老年危重病發(fā)熱驗案2則

鄭開明

（江蘇省中醫(yī)院老年科，江蘇南京210029）

老年危重病發(fā)熱是臨床常見的危急癥狀，是老年患者死亡主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學治療后雖然部分患者有效，但有些病人效果不太理想。筆者近來運用前賢所創(chuàng)之方治愈2例發(fā)熱危重患者，現(xiàn)報告如下。

1 典型病例

病例1.左某某，男，86歲。2017年1月23日初診。

主訴：發(fā)熱咳嗽半月?；颊?年前腰椎骨折后長期臥床出現(xiàn)咳嗽咳痰，間斷發(fā)作，痰黏難咯，因吞咽困難，長期鼻飼流質(zhì)飲食，曾多次入住我院治療，既往有帕金森綜合征、多發(fā)性腔梗、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü跔顒用}支架植入后狀態(tài)、陣發(fā)性房顫）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級）、高血壓病3級（極高危）。2018年1月7日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)1次，咳痰量多，色黃質(zhì)黏，給予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，氨溴索靜推、乙酰半胱氨酸片口服化痰，體溫漸降。1月11日體溫復升，血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)提示復雜細菌感染。根據(jù)藥敏結果予萬古霉素+泰能+卡泊芬凈抗感染，患者體溫當日逐漸上升，體溫波動在38.1℃～39.2℃之間。1月19日查血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）12.97×109/L，中性粒細胞百分比（NE%）79.1%，淋巴細胞百分比（LY%）12.0%；開始使用免疫球蛋白沖擊治療5d。期間患者全身逐漸浮腫，小便量少。1月22日查血白蛋白29.7g/L，治療上予人血白蛋白靜滴補充蛋白，呋塞米靜推利尿消腫，但效果不佳，浮腫加重。1月23日，患者身熱，體溫38.4℃，頭面部油膩汗多，喉中痰聲轆轆，難以咯吐，全身高度浮腫，保留導尿，小便量少。查體：嗜睡，鼻飼管在位，全身高度浮腫，雙肺呼吸運動對稱，兩肺可聞及散在濕啰音，呼氣末可聞及少許哮鳴音。心率72次/分，心律不齊，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音?；颊甙l(fā)熱、痰多未改善，全身浮腫靜脈穿刺困難，家屬放棄所有抗生素、白蛋白等一切靜脈用藥及有創(chuàng)傷治療措施，只保留口服藥及中藥煎劑?？淘\：患者發(fā)熱，嗜睡，時有譫語，咳嗽，喉中痰聲轆轆，痰色白，腹脹滿，肢體水腫，難以轉側，面部油膩汗多，口舌干燥起皮，脈大。辨證：太陽、陽明、少陽合病。治以辛散、和解、清泄里熱并施。予麻杏石甘湯加小柴胡湯加減，處方：

生麻黃8g，苦杏仁10g，生石膏30g（先煎），柴胡12g，銀柴胡12g，半夏10g，黨參10g，炙甘草10g，白芍15g，玄參10g，大棗10個，生姜3片。4劑，每日1劑 水煎日2次鼻飼。

1月24日患者病情即明顯好轉，體溫逐漸降至正常，痰量減少，小便量多，全身浮腫已退。2日后患者已恢復至此次發(fā)病前狀態(tài)，可以簡單交流。1月30日復查血白蛋白升至36.2g/L；血常規(guī)：WBC 10.40×109/L，NE%70.6%，LY% 16.4%。（患者平時白細胞即在10×109/L左右）。

按語：《傷寒論》：“陽明病外證如何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”及“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘……”?？梢娀颊呱頍帷⒑棺猿?、腹脹滿屬陽明病表現(xiàn)；咳嗽，肢體水腫則“身重”，屬太陽病，如《金匱要略·水氣病脈證并治篇》：“太陽病，脈浮而緊，法當骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重……”口舌干燥起皮屬少陽病，即“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，脈大屬于三陽合并之脈，如《傷寒論》少陽病篇：“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗?！本C合分析患者證屬三陽合病，正如《傷寒論》陽明病篇關于三陽合病論述：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足冷。自汗出者，白虎湯主之?！鄙訇柌∑灿腥柡喜≌撌?，但沒有給出三陽合病的方藥，后世醫(yī)家多以小柴胡湯或柴胡加石膏湯治之。本案方中石膏辛甘大寒，清瀉肺胃之熱以生津；麻黃辛苦溫，宣肺解表而平喘，利尿消腫；杏仁味苦，降利肺氣而平喘，與麻黃升降相因；柴胡透解邪熱，疏達經(jīng)氣；銀柴胡清虛熱加強柴胡清熱之功，黃芩清泄邪熱；熱病日久傷陰，虛火上炎，故以玄參養(yǎng)陰生津，瀉火解毒，以清散浮游之火；半夏和胃降逆；黨參、大棗、炙甘草益氣扶正；生姜和胃。諸藥合用可使里熱得瀉，少陽得和，上焦得通，津液得下，水腫得消，胃氣得和。故患者熱退腫消，咳嗽好轉。

病例2.孫某某，男，85歲。2018年2月3日初診。

主訴：高熱咳嗽30余天?；颊哂新灾夤苎?、腦梗死、帕金森綜合征、冠心病、高血壓病等。2017年12月29日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.5℃～38.0℃之間，咳嗽咳痰較前加重，痰質(zhì)稀色白量中等，發(fā)熱持續(xù)至2018年1月7日，以午后發(fā)熱為主，2018年1月7日后體溫波動在38.5℃～38.8℃之間，持續(xù)至2018年1月21日，后體溫升高至38.9℃～39.2℃，持續(xù)至2018年2月3日。WBC 11.04×109/L，NE% 88.9%，LY% 8.4%，MO% 2.7%，中性粒細胞絕對值9.81×109/L，超敏C反應蛋白220mg/L，胸部CT：兩肺間質(zhì)性炎癥伴纖維化；痰培養(yǎng)提示復雜細菌感染。期間予左氧氟沙星+美羅培南+利奈唑胺+卡泊芬凈等多種抗生素靜滴抗感染及對癥治療?？滔拢夯颊呱裰静磺?，嗜睡，精神萎靡，呼之不應，身體消瘦，身熱，測體溫39.2℃，大汗出，面色潮紅，張口呼吸，呼吸頻率較快，氣短，咳嗽咳痰頻作，咯痰量少，質(zhì)稀色白呈泡沫狀，時有吞咽，無惡心嘔吐，尿黃，舌淡紅少津，脈沉細數(shù)。辨證：肝經(jīng)虛極，陰虛內(nèi)熱。治療以補肝養(yǎng)陰清熱，處方來復湯合清骨散加減。處方：

山萸肉50g，生龍牡（各）30g（先煎），白芍15g，黨參10g，炙甘草6g，銀柴胡12g，柴胡12g，胡黃連6g，秦艽10g，鱉甲10g（先煎），地骨皮30g，青蒿30g，知母10g，玄參10g，黃芩10g。3劑，每日1劑，水煎日2次鼻飼。患者抗生素持續(xù)使用，未做任何調(diào)整。藥后患者夜間體溫即降至37.6℃，此后患者午后最高體溫降至37.6℃～38.2℃，出汗減少，腹瀉稀便。持續(xù)鼻飼原方7劑。

2018年2月11日二診：患者突然出現(xiàn)痰窒息，經(jīng)吸痰后好轉，咳嗽大量泡沫痰，發(fā)熱汗出，四肢逆冷，腹瀉稀便，舌淡少津，脈沉細數(shù)。辨證為久汗傷陽，加之過服養(yǎng)陰清熱藥物，致腎陽虛衰，腎不納氣，胸中大氣下陷，急宜溫陽固脫、益氣升陷。予人參四逆湯合升陷湯加減。處方：

紅參20g，制附子10g，干姜10g，肉桂5g，炙甘草10g，生龍牡（各）30g（先煎），磁石30g（先煎），山萸肉50g，黃芪30g，柴胡12g，知母10g，升麻5g，桔梗10g。2劑，每日1劑，水煎日2次鼻飼。服藥后患者體溫波動性逐漸降至正常，手足溫，持續(xù)服用10余日，2月21日后連續(xù)10余天未再發(fā)熱，唯仍咳嗽咯吐白色泡沫痰。

按語：老年人陰虛是隨著年齡增長而逐步變化過程，如有外感內(nèi)傷，陰更易受損。熱病易傷陰，陰傷則易發(fā)熱，往往互為因果。《格致余論》言：“陰虛則發(fā)熱，夫陽在外，為陰之衛(wèi)；陰在內(nèi)，為陽之守。精神外馳，嗜欲無節(jié)，陰氣耗散，陽無所附，遂致浮散于肌表之間而惡熱也。實非有熱，當作陰虛治之，而用補養(yǎng)之法可也?！背踉\時患者高齡老人久病熱盛傷陰，致使肝經(jīng)氣血虛極，肝為厥陰，虛極則為寒熱往來，故多出汗，汗出而熱不解，須臾又熱又汗，喘逆，氣虛不足以息。陰虛陽無所依則身熱，午后為甚，熱灼肌肉則消瘦，陰虛津不上呈則口干，脈道不充則脈細數(shù)。治則雖有熱不宜峻猛攻伐，宜壯水之主以制陽光，補肝腎之陰，佐以清虛熱之劑。故以來復湯合清骨散加減治療，來復湯出自《醫(yī)學衷中參西錄》，方中重用山萸肉補肝經(jīng)之虛以退熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：山茱萸原主寒熱，其所主之寒熱，即肝經(jīng)虛極之寒熱往來；白芍助山萸肉補肝陰；生龍骨、生牡蠣斂汗；黨參、甘草補氣以防氣隨液脫；清骨散中銀柴胡、胡黃連、秦艽、地骨皮、青蒿配以柴胡、黃芩清透伏熱以治標，鱉甲、知母配以玄參兼顧滋養(yǎng)陰液，輔助山萸肉以治本。然方中畢竟有大隊清熱藥物，不宜久服，久用易傷陽氣，二診時虛陽已被疾病及藥物所傷，雖有發(fā)熱，已轉為陽虛發(fā)熱，腎陽虛衰，腎不納氣，胸中大氣下陷，此時治療則以甘溫除熱為要?！秱摗吩疲骸按蠛钩?，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。案中以紅參、制附子、干姜、肉桂、炙甘草以救將脫之陽，黃芪、柴胡、知母、升麻即升陷湯救已下陷之氣，山萸肉補肝陰，磁石、生龍骨、生牡蠣固脫斂汗。諸藥合用共奏甘溫除熱、益氣升陷之功。

2 討論

六經(jīng)辨證針對外感病，根據(jù)六經(jīng)傳變的規(guī)律，其時間相對較短；臟腑辨證針對內(nèi)傷雜病，往往遷延日久，兩者都是重要的中醫(yī)辨證體系，實質(zhì)上六經(jīng)辨證仍以臟腑為基礎。臨床上對于老年危重病伴有發(fā)熱患者的辨證該采用何種方法，常會面臨一些困惑，主要原因是老年患者常常基礎疾病既重又多，外感內(nèi)傷同時并存，互相影響。筆者認為當外感內(nèi)傷同時存在，若發(fā)熱初期且外感表現(xiàn)突出時多從六經(jīng)辨證，比如病例1即從六經(jīng)辨證。若發(fā)熱日久不愈，必然傷及人體氣血陰陽，導致五臟六腑功能異常突出，此時辨證以臟腑辨證為宜，因病例2患者高熱持續(xù)一月余，所以從臟腑辨證。

關于病例2重用山萸肉及山萸肉功效與后世差別問題，山萸肉重用肇始于張錫純，在張氏用所創(chuàng)的來復湯、曲直湯、既濟湯等名方中，山萸肉每每用至一、二兩以上，倉促之時或單用以救急。后世很多醫(yī)家都受張氏的啟發(fā)，善用山萸肉，當代醫(yī)家李可深諳張氏精髓，擅長重用山萸肉救危急，并以來復湯為基礎創(chuàng)制“破格救心湯”。

在研讀《醫(yī)學衷中參西錄》或使用張氏所創(chuàng)之方時，需注意其藥物功效歸經(jīng)均以《神農(nóng)本草經(jīng)》為本，與后世藥物功效歸經(jīng)略有不同。同樣，不同時代醫(yī)籍所載的藥物功效歸經(jīng)也不盡相同，提示我們在研究古代醫(yī)籍時要參考與醫(yī)籍時代相適應的或作者推崇的藥學著作，以免失之偏頗。關于肝經(jīng)虛極問題，因用張氏之方，采用張氏之說，筆者認為肝經(jīng)虛極其本質(zhì)屬熱病日久傷及陰血，致使肝經(jīng)陰血虧耗。