關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效分配公平性的思考

摘要：公立醫(yī)院普遍實(shí)行的院科兩級(jí)績(jī)效管理與績(jī)效分配形式，目標(biāo)在于構(gòu)建公平的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)職工積極性，但績(jī)效分配的公平性始終是醫(yī)療管理改革的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。本文以實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)行體制與管理意識(shí)層面所存在的制約因素進(jìn)行分析和闡述，在指明結(jié)癥與改革方向的同時(shí)，對(duì)科室如何建立二次分配的公平機(jī)制，提出自己的觀點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；績(jī)效分配；公平性

醫(yī)院績(jī)效分配[1]的基本目標(biāo)是通過(guò)績(jī)效化分配模式，更好地體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，在利益分配上滿足職工的公平心理，進(jìn)而調(diào)動(dòng)職工的積極性。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采取院科兩級(jí)績(jī)效分配模式，首先由醫(yī)院把績(jī)效工資總額分配到各科室，然后由科室自主進(jìn)行二次分配。醫(yī)院績(jī)效的一級(jí)分配基本能夠?qū)崿F(xiàn)科室間的差異化管理，發(fā)揮績(jī)效改革的杠桿作用，但在科室的二次分配中，卻普遍存在拉不開檔次的難題，無(wú)法充分發(fā)揮績(jī)效分配的積極作用。為什么科室績(jī)效二次分配拉不開檔次？其中存在哪些深層次的問(wèn)題？對(duì)于上述兩個(gè)問(wèn)題的思考和探究，是進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效分配改革的關(guān)鍵所在。

1 醫(yī)院科室績(jī)效二次分配現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效分配方式普遍為院科兩級(jí)分配，醫(yī)院根據(jù)績(jī)效考核分配方案進(jìn)行科室一級(jí)分配；科室根據(jù)工作人員崗位工作量及技術(shù)含量進(jìn)行二次分配。醫(yī)院一級(jí)分配尚能夠按照績(jī)效指標(biāo)的完成情況實(shí)行差異化分配，科室績(jī)效獎(jiǎng)的差距與檔次基本上能體現(xiàn)科室的效率、效益水平和綜合管理水平。但在科室績(jī)效的二次內(nèi)部分配中，職工之間往往難以拉開檔次，崗位績(jī)效和個(gè)人績(jī)效存在考核與量化難題，獎(jiǎng)金分配時(shí)多數(shù)科室僅以職稱級(jí)別和職務(wù)級(jí)別進(jìn)行等級(jí)分配，職工個(gè)人的實(shí)際勞動(dòng)貢獻(xiàn)與表現(xiàn)作為分配要素與分配的權(quán)重微乎其微。

2 科室績(jī)效二次分配拉不開檔次的原因

為什么越是具體到個(gè)人的分配越是難以理性化、制度化處置？尋根探源，我們認(rèn)為有兩個(gè)層次的原因值得分析。

2.1按勞分配的實(shí)現(xiàn)形式及可能性存在一定難度 醫(yī)院按勞分配也應(yīng)遵循馬克思創(chuàng)立的勞動(dòng)價(jià)值論原理。按勞分配的\"勞\"應(yīng)為醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)過(guò)程中付出的勞動(dòng)數(shù)量與質(zhì)量，表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者有價(jià)值的勞動(dòng)形態(tài)。按勞分配的價(jià)值量在本質(zhì)上應(yīng)該是醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者的勞動(dòng)剩余，即醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者所創(chuàng)立的全部?jī)r(jià)值經(jīng)過(guò)各種必要扣除后的應(yīng)分配剩余。醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者無(wú)疑享有一定的剩余分配權(quán)?？梢?，醫(yī)院或科室實(shí)行績(jī)效分配時(shí)，怎樣對(duì)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者的勞動(dòng)進(jìn)行確認(rèn)及量化，是按勞分配實(shí)現(xiàn)形式及可能性的必要條件。

2.2醫(yī)務(wù)勞動(dòng)的量化有一定難度 醫(yī)院及科室均屬于技術(shù)、知識(shí)、人員密集型的勞動(dòng)聯(lián)合體，醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者首先是醫(yī)療聯(lián)合勞動(dòng)體的有機(jī)構(gòu)成部分，一個(gè)完整的診療過(guò)程只能通過(guò)多部門的協(xié)同勞動(dòng)才能實(shí)現(xiàn)。同時(shí)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者又以技術(shù)專長(zhǎng)和能力大小表現(xiàn)為相對(duì)獨(dú)立的勞動(dòng)個(gè)體，比如專家級(jí)名醫(yī)，作為醫(yī)院擁有的稀缺資源要素，在為社會(huì)為患者創(chuàng)立價(jià)值的同時(shí)，也能為醫(yī)院及科室?guī)?lái)超額的價(jià)值貢獻(xiàn)。鑒于此，對(duì)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者進(jìn)行績(jī)效考評(píng)時(shí)，既不能簡(jiǎn)單化，比如百分制一刀切法，很容易抹平勞動(dòng)個(gè)體差異，也不能片面強(qiáng)調(diào)個(gè)人的作用，從而影響醫(yī)療協(xié)作性勞動(dòng)。醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)體系首先要合理劃分績(jī)效考評(píng)單元，即相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療聯(lián)合體，在此基礎(chǔ)上再按分組及個(gè)人進(jìn)行績(jī)效化管理與考核，通過(guò)多層次績(jī)效化管理與考評(píng)，才可能實(shí)現(xiàn)科學(xué)的績(jī)效化按勞分配。

2.3要克服醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格扭曲現(xiàn)象 科室成本績(jī)效核算常用的等式為收支結(jié)余核算體系，按照新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，醫(yī)院對(duì)科室實(shí)行的\"以收抵支，結(jié)余分配\"模式，符合預(yù)算平衡規(guī)則。公立醫(yī)院績(jī)效核算時(shí)存在的問(wèn)題是，制約科室業(yè)務(wù)收入的兩個(gè)主要變量因素：①醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；②醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按現(xiàn)行管理體制這個(gè)因素都由政府管制與限制，即醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入是政府審批后給定的，醫(yī)院不能擅自增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也由政府核定批準(zhǔn)，核定收費(fèi)的依據(jù)是本地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目的平均成本。

現(xiàn)在看來(lái)，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都屬于非競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制產(chǎn)生，而缺少市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格意味著缺少公允性，反映在科室績(jī)效核算分配上，其顯著特征為科室多收入才能多分配，即擁有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越多，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)越高的科室，多勞多掙也能多分配；相反，擁有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較少和項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)較低的科室，多勞不見得能多掙，不能多掙就難以實(shí)現(xiàn)按勞分配。比如綜合醫(yī)院的小兒科、中醫(yī)科、感染病科等，這些?？圃谕蓉?fù)荷條件下醫(yī)護(hù)人員的工作量和勞動(dòng)付出并不見得少，但由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)少，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，導(dǎo)致科室經(jīng)濟(jì)效益低迷。若按同樣的分配標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，績(jī)效分配與按勞分配對(duì)這些科室來(lái)講，存在顯失公平現(xiàn)象。

怎樣解決問(wèn)題，我們認(rèn)為應(yīng)該遵循實(shí)事求是原則，具體問(wèn)題具體分析解決，政府的調(diào)控體制不會(huì)輕易變更，醫(yī)院對(duì)于政策性虧損科室或項(xiàng)目，可以采取價(jià)格補(bǔ)差、分配指標(biāo)調(diào)整等方法，盡可能建立相對(duì)公平的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制，更好地實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理與按勞分配。

3 傳統(tǒng)文化中的落后意識(shí)所起的作用

3.1根深蒂固的趨同意識(shí)。傳統(tǒng)經(jīng)典言論中的\"人人都有帝王相\"、\"不患寡，只患不均\"等等，主要表現(xiàn)國(guó)人在機(jī)會(huì)與財(cái)富面前的平均主義心態(tài)?？浦魅卧诔诌@種心態(tài)時(shí)，很容易將人與人之間在天賦和能力上展現(xiàn)出的差距給抹平了，進(jìn)而將人人平等這一社會(huì)學(xué)概念，無(wú)差別地移用到按勞分配層面上，最終導(dǎo)致利益分配上的平均主義和\"大鍋飯\"結(jié)局。這種不承認(rèn)個(gè)人勞動(dòng)能力和勞動(dòng)貢獻(xiàn)存在差異的分配思維，往往讓能者多勞而不多得，不勞而獲者卻能沾沾自喜。建立在這種養(yǎng)懶機(jī)制上的人才環(huán)境和氛圍，只能讓英才俊杰心灰意冷，難以激發(fā)才干與活力。

3.2難以理清的情面意識(shí)。社會(huì)學(xué)家的觀點(diǎn)是，我國(guó)社會(huì)關(guān)系的顯著特征是人情關(guān)系重于一切。魯迅先生有言，面子是中國(guó)人的精神綱領(lǐng)。類似富有洞察力的言論還有很多，本意是提醒人們?cè)诖笫谴蠓敲媲安荒芤晃吨恢v情面，不講規(guī)則?？剖铱?jī)效分配時(shí)礙于情面而難以制定標(biāo)準(zhǔn)，難以按績(jī)效考核結(jié)果拉開差距進(jìn)行分配，科室二次分配不能建立公平機(jī)制，與科主任及職工的情面意識(shí)相關(guān)。

3.3隨大流的懶治意識(shí)。分配制度改革上至國(guó)策，下至單位，都是艱深的難題，科室自我變革時(shí)必然會(huì)面臨創(chuàng)新與挑戰(zhàn)的考驗(yàn)，相反選擇跟隨大流，順勢(shì)而為則能避免麻煩與困擾，久而久之，懶得治理便會(huì)成為一種慣性意識(shí)，其懶治的結(jié)果有可能耽誤了科室及職工的發(fā)展機(jī)遇，讓優(yōu)秀職工的夢(mèng)想腰斬或喪失。

4 幾點(diǎn)思考

4.1充分認(rèn)識(shí)績(jī)效分配改革的意義，消除趨同意識(shí)?？?jī)效考核與分配是醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制的重要組成部分。在一些醫(yī)院，考核分配方案甚至是醫(yī)院整體管理的綱領(lǐng)性文件。醫(yī)院可以通過(guò)考核分配過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提升人力資本的創(chuàng)造效應(yīng)和乘數(shù)效應(yīng)，達(dá)到醫(yī)院管理全員參與，醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展成果社會(huì)共享的良好效果。醫(yī)院績(jī)效分配改革的關(guān)鍵是建立公平激勵(lì)機(jī)制，意在實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。因績(jī)效分配改革將收入指標(biāo)、效率指標(biāo)、工作指標(biāo)、成本效益指標(biāo)、醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)作為考核的重要參數(shù)，效益分配會(huì)大幅度向環(huán)境艱苦、風(fēng)險(xiǎn)高、工作量大、工作難度大的一線崗位和高層次優(yōu)秀人才傾斜，從而能夠極大地激發(fā)職工的工作積極性，并從根本上留住醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。

4.2制定科學(xué)有效的二次績(jī)效分配方案，克服情面意識(shí)?？剖铱?jī)效的二次分配應(yīng)充分體現(xiàn)職工個(gè)人能力和價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)職工的工作積極性。績(jī)效的考核與分配應(yīng)充分體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則，參照國(guó)外創(chuàng)立的先進(jìn)管理方式-平衡計(jì)分卡[2]，把職工的能力、工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益、工作效率、業(yè)績(jī)成果等有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，真正讓優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員獲得一流的績(jī)效工資?？剖叶畏峙浞桨缚捎舍t(yī)院出臺(tái)指導(dǎo)意見，再由科室內(nèi)部根據(jù)自身情況制定具體的、可操作性強(qiáng)的二次分配方案?？剖叶畏峙渲饕罁?jù)個(gè)人的工作效率指標(biāo)和對(duì)完成科室各項(xiàng)指標(biāo)的貢獻(xiàn)度進(jìn)行考核。例如臨床科室的\"醫(yī)生主管患者數(shù)\"、\"參與手術(shù)例次\"、\"主管患者治愈率\"等。相信，通過(guò)制訂和實(shí)施科學(xué)的切合本科室實(shí)際的績(jī)效二次考核與分配方案，將對(duì)于有效激發(fā)職工積極性、提升職工工作效率會(huì)有極大的促進(jìn)作用。

4.3利用醫(yī)院績(jī)效管理信息化系統(tǒng)監(jiān)理量化分配機(jī)制，摒棄懶治意識(shí)?？茖W(xué)的科室績(jī)效工資二次分配方案的實(shí)施，還依賴于準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)支持。在醫(yī)院信息化應(yīng)用水平不斷攀升的今天，采用醫(yī)院績(jī)效管理系統(tǒng)作為主要工具，可以有效解決科室二次分配的數(shù)據(jù)來(lái)源問(wèn)題。從醫(yī)生工作量來(lái)說(shuō)，主要指標(biāo)有門診人次、出院人次、手術(shù)人次等指標(biāo)的具體數(shù)據(jù)，醫(yī)院績(jī)效管理系統(tǒng)都可以從HIS系統(tǒng)中提??；從醫(yī)生工作質(zhì)量來(lái)說(shuō)，主要指標(biāo)有抗菌藥物使用率、藥品占比、查房工作質(zhì)量等，醫(yī)院績(jī)效管理系統(tǒng)都可以從物資管理系統(tǒng)和醫(yī)療管理系統(tǒng)中提取有關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)院各信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)一般都是真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的，對(duì)于科室二次分配來(lái)說(shuō)，應(yīng)采用有關(guān)系統(tǒng)中的信息作為分配的依據(jù)，以確?？剖叶畏峙涞墓叫?。在績(jī)效分配改革中，科室對(duì)績(jī)效工資進(jìn)行二次分配是必要的。有人群的地方，就有左中右。一些人工作效率較高，醫(yī)術(shù)較好，業(yè)績(jī)較好；而有些人工作不那么自覺，有些人還會(huì)混吃大鍋飯。所以，消除趨同意識(shí)，克服情面意識(shí)，摒棄懶治意識(shí)，積極在科室內(nèi)部進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩畏峙涫欠浅１匾摹?/p>

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蘇小梅