病案首頁(yè)的多方位質(zhì)控

摘要：目的 探尋病案首頁(yè)質(zhì)量控制的方法及措施， 使病案首頁(yè)信息更安全可靠、可用性好。方法 對(duì)改進(jìn)首頁(yè)質(zhì)控方法后的病案首頁(yè)質(zhì)量情況進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 首頁(yè)存在的錯(cuò)填、漏填、選錯(cuò)、缺簽名等問(wèn)題均較前減少。結(jié)論 只有臨床醫(yī)師、病案管理人員及醫(yī)院管理部門(mén)共同努力，對(duì)病案首頁(yè)采取多方位質(zhì)量監(jiān)控，才能有效提高病案首頁(yè)的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病案首頁(yè)；質(zhì)量控制；多方位

Multi-faceted quality control of the home page of medical record

LI Heng-ai，LU Jian-jun，LUO Yuan-na

（Department of Medical Record Management，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangzhou，Guangdong 510080，China）

Abstract：Objective To explore the methods of quality control on the home page of medical records， so as to make it more availability. Methods Analysis and summary the quality of the home page of the medical records recently. Results The problems such as missing signatures decrease now. Conclusion Clinicians， medical records managers and hospital administration should work together to improve the quality of the home page of the medical record， and multi-faceted measures must be taken for it.

Key words：Home page of medical record； quality control； multi-faceted

病案首頁(yè)是整份病案的濃縮，是病案信息的核心部分，涵蓋了患者的基本情況及患者接受治療的疾病診治、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸等情況， 從中提取的統(tǒng)計(jì)信息是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)最主要的來(lái)源[ 1]。2012年10月，我院?jiǎn)⒂昧诵码娮硬“甘醉?yè)，加大了首頁(yè)質(zhì)量控制的難度，使得以往僅靠質(zhì)控組對(duì)終末病案進(jìn)行質(zhì)控的方法顯得被動(dòng)，且效果不理想。因此，我科對(duì)病案首頁(yè)的質(zhì)控方法進(jìn)行了改進(jìn)，即實(shí)行源頭管理控制、醫(yī)生配合、分組監(jiān)控、結(jié)合質(zhì)控組總體監(jiān)控的方法進(jìn)行：

1 資料與方法

我院從2012年10月啟用新電子病案首頁(yè)至2013年9月共生成73712份病案首頁(yè)，收集我科已質(zhì)控的45000份病案首頁(yè)質(zhì)量作為原始資料，對(duì)初期、后期病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行分析比較，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探討并持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

我院初期的電子病案首頁(yè)質(zhì)量主要存在以下的缺陷：病案首頁(yè)的基本信息部分有錯(cuò)漏，例如出生日期、婚姻情況等填錯(cuò)，個(gè)別科室基本信息多處填寫(xiě)\"無(wú)\"；出院診斷欄主要診斷選擇不準(zhǔn)確；醫(yī)療并發(fā)癥、院感、病理診斷未填寫(xiě)；未填寫(xiě)手術(shù)及操作名稱；切口、愈合等級(jí)選擇錯(cuò)誤；首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師簽名有缺漏；首頁(yè)搶救、成功次數(shù)漏填或填錯(cuò)；過(guò)敏藥物漏填；入院病情有無(wú)、是否是臨床路徑病歷選錯(cuò)；出院情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、麻醉分級(jí)選錯(cuò)（我院自定義）；手術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室選錯(cuò)；化療表漏填；首頁(yè)打印不清或反面空白、打印方向錯(cuò)誤等。改進(jìn)首頁(yè)質(zhì)控方法后，病案首頁(yè)質(zhì)量較以前顯著提高，錯(cuò)誤率明顯降低。

3 討論

根據(jù)衛(wèi)生部要求，我院于2012年更換新病案首頁(yè)，其中增補(bǔ)了反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療管理等信息的項(xiàng)目，明確了病案首頁(yè)采集項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)與定義[2]。首頁(yè)的更新加大了其質(zhì)控難度，為此，我科及時(shí)與其他職能、管理部門(mén)、科內(nèi)各個(gè)業(yè)務(wù)組之間進(jìn)行了磋商和溝通，采取了一系列改進(jìn)措施，使病案首頁(yè)質(zhì)量得到了明顯提高。

3.1 針對(duì)基本信息部分有錯(cuò)、漏的情況，我科與信息科、收費(fèi)處溝通，由收費(fèi)處把關(guān)基本身份信息；信息科系統(tǒng)設(shè)置了11項(xiàng)必填項(xiàng)，如空項(xiàng)則系統(tǒng)自動(dòng)拒絕其提交。

3.2針對(duì)主要診斷選擇不準(zhǔn)確、手術(shù)及操作名稱填寫(xiě)有缺陷等問(wèn)題，疾病分類(lèi)組在編碼過(guò)程中進(jìn)行質(zhì)控，如果發(fā)現(xiàn)主要診斷選擇有缺陷，會(huì)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，避免類(lèi)似錯(cuò)誤發(fā)生。針對(duì)部分醫(yī)師對(duì)ICD-10相關(guān)知識(shí)比較陌生，不了解其與臨床診斷的不同[3]。我科編碼人員會(huì)主動(dòng)到病區(qū)與醫(yī)生溝通，告知主要診斷選擇的原則，便于其正確書(shū)寫(xiě)。

3.3針對(duì)切口、愈合等級(jí)的錯(cuò)漏情況，我科統(tǒng)計(jì)組進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，定期核查，對(duì)填寫(xiě)有缺陷的，及時(shí)通知醫(yī)生整改，并協(xié)同醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理制度的培訓(xùn)。

3.4針對(duì)三級(jí)醫(yī)師簽名有缺漏的情況，實(shí)施各科室質(zhì)控員首先把關(guān)，我科病歷回收人員再次核對(duì)的方法，避免回收三級(jí)醫(yī)師簽名不全的病歷。

3.5針對(duì)首頁(yè)搶救成功次數(shù)、過(guò)敏藥物漏填、臨床路徑病歷選錯(cuò)，手術(shù)級(jí)別錯(cuò)漏等其他缺陷，由質(zhì)控組把關(guān)。質(zhì)控組發(fā)返修單到病區(qū)，讓醫(yī)生在限期內(nèi)整改。對(duì)返修率過(guò)高的科室，將扣科室質(zhì)控分，質(zhì)控分與科室的獎(jiǎng)金掛鉤。

高質(zhì)量的病案首頁(yè)不僅直接體現(xiàn)出醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平，而且關(guān)系著國(guó)際疾病分類(lèi)質(zhì)量，更直接影響著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量、疾病預(yù)防預(yù)測(cè)的真實(shí)性和可靠性[4]。而病案首頁(yè)的質(zhì)量不是一個(gè)部門(mén)的事情，必須臨床醫(yī)師、病案管理人員及醫(yī)院管理部門(mén)的共同努力，才能顯著提高病案首頁(yè)的正確性， 保障病案信息的有效利用。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉愛(ài)民.病案信息學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009： 3.

[2]張淑云，韓芬.我院對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案，2010，11（ 9）：49-50.

[3]呂茹玲，葉雪存.病案首頁(yè)中疾病診斷選擇存在的問(wèn)題[J].中國(guó)病案2006，7（ 12） ： 24-26.

編輯/蘇小梅