扁桃體周圍炎致下行性壞死性縱隔炎1例

張小春

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扁桃體周圍炎致下行性壞死性縱隔炎1例

張小春

資料 患者男性，51歲。因咽痛伴發(fā)熱2 d于2014年10月29日入院。患者于入院前2 d受涼后出現(xiàn)右側(cè)咽痛，吞咽時(shí)尤甚，進(jìn)行性加重，伴畏寒、發(fā)熱(體溫未測(cè))，在外口服頭孢羥氨芐膠囊無緩解。我院門診以右扁桃體周圍炎收入院。入院體格檢查：體溫38 ℃，急性痛苦面容。右側(cè)腭舌弓急性充血、腫脹；同側(cè)軟腭及懸雍垂急性充血、水腫，并向左側(cè)偏斜；右扁桃體I度腫大，被推向內(nèi)下方，表面無膿。頸部皮膚無充血、腫脹，無壓痛，無波動(dòng)感，張口不受限。輔助檢查：血白細(xì)胞17.21×109/L，中性粒細(xì)胞88.9%，胸部X線片未見明顯異常(圖1)。入院診斷：右扁桃體周圍炎。入院后完善檢查，予頭孢呋辛鈉抗感染，局部霧化治療，并加強(qiáng)補(bǔ)液，擬扁桃體周圍膿腫形成后行膿腫切開引流術(shù)。

患者入院后體溫持續(xù)升高，入院當(dāng)晚最高達(dá)39.5 ℃。軟腭及懸雍垂水腫加劇，腭舌弓高度腫脹，試穿刺無膿液。出現(xiàn)右側(cè)頜下及頸部皮膚腫脹，伴皮溫升高，予地塞米松10 mg靜脈滴注，以減輕水腫?；颊哂诖稳找归g訴胸痛，聽診雙肺少許濕啰音，第3天復(fù)查胸部X線片提示：雙下肺感染，胸腔少量積液(圖2)。加用左氧氟沙星抗感染治療，第4天患者扁桃體周圍、懸雍垂及軟腭水腫消退，皮下氣腫減輕，但色紅，觸之有捻發(fā)感。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞為8.2×109/L、中性粒細(xì)胞94.9%。第5天凌晨患者出現(xiàn)胸背部劇烈疼痛，變換體位及深呼吸時(shí)尤甚，不能平臥。伴咽下困難，僅能咽下少量流質(zhì)。因患者咽部體征明顯好轉(zhuǎn)，與胸痛癥狀嚴(yán)重不符，行胸部CT掃描，結(jié)果提示：縱隔氣腫，右肺下葉感染，右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸腔包裹性積液(圖3～5)。呼吸科會(huì)診后考慮下行性壞死性縱隔炎。立即轉(zhuǎn)院做進(jìn)一步治療。膿腫形成后于11月8日行廣泛性縱隔切開引流，引流膿液約1 000 mL，于11月20日痊愈出院。

圖1. 入院第1天正常胸部X線片

圖2. 入院第3天胸部X線片：雙下肺感染，胸膜少量積液

圖3～5. 入院第5天CT檢查:縱隔氣腫，右肺下葉感染，右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸腔包裹性積液

討論 下行性壞死性縱隔炎是指牙源性感染及咽部的化膿性炎癥經(jīng)頸部筋膜間隙下行引起的縱隔化膿性炎癥，其病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高。文獻(xiàn)[1]報(bào)道在抗生素發(fā)明前死亡率可達(dá)85%。目前死亡率雖然明顯降低，但仍較高，為11%～50%[2-4]。下行性壞死性縱隔炎的常見原因?yàn)檠涝葱愿腥净虬窝?、外傷手術(shù)后，少見的有扁桃體周圍膿腫等。源于齒齦、咽喉、中耳等處的感染累及咽后、咽旁、下頜下隙等處的頸深筋膜間隙時(shí)，感染可通過頸深間隙的平面擴(kuò)散，并因重力、呼吸及胸內(nèi)負(fù)壓的作用更易向下蔓延而累及縱隔?？v隔一旦感染，炎癥很快沿著疏松的結(jié)締組織擴(kuò)散且影響全部縱隔器官。臨床癥狀極為嚴(yán)重，如治療不及時(shí)病情很快惡化甚至死亡。耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①有面頸部嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，近期有拔牙、齒齦膿腫或其他口咽部和頸深部感染病史，面頸部腫脹、疼痛，活動(dòng)障礙，張口受限，發(fā)熱等；②縱隔炎的臨床表現(xiàn)包括胸痛、呼吸急促或困難，甚至端坐呼吸等。本病早期可作胸部CT確診，CT主要表現(xiàn)為縱隔周圍脂肪影消失，并常有液體(有時(shí)兼含氣體)積聚；③縱隔炎繼發(fā)于口咽部或頸深部感染。

下行性壞死性縱隔炎的治療原則：廣泛切開并清除壞死組織，適當(dāng)?shù)呢?fù)壓引流至關(guān)重要，尤其適用于縱隔嚴(yán)重感染的患者[7]。大多數(shù)學(xué)者贊同一旦發(fā)生縱隔感染，應(yīng)在CT指導(dǎo)下進(jìn)行頸、縱隔廣泛切開，清除咽旁、咽后、頸深筋膜間隙及縱隔的壞死組織[8]。對(duì)于不同部位的局限性膿腫，可經(jīng)頸、肋弓角、劍突下或開胸引流。也有學(xué)者為減少創(chuàng)傷，采取胸腔鏡手段來進(jìn)行切排引流并取得了成功。鑒于下行性壞死性縱隔炎多為需氧菌和厭氧菌混合感染，而且病情危重，宜首選廣譜及抗厭氧菌抗生素，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。近年來，具有碳青霉烯環(huán)的甲礬霉素(硫霉素)類抗生素的出現(xiàn)使本病治愈率明顯提高。亞胺培南、美羅培南等是目前治療這類感染最有效的抗生素。全身支持治療，給予靜脈或鼻飼高熱量營(yíng)養(yǎng)。有呼吸困難者應(yīng)及早作氣管切開，必要時(shí)以呼吸機(jī)輔助呼吸。

胸痛是下行性壞死性縱隔炎的重要信號(hào)，所有下行性壞死性縱隔炎病例均有早期訴胸前區(qū)劇痛病史，而耳鼻喉科醫(yī)師缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在處理頭頸部感染時(shí)只專注于局部感染處理而忽視了感染下行的重要信號(hào)，易貽誤治療。本病例在咽部癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，出現(xiàn)頸部皮下氣腫、胸背痛、活動(dòng)受限和咽下困難癥狀，與咽部體征明顯不符，得以引起高度重視，及時(shí)行胸部CT掃描確診并及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院胸外科作進(jìn)一步治療，經(jīng)充分切開引流并抗感染治療后轉(zhuǎn)危為安。扁桃體源性下行性壞死性縱隔炎為少見病，很多教科書都未提及，易被忽視，所以報(bào)道本病例，以引起臨床的足夠重視。

[1] Pearse HE. Mediastinitis following cervical suppuration[J]. Ann Surg, 1938,108(4):588-611.

[2] Son HS，Cho JH，Park Sm，et al. Management of descending necrotizing mediastinitis using minimally invasive video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2006, 16(6):379-382.

[3] 杜曉燕，陳威華. 下行性壞死性縱隔炎的治療[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2001, 17 (1) : 43.

[4] Figueroa-Damian R. Clinical manifestations and lethality of descending necrotizing mediastinitis[J]. Rev Invest Clin, 2001, 53(1):35-40.

[5] Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, et al. Descending necrotizing mediastinitis [J]. Surg Gynecol Obstet, 1983, 157 (6) :545-552.

[6] 魏煜程，祝凱，王明釗, 等.下行性壞死性縱隔炎的診斷與治療[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2012，19(5)：569-571.

[7] 魏楓林，劉書文.下行性壞死性縱隔炎七例臨床診治體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)， 2013，124(24)：3691-3692.

[8] 王永功，楊志剛，何苡.頭頸部感染并發(fā)下行壞死性縱隔炎的診斷和治療[J].醫(yī)藥論壇雜志， 2008，29(14)：40-42.

(本文編輯 楊美琴)

重慶市南川宏仁醫(yī)院耳鼻咽喉科 重慶 408400

張小春(Email:1551771146@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.019

2014-12-08)