相干光斷層掃描血管成像對(duì)脈絡(luò)膜新生血管的診斷△

王敏 徐格致

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·臨床研究·

相干光斷層掃描血管成像對(duì)脈絡(luò)膜新生血管的診斷△

王敏 徐格致

目的 利用相干光斷層掃描血管成像(OCTA)技術(shù)診斷脈絡(luò)膜新生血管(CNV)，并探討OCTA與熒光素眼底血管造影(FFA)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 納入濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wAMD)患者3例(3眼)、特發(fā)性CNV患者3例(3眼)、高度近視黃斑變性伴CNV 2例(2眼)，每位患者均行FFA、OCTA掃描、頻域OCT、眼底照相和視力檢查。結(jié)果 wAMD、特發(fā)性CNV和高度近視伴CNV患者CNV增強(qiáng)的血流和異常增生的CNV在OCTA上顯示比FFA清楚，且能分辨CNV所在的解剖層面。FFA能觀察CNV的動(dòng)態(tài)熒光滲漏，但CNV形態(tài)和解剖層面分辨不清，且為有創(chuàng)檢查，有過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 OCTA是一項(xiàng)革命性的眼科影像學(xué)技術(shù)，能快速、無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的血流改變，為診斷CNV和監(jiān)控其治療效果提供有力工具，在很大程度上可以替代FFA對(duì)CNV的診斷。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：276-279)

脈絡(luò)膜新生血管；相干光斷層掃描，血管成像

診斷脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)傳統(tǒng)的方法主要是熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)。隨著頻域相干光斷層掃描(spectral domain optical coherence tomography, SD-OCT)的出現(xiàn),為診斷CNV又增添了一個(gè)有力工具。OCT橫斷面掃描揭示的類(lèi)似視網(wǎng)膜組織切片結(jié)構(gòu)改變，為認(rèn)識(shí)CNV的發(fā)病機(jī)制提供了很多以往不為人們所知的信息[1]。但FFA是一個(gè)有創(chuàng)檢查，患者可出現(xiàn)由造影劑引起的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)[2]；OCT看到的是結(jié)構(gòu)的變化，不能反映任何血流改變的信息。近一年來(lái)美國(guó)Casey Eye Institute的David Huang教授和Yali Jia博士發(fā)明的分光譜幅度去相關(guān)血管成像(split-spectrum amplitude-decorrelation angiography, SSADA)技術(shù)在en face OCT 3D掃描基礎(chǔ)上成功地檢測(cè)到視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流[3-4]，這一OCT血管成像(OCT angiography, OCTA)技術(shù)快捷、無(wú)創(chuàng)，不需要注射任何染料即可從視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的不同層面了解血流變化的信息，為CNV的診斷提供了新的無(wú)創(chuàng)檢查手段。本研究通過(guò)對(duì)比FFA和OCTA對(duì)CNV診斷的優(yōu)缺點(diǎn)，探討OCTA這一新技術(shù)在CNV診斷中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料納入 2014年9月～2015年2月在我院門(mén)診確診為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wet age-related macular degeneration, wAMD)患者3例(3眼)，特發(fā)性CNV患者3例(3眼)，高度近視黃斑變性伴CNV 2例(2眼)。其中男性2例(2眼)，女性6例(6 眼)，年齡29～65 歲，平均(48.2±4.3)歲。所有患者無(wú)FFA禁忌證，裸眼視力好于0.1，患眼固視較好，屈光間質(zhì)透明。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 每位患者均行FFA、OCTA掃描、SD-OCT掃描、眼底照相和視力檢查。OCTA采用Avanti RTVue XR(Optovue Inc., Fremont, CA, 美國(guó))中的SSADA Retina掃描程序完成，黃斑區(qū)掃描范圍是3 mm×3 mm～6 mm×6 mm，掃描信號(hào)強(qiáng)度指標(biāo)(signal strength indicator, SSI)>45，橫向掃描(Fast-X scan)和縱向掃描(Fast-Y scan)各需3 s。掃描過(guò)程中要求患者眼球不動(dòng)，不能眨眼，每次掃描后判斷立即出現(xiàn)的掃描圖像。若眼動(dòng)明顯，影響成像，則需重掃。分析掃描圖像前，系統(tǒng)自帶的眼動(dòng)矯正軟件(motion correction technology, MCT)會(huì)糾正輕度眼動(dòng)造成的圖像錯(cuò)位，使圖像質(zhì)量更好。分析圖像時(shí)選擇En face模式下的Choroid Cap(脈絡(luò)膜毛細(xì)血管)作為參考面，適當(dāng)調(diào)整參考面位置以得到最佳血管成像圖像。FFA采用Topcon眼底熒光造影儀(TRC-NW8, 日本)和Heidelberg HRA(Heidelberg Engineering, 德國(guó)), SD-OCT掃描同樣采用Avanti RTVue XR，眼底照相采用Nikon眼底照相機(jī)(Nikon AS-15,日本)，瞳孔用托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳。

2 結(jié)果

wAMD Ⅰ型CNV(隱匿型)患者(眼底照?qǐng)D1A)SD-OCT上可見(jiàn)視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)抬高，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液，RPE下的新生血管未突破RPE(圖1B)，F(xiàn)FA早期(1 min 1 s 64)見(jiàn)黃斑區(qū)點(diǎn)片狀熒光滲漏(圖1C)，OCTA見(jiàn)大片新生血管網(wǎng)伴血流增強(qiáng)(圖1D)。wAMD Ⅱ型CNV(經(jīng)典型)患者(圖2A)SD-OCT見(jiàn)RPE破壞，CNV突破RPE，視網(wǎng)膜內(nèi)積液(圖2B)，F(xiàn)FA早期(2 min 24 s 34)見(jiàn)黃斑區(qū)大片熒光滲漏(圖2C)，OCTA見(jiàn)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)呈扇形分布伴血流增強(qiáng)(圖2D)。特發(fā)性CNV患者(圖3A)SD-OCT見(jiàn)黃斑中心凹下突破RPE隆起的高反射CNV病灶(圖3B)，F(xiàn)FA早期(54 s 28)見(jiàn)黃斑區(qū)片狀強(qiáng)熒光，周?chē)鯚晒鈬@(圖3C)，OCTA見(jiàn)脈絡(luò)膜不同層面的CNV有不同的形態(tài)伴血流增強(qiáng)(圖3D～3F)。高度近視黃斑變性伴CNV患者(圖4A)SD-OCT見(jiàn)黃斑中心凹下高反射CNV病灶(圖4B)，F(xiàn)FA早期(14 s 6)見(jiàn)點(diǎn)片狀熒光滲漏(圖4C)，OCTA可見(jiàn)較為孤立的一簇脈絡(luò)膜新生血管(圖4D)。

圖1.左眼濕性AMD I型CNV A. 眼底照； B. 左眼SD-OCT顯示RPE抬高(紅箭頭)，CNV未突破RPE，視網(wǎng)膜下積液(藍(lán)箭頭)； C. 左眼FFA早期(1分1秒64)顯示黃斑區(qū)點(diǎn)片狀熒光滲漏； D. OCTA顯示大片新生血管網(wǎng)伴血流增強(qiáng)

圖2.左眼濕性AMD Ⅱ型CNV A. 眼底照； B. 左眼SD-OCT見(jiàn)RPE破壞，CNV突破RPE(紅箭頭)，視網(wǎng)膜下積液(藍(lán)箭頭)； C. 左眼FFA早期(2 min 24 s 34)見(jiàn)黃斑區(qū)大片明顯熒光滲漏； D. 左眼OCTA見(jiàn)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)呈扇形分布伴血流增強(qiáng)

圖3.左眼黃斑特發(fā)性CNV A. 眼底照； B. 左眼SD-OCT見(jiàn)黃斑中心凹下突破RPE隆起的高反射CNV病灶(紅箭頭)； C. 左眼FFA(54 s 28)見(jiàn)黃斑區(qū)片狀強(qiáng)熒光，周?chē)鯚晒鈬@； D-F. 左眼OCTA見(jiàn)脈絡(luò)膜不同層面的CNV有不同的形態(tài)伴血流增強(qiáng)

圖4.右眼高度近視黃斑變性伴CNV A. 眼底照； B. 右眼SD-OCT見(jiàn)黃斑中心凹下高反射CNV病灶(紅箭頭)； C. 右眼FFA 早期(14 s 6)見(jiàn)點(diǎn)片狀熒光滲漏； D. 右眼OCTA顯示較為孤立的一簇脈絡(luò)膜新生血管

3 討論

CNV在FFA上的表現(xiàn)已為眼科醫(yī)師所熟悉，作為診斷CNV的傳統(tǒng)手段目前還在眼科臨床廣為使用。但FFA是一個(gè)有創(chuàng)檢查，需要注射造影劑，造影過(guò)程中會(huì)引起惡心、嘔吐，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。最近出現(xiàn)的OCTA技術(shù)能夠通過(guò)6 s的en face OCT掃描，在不注射造影劑的情況下，獲得視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流的信息，同時(shí)也能觀察到血管的形態(tài)，成為診斷CNV的重要工具。本研究選取了不同眼底病所致的CNV，在wAMD Ⅰ型CNV的病例中，OCTA看到的CNV血流增強(qiáng)(新生血管內(nèi)的高亮信號(hào))和新生血管形態(tài)(圖1D)比FFA明顯清楚，F(xiàn)FA只看到新生血管所致的熒光素滲漏(圖1C)。wAMD Ⅱ型CNV患者的FFA早期熒光滲漏明顯(圖2C)，僅提示CNV活動(dòng)性病灶集中在熒光滲漏強(qiáng)的區(qū)域，而OCTA非常清晰地顯示出CNV的血管分布、形態(tài)和血流增強(qiáng)(圖2D)。在特發(fā)性CNV患者中，F(xiàn)FA表現(xiàn)為典型的早期黃斑區(qū)片狀強(qiáng)熒光，周?chē)鯚晒鈬@，但仍看不清CNV的血管紋理(圖3C)，而OCTA能清楚看到脈絡(luò)膜不同層面的CNV血管形態(tài)和血流增強(qiáng)，每個(gè)層面的血管形態(tài)還有所不同，這充分體現(xiàn)出OCTA的靜態(tài)成像優(yōu)勢(shì)(圖3D-F)。在高度近視黃斑變性伴CNV的患者中，F(xiàn)FA早期看到的變化和前面幾例CNV病例類(lèi)似(圖4C)，但OCTA能將這一小范圍CNV病灶的簇狀血管形態(tài)和血流增強(qiáng)分辨得十分清楚(圖4D)?？偟膩?lái)講，OCTA是眼科影像學(xué)的一項(xiàng)革命性突破，它對(duì)血流的檢測(cè)無(wú)創(chuàng)、快捷，不需要注射任何染料，可避免患者的惡心、嘔吐和過(guò)敏反應(yīng)。由于OCTA是基于en face OCT的3D掃描，所以它能很容易地區(qū)分視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流，也容易區(qū)分CNV是在RPE上或下，而FFA不能區(qū)分。OCTA能穿透RPE和薄層出血和(或)積液，未來(lái)的更新軟件還能定量計(jì)算CNV的面積和血流指數(shù)。OCTA也有其局限，它看不到動(dòng)態(tài)的熒光滲漏，但能通過(guò)同步掃描的en face OCT和B掃描可看到積液的空間和視網(wǎng)膜的增厚，從一定程度上可以彌補(bǔ)其不能觀察熒光滲漏的不足。它要求患者有較好的固視，目前后極部的掃描范圍可以有3 mm×3 mm、6 mm×6 mm和8 mm×8 mm的選擇。對(duì)于視網(wǎng)膜周邊部的血管病變目前仍需要FFA作為輔助檢查。

[1] Castillo MM, Mowatt G, Elders A, et al. Optical coherence tomography for the monitoring of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review[J]. Ophthalmology, 2015, 122(2):399-406.

[2] Lopez-Saez MP, Ordoqui E, Tornero P, et al. Fluorescein-induced allergic reaction [J]. Ann Allergy AsthmaImmunol, 1998, 81:428-430.

[3] Jia Y, Morrison JC, Tokayer J, et al. Quantitative OCT angiography of optic nerve head blood Flow [J]. Biomed Opt Express, 2012, 3:3127-3137.

[4] Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ, et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration[J]. Ophthalmology, 2014, 121(7):1435-1444.

(本文編輯 諸靜英)

Diagnosis of choroidal neovascularization with optical coherence tomography angiography

WANGMin,XUGe-zhi.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Min, Email: wangmin83@yahoo.com

Objective To utilize optical coherence tomography angiography (OCTA) for diagnosing choroidal neovascularization (CNV) and to discuss the advantage and disadvantage of OCTA compared with fundus fluorescein angiography (FFA). Methods Three cases (3 eyes) of wet age-related macular degeneration (wAMD), 3 cases (3 eyes) of idiopathic CNV and 2 cases (2 eyes) of high myopic CNV were recruited. Each patient underwent FFA, OCTA, frequency-domain OCT, color fundus photograph and visual acuity examination. Results Increased blood flow and abnormal proliferative choroidal vasculature of wAMD, idiopathic CNV and high myopic CNV were shown better in OCTA than those in FFA. OCTA was able to reveal the CNV location anatomically. The dye leakage of CNV on FFA can not be observed on OCTA. FFA is invasive and has its risk of allergic reaction. Conclusions OCT angiography is a revolutionary ophthalmic imaging technique. It allows us to detect blood flow of retina and choroid non-invasively and quickly. It is a powerful tool for diagnosing and monitoring CNV. OCTA could replace FFA for diagnosing CNV in many CNV cases. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:276-279)

Choroidal neovascularization; Optical coherence tomography，angiography

上海市科研計(jì)劃項(xiàng)目(14411965500)；“973”重大科學(xué)問(wèn)題導(dǎo)向項(xiàng)目(2013CB967503)；上海市科委自然基金項(xiàng)目(13ZR1406100)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海市視覺(jué)損害與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031

王敏(Email: wangmin83@yahoo.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.014

2015-04-21)