雷珠單抗治療角膜移植術(shù)后角膜新生血管實(shí)例與分析

洪佳旭 吳丹 徐建江

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·抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子專(zhuān)題·

雷珠單抗治療角膜移植術(shù)后角膜新生血管實(shí)例與分析

洪佳旭 吳丹 徐建江

1 病例

患者男性，39歲。因右眼眼紅、眼痛伴視力下降8年余，在我院診斷為“右眼角膜白斑；右眼病毒性角膜炎”。于2013年10月12日在我院局部麻醉下行右眼穿透性角膜移植術(shù)，術(shù)前視力眼前30 cm指數(shù)(圖1A)。手術(shù)順利，術(shù)后予右眼妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d、更昔洛韋凝膠3次/d治療?；颊咝g(shù)后1周在我院門(mén)診隨訪時(shí)右眼結(jié)膜充血，角膜植片透明稍水腫，縫線在位，前房未見(jiàn)異常，虹膜紋理清晰，繼續(xù)抗炎治療；此時(shí)術(shù)后視力為0.08(圖1B)。患者此后定期門(mén)診隨訪，眼部用藥頻次逐步降低，后維持右眼妥布霉素地塞米松滴眼液1次/d、更昔洛韋凝膠3次/d治療。2014年9月2日隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)右眼角膜植片周邊有血管翳長(zhǎng)入，角膜中央有云翳形成，未見(jiàn)縫線松脫，前房未見(jiàn)異常(圖1C)，查視力為眼前30 cm指數(shù)；予患者右眼妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d、更昔洛韋凝膠3次/d治療。同時(shí)予患者右眼上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)角膜緣后4 mm結(jié)膜下分別注射0.05 mg 雷珠單抗(合計(jì)0.2 mg)，每月1次，連續(xù)注射3次。2015年2月4日來(lái)我院門(mén)診隨訪發(fā)現(xiàn)右眼角膜植片周?chē)律荇栎^前消退明顯(圖1C中藍(lán)色箭頭所示角膜深基質(zhì)新生血管在圖1D中已消退)，并且中央角膜透明度增加，患者視力恢復(fù)至0.15。

圖1A. 患者右眼術(shù)前眼前節(jié)照

圖1B. 患者右眼術(shù)后1周眼前節(jié)照

圖1C. 患者右眼術(shù)后11個(gè)月眼前節(jié)照(雷珠單抗用藥前)

圖1D. 患者右眼術(shù)后14個(gè)月眼前節(jié)照(雷珠單抗用藥后)

2 討論

角膜新生血管常見(jiàn)的原因包括角膜緣干細(xì)胞缺乏、角膜炎癥反應(yīng)等。該患者術(shù)前由于長(zhǎng)期病毒性角膜炎反復(fù)發(fā)作，角膜伴有大量新生血管。雖然通過(guò)角膜移植手術(shù)去除了病灶，且術(shù)后常規(guī)給予激素等抗炎治療，但由于角膜局部慢性炎癥反應(yīng)的存在，術(shù)后1年左右，患者右眼角膜植片又重新出現(xiàn)大量新生血管。近年來(lái)，國(guó)外有多個(gè)中心報(bào)道了結(jié)膜下注射或者眼部滴用抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)抑制劑治療角膜新生血管的臨床研究，結(jié)果顯示這類(lèi)藥物在治療角膜新生血管方面具有良好的安全性及有效性[1]。2013年，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道了9例使用1%雷珠單抗局部滴眼治療角膜新生血管的臨床研究結(jié)果，這些患者每次用藥4次，連續(xù)用藥3周；在用藥后16周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的角膜新生血管面積顯著縮小，而且未觀察到任何藥物相關(guān)不良反應(yīng)。2014年，韓國(guó)Ahn等[3]則報(bào)道了1例特殊的伴有角膜新生血管的病毒性角膜炎病例，該病例既往使用了激素、抗VEGF抑制劑貝伐單抗均無(wú)顯著療效，而在使用雷珠單抗后，患者的角膜新生血管面積卻大幅縮小。雖然結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)，但提示雷珠單抗治療角膜新生血管的臨床療效可能優(yōu)于貝伐單抗。Liarakos等對(duì)雷珠單抗的作用機(jī)制進(jìn)行了深入研究，在角膜新生血管的動(dòng)物模型中，1次結(jié)膜下注射雷珠單抗至少可起效2周，并且在結(jié)膜、角膜、房水和虹膜組織中都能觀察到VEGF水平大幅下降；與臨床研究結(jié)果類(lèi)似，動(dòng)物模型中雷珠單抗也未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)[4]。目前應(yīng)用雷珠單抗治療角膜新生血管的基礎(chǔ)及臨床研究均缺乏大規(guī)模長(zhǎng)期報(bào)告。因此，雷珠單抗治療后角膜新生血管是否會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的規(guī)律如何仍有待后續(xù)研究明確。

需要注意的是，本病例使用雷珠單抗的方法與之前報(bào)道有所不同，我們借鑒雷珠單抗在治療眼底新生血管的治療方案，以0.2 mg的劑量在角膜緣周?chē)?個(gè)象限連續(xù)3個(gè)月注射3次。從治療結(jié)果來(lái)看，該方案有效地控制了角膜植片周?chē)男律荇?，同時(shí)使本已渾濁的中央角膜恢復(fù)透明，患者視力也有所提高?？偟膩?lái)說(shuō)，雖然使用雷珠單抗治療角膜新生血管的最優(yōu)用藥劑量、用藥方案仍未明確，但對(duì)于角膜移植術(shù)后角膜新生血管的患者在充分給予抗炎治療的基礎(chǔ)上，有條件的患者仍可以考慮使用雷珠單抗治療的可能，以期提高患者治療效果并改善預(yù)后。

[1] Stevenson W, Cheng SF, Dastjerdi MH, et al. Corneal neovascularization and the utility of topical VEGF inhibition: ranibizumab (Lucentis) vs bevacizumab (Avastin) [J]. Ocul Surf, 2012, 10(2):67-83.

[2] Ferrari G, Dastjerdi MH, Okanobo A, et al. Topical ranibizumab as a treatment of corneal neovascularization [J]. Cornea, 2013, 32(7):992-997.

[3] Ahn YJ, Hwang HB, Chung SK. Ranibizumab injection for corneal neovascularization refractory to bevacizumab treatment [J]. Korean J Ophthalmol, 2014, 28(2):177-180.

[4] Liarakos VS, Papaconstantinou D, Vergados I, et al. The effect of subconjunctival ranibizumab on corneal and anterior segment neovascularization: study on an animal model [J]. Eur J Ophthalmol, 2014, 24(3):299-308.

(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

徐建江(Email：jianjiangxu@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.012

2015-02-24)