì)異質(zhì)性來源進(jìn)行探討。

分兩個(gè)部分進(jìn)行薈萃分析，第一個(gè)部分評(píng)估了不同起搏位點(diǎn)間電極的安全性與穩(wěn)定性；第二個(gè)部分則探討了其對(duì)心功能的影響。

敏感性分析根據(jù)各納入試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果以及各研究的特點(diǎn)進(jìn)行。發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)采用漏斗圖及Egger' S檢驗(yàn) [16]。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析、處理采用Review Manager 5. 1， SAS9. 21軟件進(jìn)行，P < 0. 05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 搜索結(jié)果 共計(jì)檢索出2974篇文章。總共9個(gè)比較電參數(shù)的試驗(yàn)和17個(gè)比較中長期心功能的試驗(yàn) （6個(gè)研究為重復(fù)的 [8， 17～21]）符合本研究的入選標(biāo)準(zhǔn) [8， 17～35] （篩選步驟見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 薈萃分析

2.3.1 電參數(shù)

2.3.1.1 植入即刻起搏參數(shù)

2.3.1.2 隨訪末起搏參數(shù)

2.3.2 血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果

2.3.2.1 QRS波時(shí)限 11篇文章

2.3.2.2 LVEF 15個(gè)試驗(yàn)

2.3.2.3 LVEF亞組分析 為了進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源，我們進(jìn)行了兩個(gè)亞組分析。

亞組2 （右室流出道 vs. 右室間隔部）

為了探討不同部位非心尖部起搏對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)的影響，3 討論

3.1 安全性和穩(wěn)定性 既往研究表明，盡管RVNAP保留了雙室同步收縮順序，但仍不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的RVAP成為主要的起搏模式 [1]。與此相反，我們的META分析表明，在起搏即刻和隨訪末起搏閾值及R波感知上，RVNAP與RVAP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除此之外，隨訪末，RVNAP閾值較高。起搏即刻RVNAP閾值有一個(gè)升高的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)差異?？赡苡腥缦略颍褐鲃?dòng)電極同樣應(yīng)用于心尖部起搏 [21， 35]，并且電極隔離材料、大小與形狀不斷升級(jí)，使結(jié)果差異不顯著。對(duì)R波感知幅度而言，雖然RVNAP在起搏即刻數(shù)值較低，但在隨訪末，與心尖部達(dá)到了一個(gè)相似的水平。在起搏即刻，RVAP和RVNAP在阻抗上無差異，但隨訪末，右室非心尖部（RVNA）閾值較高。起搏閾值反映了起搏器、電極與心肌連接的緊密程度，并且不同位點(diǎn)間阻抗的的差異與電極組織接觸界面的緊密度呈正相關(guān) [36]。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果

3.2.1 QRS波時(shí)限 RVAP電激動(dòng)波從右室心尖部向周圍傳導(dǎo)，與生理激動(dòng)順序相反 [37]。尚無證據(jù)表明QRS波時(shí)限與心室內(nèi)機(jī)械收縮不同步呈負(fù)相關(guān)，但QRS波寬度可以反映心室間收縮的同步性 [38]。心室間同步收縮在一定程度上有助于改善心功能。而且，有研究選擇最窄的QRS波作為最佳起搏位點(diǎn)的替代指標(biāo) [8， 26]。本研究中，QRS波時(shí)限在起搏即刻及隨訪末均較窄，提示RVNAP更接近于生理激動(dòng)順序。然而，最窄的QRS波時(shí)限是否可作為最佳起搏位點(diǎn)的替代指標(biāo)尚未達(dá)成一致 [39， 40]。

3.2.2 左室射血分?jǐn)?shù) 結(jié)果表明與RVAP相比，RVNAP在隨訪末具有高水平的左室射血分?jǐn)?shù)[14]。

根據(jù)第一個(gè)亞組分析，我們發(fā)現(xiàn)RVNAP在6到12個(gè)月亞組上開始在左室射血分?jǐn)?shù)上較RVAP高，且隨著時(shí)間延長，這一優(yōu)勢(shì)得以維持。這一電的不同步性可以延伸到機(jī)械模式，使心肌收縮不平衡而導(dǎo)致收縮效率降低 [37]。因?yàn)殡姾蜋C(jī)械的不同步，心肌將不可避免的引起代謝及血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，包括收縮和舒張功能的紊亂。提前激動(dòng)的心肌過早的舒張和延遲收縮的心肌共同作用使舒張功能下降[41]，這一過程隨時(shí)間延長而逐漸顯現(xiàn)。

另一個(gè)亞組分析表明RVAP在隨訪末左室射血分?jǐn)?shù)上均低于右室間隔部及右室流出道起搏。上述結(jié)果的原因可能為右室流出道的復(fù)雜結(jié)構(gòu)所引起。右室流出道起搏包括多個(gè)起搏位點(diǎn)，具體為間隔部、游離壁和前壁三部分 [42]。有文獻(xiàn)表明 [38]，間隔部是第一個(gè)去極化的位置；也就是說，右室間隔部是最接近于內(nèi)在傳導(dǎo)系統(tǒng)的起搏位點(diǎn)。右室間隔部起搏較RVAP在左室射血分?jǐn)?shù)上為優(yōu)，故當(dāng)右心室起搏不能避免時(shí)，右室間隔部起搏而非右室流出道起搏與傳統(tǒng)心尖部起搏相比，更好的保留了左室收縮功能。較RVAP相比，兩組在左室射血分?jǐn)?shù)上均有優(yōu)勢(shì)。

3.2.3 其他指標(biāo) 已經(jīng)有報(bào)道稱RVAP因?yàn)楫惓５碾娂?dòng)模式 [41]，會(huì)逐漸損害左室舒張和收縮功能。我們推測(cè)：延長隨訪期可能使舒張末容積的差異得以顯現(xiàn)。在隨訪末，RVAP和RVNAP在紐約心功能分級(jí)上有明顯差異。紐約心功能分級(jí)作為一種常用的評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)，這一差異對(duì)RVNAP在改善心功能上優(yōu)于RVAP提供了更多的證據(jù)?；仡櫺苑治鲞@一組納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)試驗(yàn) [18， 25， 29]起搏時(shí)間超過12個(gè)月，可能是得出陽性結(jié)果的原因。

4 結(jié)論

右室非心尖部（主要為右室間隔）起搏在電極表現(xiàn)上是優(yōu)秀的，尤其是電極阻抗。RVNAP帶來更窄的QRS時(shí)限，更好的左室收縮功能和較低級(jí)別的紐約心功能分級(jí)。右室流出道起搏在最終左室射血分?jǐn)?shù)上與心尖部相比無明顯優(yōu)勢(shì)。到目前為止，右室間隔部應(yīng)該被當(dāng)做為替代右室心尖部的最佳起搏位點(diǎn)。

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