頭頸部非典型軟骨腫瘤I級的臨床和病理分析25例

朱嘉興 王紓宜 王德輝

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·臨床研究·

頭頸部非典型軟骨腫瘤I級的臨床和病理分析25例

朱嘉興 王紓宜 王德輝＊

目的 探討頭頸部非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級的臨床及病理特征、鑒別診斷、治療方法及預(yù)后。方法 采用光學(xué)顯微鏡及免疫組織化學(xué)LSAB法結(jié)合臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后資料，對25例發(fā)生于頭頸部的非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級進(jìn)行整體分析。結(jié)果 25例患者中，男性11例、女性14例；發(fā)病年齡21～80歲，平均51歲。腫瘤分別位于鼻腔、鼻竇11例，鼻咽部2例，喉部3例，頸靜脈孔4例，上頜骨3例，面神經(jīng)1例，顳骨1例。患者多以鼻塞、鼻出血、疼痛就診。CT顯示鼻腔、鼻竇等相應(yīng)部位占位性病變，其中大部分有骨質(zhì)破壞。免疫組織化學(xué)染色顯示腫瘤表達(dá)波形蛋白(Vim)、S100蛋白。隨訪18例病例，經(jīng)手術(shù)治療均健在，4例復(fù)發(fā)。結(jié)論 頭頸部非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級較為少見，多發(fā)生于鼻腔、鼻竇和顱底，形態(tài)學(xué)上易與軟骨瘤相混淆，需要結(jié)合臨床資料、CT檢查、形態(tài)學(xué)等綜合鑒別診斷。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：280-284)

非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級；頭頸部；診斷；鑒別；治療；預(yù)后

本文中的非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級是2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)骨腫瘤的新分類[1]，新分類將它與軟骨肉瘤Ⅱ級、Ⅲ級區(qū)分開來，作為一種中間性(局部侵襲性)腫瘤。其與發(fā)生在該部位的擁有軟骨成分或透明細(xì)胞成分的腫瘤(例如軟骨瘤)鑒別診斷較為困難，極易造成誤診。非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級為低度惡性腫瘤，不論是對周邊正常組織的侵襲性、病變發(fā)展速度還是手術(shù)后復(fù)發(fā)率等惡性程度均大于軟骨瘤，兩者手術(shù)切除范圍和后續(xù)治療有很大差別。所以對非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級進(jìn)行臨床及病理分析，避免誤診十分必要?，F(xiàn)將本科原發(fā)于頭頸部的非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級共25例病例的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方式、預(yù)后效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年1月～2014年12月期間本院確診及前往復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診診斷的非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤I級的病例共25例(表1)，其中男性11例、女性14例，男女比例約1∶1.3；平均年齡51歲，中位年齡49歲；病程1個(gè)月～3年。腫瘤部位：鼻腔、鼻竇11例，鼻咽部2例，喉部3例，頸靜脈孔4例，上頜骨3例，面神經(jīng)1例，顳骨1例，其中有10例涉及顱底。臨床表現(xiàn)：11例為鼻腔癥狀如鼻塞、鼻出血，2例為面部腫脹，3例視力下降、眼球突出，2例為耳部癥狀如疼痛，3例為聲音嘶啞，4例為面癱、麻木。有20例進(jìn)行了術(shù)前頭頸部CT檢查。

1.2 方法 本組病例中8例經(jīng)活檢確診后再次補(bǔ)充擴(kuò)大手術(shù)完整切除腫瘤；13例一次內(nèi)鏡下活檢盡量咬除所有腫瘤；3例活檢手術(shù)確診后補(bǔ)充放療；1例因患者年齡大，活檢確診后姑息治療。手術(shù)送檢病理標(biāo)本均以4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，蘇木素-伊紅(hematein eosin, HE)染色及免疫組織化學(xué)標(biāo)記。免疫組織化學(xué)采用LSAB法，一抗為：波形蛋白(vimentin, Vim)、S100蛋白，均為Dako公司產(chǎn)品。染色結(jié)果判定以二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，陽性為棕黃色，其中S100蛋白定位于細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核，Vim定位于細(xì)胞質(zhì)。陽性結(jié)果根據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)量和強(qiáng)度綜合評價(jià)。

表1 25例非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級病例的臨床及隨訪資料

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 本組病例中20例進(jìn)行了術(shù)前頭頸部CT檢查，CT結(jié)果均提示軟組織占位，其中16例有明顯的溶骨性骨質(zhì)破壞(圖1)，1例外周伴有骨殼。

2.2 手術(shù)及隨訪結(jié)果 本組病例共25例，除7例失訪外(其中3例為復(fù)發(fā)，第2次手術(shù)后失訪)，共隨訪18例病例，隨訪至今所有患者均健在(詳細(xì)治療及隨訪情況見表1)。按治療方法分為3組。1組：5例治療方法為經(jīng)過活檢確診后再次補(bǔ)充擴(kuò)大手術(shù)完整切除腫瘤，這組病例術(shù)后均沒有復(fù)發(fā)(最長隨訪時(shí)間為44個(gè)月)。2組：9例治療方法為一次內(nèi)鏡下活檢盡量咬除所有腫瘤，其中3例術(shù)后無復(fù)發(fā)(最長隨訪時(shí)間17個(gè)月)，而另外6例術(shù)后有復(fù)發(fā)，首次復(fù)發(fā)時(shí)間最短為術(shù)后13個(gè)月。3組：3例治療方法為活檢手術(shù)確診后補(bǔ)充放療，均無復(fù)發(fā)(最長隨訪時(shí)間75個(gè)月)。另1例病例因患者年齡大，活檢后采用中藥姑息治療，隨訪15個(gè)月腫瘤沒有變化。

2.3 病理特點(diǎn)

2.3.1 大體檢查 送檢組織多為破碎組織，直徑為 1.5～3.5 cm，部分呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等或脆，切面灰白或呈半透明狀(圖2)。

圖1. 第25例腫瘤位于顱底的CT表現(xiàn)(箭頭所指為腫瘤組織)

圖2. 第17例全喉切除標(biāo)本，腫瘤位于聲門下的

2.3.2 組織學(xué)檢查 軟骨肉瘤Ⅰ級腫瘤呈分葉狀(圖3)，有豐富的藍(lán)灰色軟骨基質(zhì)，小葉形狀不規(guī)則，可被纖維性條索或骨小梁分隔；小葉周邊軟骨細(xì)胞稍豐富，中央細(xì)胞成分較少，多見鈣化與骨化；細(xì)胞密度中等，細(xì)胞核較正常軟骨組織稍增大、大小一致、肥碩，染色質(zhì)濃染，有輕度不典型，總體與軟骨瘤較類似；軟骨陷窩內(nèi)少數(shù)可見雙核細(xì)胞(圖4)，分裂象極罕見，間質(zhì)局灶黏液變性。

2.3.3 免疫組織化學(xué)檢查 Vim和S100蛋白陽性(圖5～6)。

圖3. 顯微鏡下腫瘤呈分葉狀(40×HE染色)

圖4. 腫瘤內(nèi)見雙核細(xì)胞(箭頭所指區(qū)域)(100×HE染色)

圖5. 波形蛋白(Vim)呈陽性(100×免疫組織化學(xué))

圖6. S100蛋白呈陽性(100×免疫組織化學(xué))

3 討論

非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級是起源于軟骨細(xì)胞或間胚葉組織的一種少見腫瘤，其生長緩慢，臨床上非常罕見，主要發(fā)生于骨盆、股骨、肱骨、肋骨，椎骨和手足部短骨偶有發(fā)生，而發(fā)生于頭頸部的極為罕見，約占全身軟骨肉瘤的10%[2-3]。頭頸部非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級常累及部位為上頜、下頜及顱底[4]，而本組病例中所見的發(fā)生于喉、顳骨、面神經(jīng)、頸靜脈孔的極為罕見。國內(nèi)對發(fā)生于頭頸部的此病報(bào)道較少。

非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級的患者年齡相對較大，本組病例平均年齡51歲，中位年齡49歲，男女發(fā)病比約為1∶1.3，女性略多于男性。臨床表現(xiàn)主要與腫瘤發(fā)生的部位及壓迫周圍器官所產(chǎn)生的癥狀相關(guān)，可表現(xiàn)為：鼻塞、鼻出血、面部腫脹、視力下降、眼球突出、疼痛、耳悶、聲音嘶啞、面部麻木和面癱。病程1個(gè)月～3年。

病理形態(tài)：主要呈分葉狀，有豐富的藍(lán)灰色軟骨基質(zhì)，小葉形狀不規(guī)則，可被纖維性條索或骨小梁分隔；小葉周邊軟骨細(xì)胞稍豐富，中央細(xì)胞成分較少，可見鈣化與骨化；細(xì)胞密度中等，細(xì)胞核較正常軟骨組織稍增大、大小一致、染色質(zhì)深，有輕度不典型，總體與軟骨瘤區(qū)別較??；軟骨陷窩內(nèi)少數(shù)可見雙核細(xì)胞，分裂象極罕見，間質(zhì)局灶黏液變性。

鑒于病理形態(tài)和組織來源極其相似，發(fā)生于頭頸部的非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級最主要需與軟骨瘤相鑒別。軟骨瘤為良性腫瘤，其生長方式、生長速度、對周邊組織破壞程度、惡性程度均較小，術(shù)后不易復(fù)發(fā)；而非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級對周邊組織的侵襲性和破壞性較大、生長范圍較廣，如果不完全切除，術(shù)后較易復(fù)發(fā)，這就造成了兩者的手術(shù)方式和治療方法的不同：軟骨瘤主要手術(shù)方式為病灶刮除術(shù)，術(shù)后隨訪即可；而非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級主要手術(shù)方式為病灶擴(kuò)大切除，少數(shù)病例術(shù)后還會(huì)補(bǔ)充放療。如果非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級被誤診為軟骨瘤，將造成其手術(shù)范圍縮小，術(shù)后極易復(fù)發(fā)；反之，如果將軟骨瘤誤診為非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級，不但會(huì)面臨手術(shù)切除范圍不必要的擴(kuò)大(頭頸部手術(shù)部位重要血管和神經(jīng)組織較多，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍將極大地增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn))，還可能面臨術(shù)后不必要的放療等對患者造成進(jìn)一步傷害的其他治療。正是由于這些手術(shù)范圍和后續(xù)治療方法的不同，對患者造成損害的大小也不同，其鑒別診斷就顯得尤為重要。非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級的病理形態(tài)較軟骨瘤有輕度的不典型性，但區(qū)別較小，而免疫組織化學(xué)無法明確鑒別，所以鑒別診斷極為困難，需要結(jié)合臨床、CT、病理形態(tài)學(xué)等綜合判斷。其中影像學(xué)是最為重要的診斷資料，主要表現(xiàn)為具備低度惡性腫瘤的影像學(xué)特征，比如：邊緣呈分葉狀，主要為軟組織占位，其內(nèi)不均質(zhì)；腫瘤內(nèi)有鈣化或骨化，腫瘤呈輕度溶骨性/混合性骨質(zhì)破壞，邊緣不清；部分病灶內(nèi)可見典型弓-環(huán)狀鈣化及對骨膜的“扇貝樣”壓跡[5]。其與軟骨瘤的鑒別主要為腫瘤周邊骨質(zhì)破壞方式和腫瘤內(nèi)部鈣化的多少[6]。軟骨肉瘤周邊骨質(zhì)破壞方式主要為溶骨性/混合型破壞，邊界不清晰，內(nèi)部鈣化少；而軟骨瘤主要呈膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清晰，有鈣化，內(nèi)部鈣化較多。

此病還需要與發(fā)生在該部位的影像學(xué)相似的其他腫瘤鑒別，例如：發(fā)生在顱底的腦膜瘤；發(fā)生在鼻腔、鼻竇的惡性淋巴瘤，這些腫瘤在CT下均顯示為軟組織腫塊，無法明確鑒別，需要活檢病理檢查，根據(jù)HE形態(tài)結(jié)構(gòu)及免疫組織化學(xué)加以鑒別診斷，例如：腦膜瘤上皮膜抗原(EMA)陽性、淋巴瘤白細(xì)胞共同抗原(LCA)及相應(yīng)的標(biāo)記陽性。另外還需要與擁有軟骨成分或透明細(xì)胞成分的腫瘤相鑒別，例如脊索瘤、骨肉瘤、畸胎癌肉瘤、透明細(xì)胞癌。與這些腫瘤鑒別需要結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查加以鑒別，例如脊索瘤可以見到上皮成分，其免疫組織化學(xué)角蛋白陽性。骨肉瘤內(nèi)可見腫瘤性新生骨；畸胎癌肉瘤3種生殖細(xì)胞胚層的成分都可以見到；透明細(xì)胞癌除了角蛋白陽性之外，根據(jù)其來源(鼻腔上皮、涎腺、腎轉(zhuǎn)移)可有其他的免疫組織化學(xué)標(biāo)記相鑒別?？傊b別診斷需要結(jié)合臨床、影像學(xué)、病理形態(tài)、免疫組織化學(xué)等手段綜合判斷。

治療與預(yù)后：非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級的治療方法主要為手術(shù)切除治療，根據(jù)本組病例的治療方法和預(yù)后來看，活檢確診后補(bǔ)充擴(kuò)大手術(shù)完整切除腫瘤的預(yù)后較好，5例沒有復(fù)發(fā)；單次內(nèi)鏡下活檢手術(shù)切除，由于內(nèi)鏡手術(shù)的局限性，無法將腫瘤完整切除，較易復(fù)發(fā)(9例中6例復(fù)發(fā))；活檢手術(shù)后補(bǔ)充放療效果很好，3例均無復(fù)發(fā)。不論采用何種治療的方式，18例患者隨訪至今均健在。而且其中1例因患者年齡大，活檢后姑息治療，隨訪15個(gè)月腫瘤沒有變化。根據(jù)本組病例可知非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級為中間型腫瘤，惡性程度較低，生存率高。其預(yù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)是否將腫瘤完整切除密切相關(guān)，如果沒有完整切除，此病較易復(fù)發(fā)，而完整切除后不易復(fù)發(fā)。發(fā)生于鼻腔及顱底的腫瘤，手術(shù)完整切除比較困難。顱底外科硬膜外入路手術(shù)方式為首選，其可將術(shù)中重要血管、神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)降至最低[7]。

總之，發(fā)生于頭頸部的非典型軟骨腫瘤/軟骨肉瘤Ⅰ級較為罕見，診斷較為困難，需要結(jié)合臨床、CT、形態(tài)學(xué)等綜合判斷。由于多采用內(nèi)鏡下手術(shù)，而且鼻腔、鼻竇、顱底等部位解剖復(fù)雜，腫瘤與重要結(jié)構(gòu)如頸內(nèi)動(dòng)脈、腦神經(jīng)等關(guān)系密切，而且有時(shí)腫瘤與顱底血管、神經(jīng)甚至腦干粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系復(fù)雜, 手術(shù)較為困難，常常難以全切除,影響治療效果，術(shù)后較易復(fù)發(fā)。如果術(shù)后加以補(bǔ)充放療，將可以明顯地減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[7]。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical and pathological analysis of 25 patients with atypical cartilaginous tumour occurred in head and neck

ZHUJia-xing,WANGShu-yi,WANGDe-hui＊.

DepartmentofPathology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Shu-yi,Email: sywangsh@hotmail.com

Objective To investigate the clinicopathologic features, differential diagnosis, treatment and prognosis of atypical cartilaginous tumour/chondrosarcoma grade I of the head and neck. Methods The clinical,pathologic and immunohistochemical features, treatment and prognosis of 25 cases with atypical cartilaginous tumour/chondrosarcoma grade I in head and neck were evaluated. Results Among the 25 cases studied,there were 11 males and 14 females. The age of patients ranged from 21 to 80 years old(mean 51 years). The lesions arose in the nasal cavity(11 cases), nasopharyngeal portion (2 cases), the throat(3 cases), jugular foramen (4 cases), upper jaw(3 cases), facial nerve(1 case) or temporal bone(1 case).Most of the patients presented with nasal obstruction,rhinorrhagia or pain.CT scan often showed the presence of soft tissue lesion and most of which accompanied with bone destruction. Immunohistochemical study showed that the tumor strongly expressed S100 protein and vimentin. Eighteen patients were followed up and all lived alive after the surgery, in which 4 cases got recurrence. Conclusions Atypical cartilaginous tumour/ chondrosarcoma grade I of the head and neck is very rare, which was usually confused with the chondroma. It is usually occured in the nasal cavity and the base of the skull. The clinical manifestation, CT scan, pathologic and immunohistochemical features are all helpful in the differential diagnosis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:280-284)

Atypical cartilaginous tumour/chondrosarcoma grade Ⅰ；Head and neck; Diagnosis; Differentiation; Treatment; Prognosis

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科＊耳鼻喉科 上海 200031

王紓宜(Email：sywangsh@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.015

2015-02-02)