滑車神經(jīng)麻痹診斷要點(diǎn)

田國(guó)紅

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滑車神經(jīng)麻痹診斷要點(diǎn)

田國(guó)紅

滑車神經(jīng)(trochlear nerve)即Ⅳ腦神經(jīng)，是12對(duì)腦神經(jīng)中唯一從腦干背面發(fā)出、交叉支配對(duì)側(cè)上斜肌的腦神經(jīng)。因其在在蛛網(wǎng)膜下隙走行路徑較長(zhǎng)，顱腦外傷時(shí)極易受損(圖1)。滑車神經(jīng)麻痹是臨床較常見(jiàn)的導(dǎo)致雙眼垂直、傾斜復(fù)視的病因。

圖1. 滑車神經(jīng)解剖示意圖滑車神經(jīng)由中腦背側(cè)核團(tuán)發(fā)出、交叉至對(duì)側(cè)，走行在蛛網(wǎng)膜下隙，隨后進(jìn)入海綿竇，由眶上裂進(jìn)入眼眶支配上斜肌。1：滑車神經(jīng)核，左右對(duì)稱；2：蛛網(wǎng)膜下隙段；3：海綿竇段；4：眶內(nèi)段

1 病史問(wèn)診要點(diǎn)

患者主訴兩個(gè)物像垂直分離，且有不同程度的傾斜；重影在向下注視(下樓梯)及視近物(閱讀)時(shí)明顯；頭部向某側(cè)肩部?jī)A斜時(shí)可使得復(fù)視程度減輕；慢性病程的患者如果最初為間斷復(fù)視，后逐漸發(fā)展為持續(xù)性則先天性滑車神經(jīng)麻痹失代償可能性較大；顱腦外傷的病史在滑車神經(jīng)麻痹診斷中重要；詢問(wèn)1 d之中是否存在晨輕暮重的現(xiàn)象。

2 查體要點(diǎn)

1) 代償頭位。頭向健側(cè)肩部?jī)A斜，通過(guò)在診室觀察患者自然姿態(tài)或查看身份證、駕駛證及老照片(family album topography, FAT)可以明確復(fù)視為長(zhǎng)期存在或新近發(fā)生。

2) 眼球運(yùn)動(dòng)檢查?；紓?cè)眼球向內(nèi)、下注視欠充分；同側(cè)下斜肌功能亢進(jìn)(眼球內(nèi)收時(shí)過(guò)度上斜)(圖2)

3) 斜視度測(cè)量。通過(guò)遮蓋、去遮蓋配合梭鏡片(三棱鏡)檢查，可以對(duì)患者各個(gè)注視方位的斜視度進(jìn)行量化。第一眼位患眼上斜度在向?qū)?cè)下方注視及向患側(cè)傾頭時(shí)加重(三步法)[1]。

4) 雙馬氏桿檢查或間接檢眼鏡(散瞳后)下患側(cè)眼球外旋位(圖3)。

5) 直立位與仰臥位比較垂直偏斜度變化不大，該特征用于和反向偏斜(skew deviation)鑒別。

圖2. 左側(cè)滑車神經(jīng)麻痹患者第一眼位：向右傾斜頭位(代償性)，左眼上斜；向右下方注視時(shí)左眼球下轉(zhuǎn)欠充分；向右上方注視時(shí)左眼下斜肌功能亢進(jìn)

圖3. 圖2患者眼底像 黑線為正常視盤中央至黃斑的傾斜角度，白線箭頭示患者外旋眼位

6) 先天性滑車神經(jīng)麻痹患者棱鏡垂直融合度較大(10～15棱鏡度)，正常為2～3棱鏡度。

3 常見(jiàn)的病因

1) 先天性/特發(fā)性。原因不明，幼時(shí)即出現(xiàn)代償性頭位(家庭相冊(cè))。隨著年齡的增加出現(xiàn)復(fù)視的癥狀：最初為間歇性，隨后逐漸發(fā)展為持續(xù)性。查體除了眼位偏斜符合滑車神經(jīng)麻痹的特征外，患者尚有很大的融合度，表明病程較長(zhǎng)[2]。

2) 腦外傷?；嚿窠?jīng)從腦干背側(cè)發(fā)出，在蛛網(wǎng)膜下隙中游離的部分行徑較長(zhǎng)。腦震蕩或挫裂傷時(shí)容易受損。外傷性滑車神經(jīng)損害可同時(shí)與多個(gè)腦神經(jīng)損害并存，雙側(cè)損害亦不少見(jiàn)。查體時(shí)需要注意各個(gè)注視方向的眼位特征。

3) 微血管缺血。既往有糖尿病、高血壓的老年患者發(fā)現(xiàn)急性無(wú)痛性垂直傾斜復(fù)視需要考慮滑車神經(jīng)缺血。患者復(fù)視的自然病程應(yīng)在發(fā)病后3個(gè)月逐漸恢復(fù)，如果癥狀持續(xù)或者加重，應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)和血液學(xué)檢查篩查其他病因。

4) 腦干病變?；嚿窠?jīng)核平面的腦干脫髓鞘、腫瘤、梗死、出血均可導(dǎo)致復(fù)視。由于腦干結(jié)構(gòu)致密，空間狹小，病灶多累及雙側(cè)及周圍鄰近核團(tuán)，很少出現(xiàn)對(duì)側(cè)的單獨(dú)滑車神經(jīng)麻痹的體征。注意滑車神經(jīng)核性損害造成對(duì)側(cè)上斜肌麻痹。

4 鑒別診斷

1) 重癥肌無(wú)力?；颊呖梢猿霈F(xiàn)任何類型的眼位偏斜，即可以模擬單側(cè)滑車神經(jīng)麻痹的眼位特征，病史中注意問(wèn)診既往是否有交替性上瞼下垂或復(fù)視，是否有晨輕暮重；查體是否有疲勞現(xiàn)象等。

2) 反向偏斜。為前庭神經(jīng)核至中腦連接眼球運(yùn)動(dòng)核團(tuán)的神經(jīng)束路病變，與眼球的同向側(cè)視運(yùn)動(dòng)和前庭-眼反射運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。眼位存在垂直偏斜和旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)多樣，需要結(jié)合病史詳細(xì)鑒別。

3) 甲狀腺相關(guān)眼病。甲狀腺相關(guān)眼病患者如下直肌或上直肌肥厚可造成限制性垂直方向眼肌麻痹，注意與滑車神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的上斜肌障礙相鑒別。眼眶CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可見(jiàn)相應(yīng)的肌肉肥厚。

4) Brown綜合征。也稱為上斜肌腱鞘綜合征，由于某些先天原因造成的上斜肌腱鞘粘連致運(yùn)動(dòng)障礙。雖非滑車神經(jīng)病變，但臨床表現(xiàn)相似。

5 輔助檢查

1) 血液學(xué)檢查。血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、乙酰膽堿受體抗體等。

2) 影像學(xué)檢查。頭顱/眼眶MRI有助于明確腦干病變及占位，蛛網(wǎng)膜下隙腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、海綿竇及眶內(nèi)病變等。

6 治療要點(diǎn)

1) 遮蓋單眼。對(duì)于發(fā)病時(shí)垂直分離度較大的患者可暫時(shí)采用遮蓋單眼的方法消除復(fù)視。

2) Fresnel 棱鏡。用于垂直分離度較小的暫時(shí)性復(fù)視。

3) 斜視矯正術(shù)。病情穩(wěn)定的患者如仍存在無(wú)法耐受的復(fù)視可考慮手術(shù)治療。

[1] Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR.Causes and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducens cranial nerves[J].Am J Ophthalmol, 1992,113(5):489-496.

[2] 田國(guó)紅. 復(fù)視的診斷——Dr.RandyKardon在神經(jīng)眼科學(xué)習(xí)班的教程綱要[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志, 2015, 15(3):219-223.

(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

田國(guó)紅(Email:valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.022

2015-06-12)