舒芬太尼復(fù)合曲馬多用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的最佳劑量研究

趙燕峰　張清　葉小飛

[摘要] 目的 研究不同劑量的舒芬太尼復(fù)合曲馬多對小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果。 方法 對需行手術(shù)治療的150例患兒采用舒芬太尼復(fù)合曲馬多進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，根據(jù)劑量的不同將其分為A、B、C三組，對比分析三組患兒的鎮(zhèn)痛效果。 結(jié)果 患兒鎮(zhèn)痛治療后組間總并發(fā)癥率：A組與B組比較χ2=29.6978，A組與C組比較χ2=54.6703，B組與C組比較χ2=5.3304；鎮(zhèn)痛滿意度：A組與B組比較χ2=15.7228，A組與C組比較χ2=3.9276，B組與C組比較χ2=4.1832，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；三組患兒在心率、呼吸、平均動脈壓、FLACC評分以及Ramsay評分方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.79、3.57、69.69、47.76，P均<0.05）。 結(jié)論 舒芬太尼0.5 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg 是目前小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中最低有效劑量、最小不良反應(yīng)的個性化方案。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；曲馬多；昂丹司瓊

[中圖分類號] R971.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0085-03

[Abstract] Objective To explore clinical efficacy of different doses of Sufentanil combining Tramadol on postoperative intravenous analgesia of pediatrics. Methods Ninety patients requiring surgical therapies with sufentanil combinning tramadol was applied to conduct postoperative analgesia， were divided into three groups， namely Group A， Group B and Group C， according to different doses， and analgesic efficacies of patients in three groups were compared and analyzed. Results Total complication rate built after analgesia treatment： The comparison in such value between of patients in Group A and that of Group B χ2=29.6978， the comparison in such value of patients in Group A and that of Group C hit χ2=54.6703， and the comparison in such value of patients in Group B and that of Group C hit χ2=5.3304； Analgesia satisfaction： The comparison in such value of patients in Group A and that of Group B hit χ2=15.7228， the comparison in that value of patients in Group A and that of Group C hit χ2=3.9276， and the comparison in such value of patients in Group B and that of Group C hit χ2=4.1832， the comparison in the heart rate， mean arterial pressure， CHIPPS score， and Ramsay score of patients in three groups hit F=3.79， 3.57， 69.69 and 3.57 and P<0.05 respectively， and the difference was statistically significant. Conclusion Sufentanil at 0.5 μg/kg·d+ Tramadol at 5 mg/kg. D+Ondansetron at 0.1 mg/kg serves as personalized solution with minimum effective dose and adverse reactions in the study of pediatric postoperative analgesia.

[Key words] Sufentanil； Tramadol； Ondansetron

因為小兒對術(shù)后疼痛表達困難，醫(yī)務(wù)人員對其評估依賴于視覺模擬和鎮(zhèn)靜評價，患兒家長甚至部分醫(yī)務(wù)人員對鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)如阿片類藥物的呼吸抑制作用等不了解，存在盲目的恐懼心理，所以國內(nèi)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展尚不盡如人意，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)更需要深入發(fā)展[1]。為此筆者展開對150例手術(shù)患兒術(shù)后采用不同劑量舒芬太尼復(fù)合曲馬多的對比研究，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

篩選我院2011年9月 ～2014年6月住院部收治的需行腹股溝疝氣修補術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)以及骨折手術(shù)治療的150例患兒為本次研究對象，男 83例，女 67例；年齡2～7歲，平均（4.3±1.9）歲；體重18～35 kg，平均（28.2±3.6）kg；ASA分級為Ⅰ級95例、Ⅱ級55例。根據(jù)舒芬太尼復(fù)合曲馬多鎮(zhèn)痛劑量的不同將其分為A、B、C三組，三組患兒在性別、年齡、體重、手術(shù)原因、ASA分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。endprint

1.2排除標準

①凝血功能異常；②局部麻醉藥物過敏；③語言及智力表達障礙；④術(shù)后需進行重癥監(jiān)護；⑤局部組織感染；⑥不能在規(guī)定時間內(nèi)完成觀察的患兒[2]。

1.3麻醉方式

三組患兒根據(jù)手術(shù)需要采用相應(yīng)的麻醉方式，術(shù)中行基礎(chǔ)麻醉后，靜脈注射咪唑安定以維持麻醉，劑量為0.075 mg/kg，并給予常規(guī)吸氧，采用心電監(jiān)護對患兒的脈搏、血壓以及血氧飽和度、呼吸等進行監(jiān)測。采用“快通道”術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，藥物依次為舒芬太尼（國藥準字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）、昂丹司瓊（國藥準字H10970065，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）、曲馬多（進口藥品注冊證號：H20091072，德國格蘭泰有限公司生產(chǎn)）；術(shù)后首次給予舒芬太尼0.25 μg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg靜推。A組患兒給予舒芬太尼0.8 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；B組患兒給予舒芬太尼0.3 μg/（kg·d）和曲馬多5.0 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；C組患兒給予舒芬太尼0.5 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg。所有患兒藥物均加入100 mL生理鹽水中經(jīng)外周靜脈與自控鎮(zhèn)痛泵相連后進行鎮(zhèn)痛治療，參數(shù)設(shè)置為負荷劑量2.0 mL，背景輸注劑量2 mL/h，單次給藥1.0 mL，鎖定時間30 min，每組均進行為期48 h的觀察。

1.4 觀察指標

1.4.1采用嬰幼兒手術(shù)后鎮(zhèn)痛FLACC評分對患兒疼痛情況進行評估[3] 分別在手術(shù)后、手術(shù)后12 h、手術(shù)后24 h判斷鎮(zhèn)痛效果，具體內(nèi)容為：以患兒有無哭鬧、面部表情、體位、可安慰性、腿部的運動等行為采用數(shù)字方式對患兒進行評分：完全不痛——0分；輕微疼痛——1～4分；中度疼痛——4～7分；重度疼痛——7～10分，若評分在4分及以上則需要行鎮(zhèn)痛藥物劑量的追加。

1.4.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4] 對各時間段內(nèi)患兒的鎮(zhèn)靜程度進行判斷：煩躁，不能安靜——1分；安靜合作——2分；嗜睡但能聽從命令——3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒——4分；睡眠狀態(tài)，呼喚時反應(yīng)遲鈍——5分；處于深睡眠狀態(tài)，無法喚醒——6分。通過家長對整個過程的鎮(zhèn)靜效果進行綜合評定，整體滿意度為5分，3分及以上為滿意 ，2分及以下為不滿意。

1.4.3其他相關(guān)指標 觀察記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛治療后患兒的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、SpO2變化水平以及不良反應(yīng)等，并進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS14.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料表示為（x±s），多組比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

兒童的生長發(fā)育尚未完成，其大腦皮層的發(fā)育未達到完善的水平，大部分時間處于釋放狀態(tài)，對疼痛非常敏感，兒童的年齡越小，其對疼痛的敏感度越高，但因為其對疼痛的表達能力較差，發(fā)生疼痛后多會喊叫、哭鬧并伴有心率、呼吸加快、血壓升高等生理反射[5]。客觀存在的疼痛會給兒童的身心帶來很多負面影響，“快通道”理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以產(chǎn)生完美的鎮(zhèn)痛作用，并能有效減弱疼痛所致的對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。大量臨床資料記載[6，7]，疼痛對患兒的心理狀態(tài)產(chǎn)生一定程度的影響，容易造成神經(jīng)系統(tǒng)或其他臟器發(fā)生永久性的損傷，故對術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究可有效提升手術(shù)治療效果，防止對患兒的生長發(fā)育造成影響；因此小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和藥物有效劑量一直是臨床研究的關(guān)鍵點。

舒芬太尼是常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，不僅鎮(zhèn)痛強度大，而且作用持續(xù)時間長，但是單次大劑量使用易引起呼吸抑制。曲馬多屬于人工制造的中樞性非特異性阿片受體激動劑，經(jīng)藥理試驗研究證實其鎮(zhèn)痛作用主要是通過對δ、κ、μ等受體產(chǎn)生刺激，并對中樞單胺進行調(diào)節(jié)以抑制疼痛[8]。Najafi，N.等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多用于鎮(zhèn)痛的臨床效果佳，與嗎啡和其他類型的阿片受體激動劑比較，鎮(zhèn)痛效果相當，但耐藥性和成癮性較低；胃腸道反應(yīng)、尿潴留、呼吸抑制等藥物副作用的發(fā)生率低[9]。本研究通過舒芬太尼和曲馬多不同比例組靜脈注射用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛對照分析，找出鎮(zhèn)痛效果最好、用藥量最小、生理干擾小的組合。三組患兒鎮(zhèn)痛治療后C組患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率約為16.0%，B組約為22.0%，A組約為60.0%，組間比較存在顯著性差異（P<0.05）；與上述研究相符。三組患兒在平均動脈壓和SpO2水平上無明顯差異，C組患兒在心率、呼吸以及平均動脈壓的水平上均較A組和B組優(yōu)，組間比較具有顯著性差異；且術(shù)后FLACC評分A組患兒最低，其次為C組，B組最高；Ramsay評分A組與B組、C組相比較均高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明C組患兒所采用的鎮(zhèn)痛治療方式最佳，患兒的生命體征變化小，疼痛評分低，家屬對鎮(zhèn)痛的滿意度高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。主要是因為舒芬太尼復(fù)合曲馬多進行鎮(zhèn)痛具有協(xié)同作用，并且能夠降低兩種藥物單獨使用時產(chǎn)生的不良反應(yīng)[10]。

綜上所述，本研究所采用“快通道”術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛可作為未來理想小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究內(nèi)容和方向。通過對我院兒外科術(shù)后鎮(zhèn)痛病例的對照分析，總結(jié)出舒芬太尼復(fù)合曲馬多持續(xù)靜脈泵注對小兒的最佳劑量為：舒芬太尼0.5 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；此方案可有效減少副作用的發(fā)生幾率，是安全、有效的鎮(zhèn)痛方式。

[參考文獻]

[1] 汪昌蘭. 舒芬太尼在骨科手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（17）：110-111.

[2] 張云英. 三種麻醉藥用于腹腔鏡下子宮全切術(shù)術(shù)后替代性鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（2）：76-77.

[3] 葉志虎，萬利芹，遲迪，等. 瑞芬太尼與芬太尼用于小兒氯胺酮麻醉效果比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（23）：75-77.

[4] 葉小飛，趙燕峰，張清，等. 舒芬太尼聯(lián)合曲馬多用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的劑量研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013，33（12）：2696-2698.

[5] 楊榮寬. 舒芬太尼和曲馬多分別聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（16）：187-188.

[6] King S，F(xiàn)orbes K，Hanks GW et al. A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment：A European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines project.[J]. Palliative Medicine，2011，25（5）：525-552.

[7] 楊榮寬. 舒芬太尼、曲馬多分別聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（30）：39-40.

[8] 馬啟玉. 應(yīng)用不同藥物進行小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床療效觀察[J]. 當代醫(yī)藥論叢，2014，16（9）：214-215.

[9] Najafi N，VanDeVelde A，Poelaert J，et al. Potential risks of hemolysis after short-term administration of analgesics in children with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency[J]. The Journal of Pediatrics，2011，159（6）：1023-1028.

[10] 池濤. 曲馬多復(fù)合不同劑量舒芬太尼在小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的作用[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2014，28（4）：500-502.

（收稿日期：2014-09-10）endprint

1.2排除標準

①凝血功能異常；②局部麻醉藥物過敏；③語言及智力表達障礙；④術(shù)后需進行重癥監(jiān)護；⑤局部組織感染；⑥不能在規(guī)定時間內(nèi)完成觀察的患兒[2]。

1.3麻醉方式

三組患兒根據(jù)手術(shù)需要采用相應(yīng)的麻醉方式，術(shù)中行基礎(chǔ)麻醉后，靜脈注射咪唑安定以維持麻醉，劑量為0.075 mg/kg，并給予常規(guī)吸氧，采用心電監(jiān)護對患兒的脈搏、血壓以及血氧飽和度、呼吸等進行監(jiān)測。采用“快通道”術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，藥物依次為舒芬太尼（國藥準字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）、昂丹司瓊（國藥準字H10970065，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）、曲馬多（進口藥品注冊證號：H20091072，德國格蘭泰有限公司生產(chǎn)）；術(shù)后首次給予舒芬太尼0.25 μg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg靜推。A組患兒給予舒芬太尼0.8 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；B組患兒給予舒芬太尼0.3 μg/（kg·d）和曲馬多5.0 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；C組患兒給予舒芬太尼0.5 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg。所有患兒藥物均加入100 mL生理鹽水中經(jīng)外周靜脈與自控鎮(zhèn)痛泵相連后進行鎮(zhèn)痛治療，參數(shù)設(shè)置為負荷劑量2.0 mL，背景輸注劑量2 mL/h，單次給藥1.0 mL，鎖定時間30 min，每組均進行為期48 h的觀察。

1.4 觀察指標

1.4.1采用嬰幼兒手術(shù)后鎮(zhèn)痛FLACC評分對患兒疼痛情況進行評估[3] 分別在手術(shù)后、手術(shù)后12 h、手術(shù)后24 h判斷鎮(zhèn)痛效果，具體內(nèi)容為：以患兒有無哭鬧、面部表情、體位、可安慰性、腿部的運動等行為采用數(shù)字方式對患兒進行評分：完全不痛——0分；輕微疼痛——1～4分；中度疼痛——4～7分；重度疼痛——7～10分，若評分在4分及以上則需要行鎮(zhèn)痛藥物劑量的追加。

1.4.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4] 對各時間段內(nèi)患兒的鎮(zhèn)靜程度進行判斷：煩躁，不能安靜——1分；安靜合作——2分；嗜睡但能聽從命令——3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒——4分；睡眠狀態(tài)，呼喚時反應(yīng)遲鈍——5分；處于深睡眠狀態(tài)，無法喚醒——6分。通過家長對整個過程的鎮(zhèn)靜效果進行綜合評定，整體滿意度為5分，3分及以上為滿意 ，2分及以下為不滿意。

1.4.3其他相關(guān)指標 觀察記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛治療后患兒的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、SpO2變化水平以及不良反應(yīng)等，并進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS14.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料表示為（x±s），多組比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

兒童的生長發(fā)育尚未完成，其大腦皮層的發(fā)育未達到完善的水平，大部分時間處于釋放狀態(tài)，對疼痛非常敏感，兒童的年齡越小，其對疼痛的敏感度越高，但因為其對疼痛的表達能力較差，發(fā)生疼痛后多會喊叫、哭鬧并伴有心率、呼吸加快、血壓升高等生理反射[5]?？陀^存在的疼痛會給兒童的身心帶來很多負面影響，“快通道”理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以產(chǎn)生完美的鎮(zhèn)痛作用，并能有效減弱疼痛所致的對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。大量臨床資料記載[6，7]，疼痛對患兒的心理狀態(tài)產(chǎn)生一定程度的影響，容易造成神經(jīng)系統(tǒng)或其他臟器發(fā)生永久性的損傷，故對術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究可有效提升手術(shù)治療效果，防止對患兒的生長發(fā)育造成影響；因此小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和藥物有效劑量一直是臨床研究的關(guān)鍵點。

舒芬太尼是常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，不僅鎮(zhèn)痛強度大，而且作用持續(xù)時間長，但是單次大劑量使用易引起呼吸抑制。曲馬多屬于人工制造的中樞性非特異性阿片受體激動劑，經(jīng)藥理試驗研究證實其鎮(zhèn)痛作用主要是通過對δ、κ、μ等受體產(chǎn)生刺激，并對中樞單胺進行調(diào)節(jié)以抑制疼痛[8]。Najafi，N.等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多用于鎮(zhèn)痛的臨床效果佳，與嗎啡和其他類型的阿片受體激動劑比較，鎮(zhèn)痛效果相當，但耐藥性和成癮性較低；胃腸道反應(yīng)、尿潴留、呼吸抑制等藥物副作用的發(fā)生率低[9]。本研究通過舒芬太尼和曲馬多不同比例組靜脈注射用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛對照分析，找出鎮(zhèn)痛效果最好、用藥量最小、生理干擾小的組合。三組患兒鎮(zhèn)痛治療后C組患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率約為16.0%，B組約為22.0%，A組約為60.0%，組間比較存在顯著性差異（P<0.05）；與上述研究相符。三組患兒在平均動脈壓和SpO2水平上無明顯差異，C組患兒在心率、呼吸以及平均動脈壓的水平上均較A組和B組優(yōu)，組間比較具有顯著性差異；且術(shù)后FLACC評分A組患兒最低，其次為C組，B組最高；Ramsay評分A組與B組、C組相比較均高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明C組患兒所采用的鎮(zhèn)痛治療方式最佳，患兒的生命體征變化小，疼痛評分低，家屬對鎮(zhèn)痛的滿意度高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。主要是因為舒芬太尼復(fù)合曲馬多進行鎮(zhèn)痛具有協(xié)同作用，并且能夠降低兩種藥物單獨使用時產(chǎn)生的不良反應(yīng)[10]。

綜上所述，本研究所采用“快通道”術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛可作為未來理想小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究內(nèi)容和方向。通過對我院兒外科術(shù)后鎮(zhèn)痛病例的對照分析，總結(jié)出舒芬太尼復(fù)合曲馬多持續(xù)靜脈泵注對小兒的最佳劑量為：舒芬太尼0.5 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；此方案可有效減少副作用的發(fā)生幾率，是安全、有效的鎮(zhèn)痛方式。

[參考文獻]

[1] 汪昌蘭. 舒芬太尼在骨科手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（17）：110-111.

[2] 張云英. 三種麻醉藥用于腹腔鏡下子宮全切術(shù)術(shù)后替代性鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（2）：76-77.

[3] 葉志虎，萬利芹，遲迪，等. 瑞芬太尼與芬太尼用于小兒氯胺酮麻醉效果比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（23）：75-77.

[4] 葉小飛，趙燕峰，張清，等. 舒芬太尼聯(lián)合曲馬多用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的劑量研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013，33（12）：2696-2698.

[5] 楊榮寬. 舒芬太尼和曲馬多分別聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（16）：187-188.

[6] King S，F(xiàn)orbes K，Hanks GW et al. A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment：A European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines project.[J]. Palliative Medicine，2011，25（5）：525-552.

[7] 楊榮寬. 舒芬太尼、曲馬多分別聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（30）：39-40.

[8] 馬啟玉. 應(yīng)用不同藥物進行小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床療效觀察[J]. 當代醫(yī)藥論叢，2014，16（9）：214-215.

[9] Najafi N，VanDeVelde A，Poelaert J，et al. Potential risks of hemolysis after short-term administration of analgesics in children with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency[J]. The Journal of Pediatrics，2011，159（6）：1023-1028.

[10] 池濤. 曲馬多復(fù)合不同劑量舒芬太尼在小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的作用[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2014，28（4）：500-502.

（收稿日期：2014-09-10）endprint

1.2排除標準

①凝血功能異常；②局部麻醉藥物過敏；③語言及智力表達障礙；④術(shù)后需進行重癥監(jiān)護；⑤局部組織感染；⑥不能在規(guī)定時間內(nèi)完成觀察的患兒[2]。

1.3麻醉方式

三組患兒根據(jù)手術(shù)需要采用相應(yīng)的麻醉方式，術(shù)中行基礎(chǔ)麻醉后，靜脈注射咪唑安定以維持麻醉，劑量為0.075 mg/kg，并給予常規(guī)吸氧，采用心電監(jiān)護對患兒的脈搏、血壓以及血氧飽和度、呼吸等進行監(jiān)測。采用“快通道”術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，藥物依次為舒芬太尼（國藥準字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）、昂丹司瓊（國藥準字H10970065，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）、曲馬多（進口藥品注冊證號：H20091072，德國格蘭泰有限公司生產(chǎn)）；術(shù)后首次給予舒芬太尼0.25 μg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg靜推。A組患兒給予舒芬太尼0.8 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；B組患兒給予舒芬太尼0.3 μg/（kg·d）和曲馬多5.0 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；C組患兒給予舒芬太尼0.5 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg。所有患兒藥物均加入100 mL生理鹽水中經(jīng)外周靜脈與自控鎮(zhèn)痛泵相連后進行鎮(zhèn)痛治療，參數(shù)設(shè)置為負荷劑量2.0 mL，背景輸注劑量2 mL/h，單次給藥1.0 mL，鎖定時間30 min，每組均進行為期48 h的觀察。

1.4 觀察指標

1.4.1采用嬰幼兒手術(shù)后鎮(zhèn)痛FLACC評分對患兒疼痛情況進行評估[3] 分別在手術(shù)后、手術(shù)后12 h、手術(shù)后24 h判斷鎮(zhèn)痛效果，具體內(nèi)容為：以患兒有無哭鬧、面部表情、體位、可安慰性、腿部的運動等行為采用數(shù)字方式對患兒進行評分：完全不痛——0分；輕微疼痛——1～4分；中度疼痛——4～7分；重度疼痛——7～10分，若評分在4分及以上則需要行鎮(zhèn)痛藥物劑量的追加。

1.4.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4] 對各時間段內(nèi)患兒的鎮(zhèn)靜程度進行判斷：煩躁，不能安靜——1分；安靜合作——2分；嗜睡但能聽從命令——3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒——4分；睡眠狀態(tài)，呼喚時反應(yīng)遲鈍——5分；處于深睡眠狀態(tài)，無法喚醒——6分。通過家長對整個過程的鎮(zhèn)靜效果進行綜合評定，整體滿意度為5分，3分及以上為滿意 ，2分及以下為不滿意。

1.4.3其他相關(guān)指標 觀察記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛治療后患兒的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、SpO2變化水平以及不良反應(yīng)等，并進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS14.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料表示為（x±s），多組比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

兒童的生長發(fā)育尚未完成，其大腦皮層的發(fā)育未達到完善的水平，大部分時間處于釋放狀態(tài)，對疼痛非常敏感，兒童的年齡越小，其對疼痛的敏感度越高，但因為其對疼痛的表達能力較差，發(fā)生疼痛后多會喊叫、哭鬧并伴有心率、呼吸加快、血壓升高等生理反射[5]。客觀存在的疼痛會給兒童的身心帶來很多負面影響，“快通道”理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以產(chǎn)生完美的鎮(zhèn)痛作用，并能有效減弱疼痛所致的對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。大量臨床資料記載[6，7]，疼痛對患兒的心理狀態(tài)產(chǎn)生一定程度的影響，容易造成神經(jīng)系統(tǒng)或其他臟器發(fā)生永久性的損傷，故對術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究可有效提升手術(shù)治療效果，防止對患兒的生長發(fā)育造成影響；因此小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和藥物有效劑量一直是臨床研究的關(guān)鍵點。

舒芬太尼是常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，不僅鎮(zhèn)痛強度大，而且作用持續(xù)時間長，但是單次大劑量使用易引起呼吸抑制。曲馬多屬于人工制造的中樞性非特異性阿片受體激動劑，經(jīng)藥理試驗研究證實其鎮(zhèn)痛作用主要是通過對δ、κ、μ等受體產(chǎn)生刺激，并對中樞單胺進行調(diào)節(jié)以抑制疼痛[8]。Najafi，N.等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多用于鎮(zhèn)痛的臨床效果佳，與嗎啡和其他類型的阿片受體激動劑比較，鎮(zhèn)痛效果相當，但耐藥性和成癮性較低；胃腸道反應(yīng)、尿潴留、呼吸抑制等藥物副作用的發(fā)生率低[9]。本研究通過舒芬太尼和曲馬多不同比例組靜脈注射用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛對照分析，找出鎮(zhèn)痛效果最好、用藥量最小、生理干擾小的組合。三組患兒鎮(zhèn)痛治療后C組患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率約為16.0%，B組約為22.0%，A組約為60.0%，組間比較存在顯著性差異（P<0.05）；與上述研究相符。三組患兒在平均動脈壓和SpO2水平上無明顯差異，C組患兒在心率、呼吸以及平均動脈壓的水平上均較A組和B組優(yōu)，組間比較具有顯著性差異；且術(shù)后FLACC評分A組患兒最低，其次為C組，B組最高；Ramsay評分A組與B組、C組相比較均高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明C組患兒所采用的鎮(zhèn)痛治療方式最佳，患兒的生命體征變化小，疼痛評分低，家屬對鎮(zhèn)痛的滿意度高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。主要是因為舒芬太尼復(fù)合曲馬多進行鎮(zhèn)痛具有協(xié)同作用，并且能夠降低兩種藥物單獨使用時產(chǎn)生的不良反應(yīng)[10]。

綜上所述，本研究所采用“快通道”術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛可作為未來理想小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究內(nèi)容和方向。通過對我院兒外科術(shù)后鎮(zhèn)痛病例的對照分析，總結(jié)出舒芬太尼復(fù)合曲馬多持續(xù)靜脈泵注對小兒的最佳劑量為：舒芬太尼0.5 μg/（kg·d）+曲馬多5 mg/（kg·d）+昂丹司瓊0.1 mg/kg；此方案可有效減少副作用的發(fā)生幾率，是安全、有效的鎮(zhèn)痛方式。

[參考文獻]

[1] 汪昌蘭. 舒芬太尼在骨科手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（17）：110-111.

[2] 張云英. 三種麻醉藥用于腹腔鏡下子宮全切術(shù)術(shù)后替代性鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（2）：76-77.

[3] 葉志虎，萬利芹，遲迪，等. 瑞芬太尼與芬太尼用于小兒氯胺酮麻醉效果比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（23）：75-77.

[4] 葉小飛，趙燕峰，張清，等. 舒芬太尼聯(lián)合曲馬多用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的劑量研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013，33（12）：2696-2698.

[5] 楊榮寬. 舒芬太尼和曲馬多分別聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（16）：187-188.

[6] King S，F(xiàn)orbes K，Hanks GW et al. A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment：A European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines project.[J]. Palliative Medicine，2011，25（5）：525-552.

[7] 楊榮寬. 舒芬太尼、曲馬多分別聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（30）：39-40.

[8] 馬啟玉. 應(yīng)用不同藥物進行小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床療效觀察[J]. 當代醫(yī)藥論叢，2014，16（9）：214-215.

[9] Najafi N，VanDeVelde A，Poelaert J，et al. Potential risks of hemolysis after short-term administration of analgesics in children with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency[J]. The Journal of Pediatrics，2011，159（6）：1023-1028.

[10] 池濤. 曲馬多復(fù)合不同劑量舒芬太尼在小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的作用[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2014，28（4）：500-502.

（收稿日期：2014-09-10）endprint