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    基于聚類分析的難治性胃食管反流病中醫(yī)證型分布規(guī)律研究

    2018-10-24 02:37:34唐麗明袁紅霞
    江蘇中醫(yī)藥 2018年10期
    關(guān)鍵詞:反酸證型反流

    宋 寧 唐麗明 袁紅霞

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193; 2.天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院,天津300193)

    胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的癥狀和并發(fā)癥[1]。據(jù)報(bào)道約6%的西方普通人群有燒心癥狀,16%的有反流癥狀,西歐及北美GERD的發(fā)病率為10%~20%,南美約為10%[2],我國北京和上海兩地同時(shí)進(jìn)行的人群調(diào)查結(jié)果顯示GERD的癥狀發(fā)生率為8.97%,患病率為5.77%[3]。標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor,PPI)可以使反流癥狀緩解率和治愈率達(dá)到85%[4]。盡管PPI的廣泛使用提高了臨床療效,但研究發(fā)現(xiàn)[5]仍有一部分患者使用標(biāo)準(zhǔn)PPI方案治療并持續(xù)4~8周后,癥狀未能得到有效緩解,病情反復(fù),發(fā)展成為難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)。由于RGERD發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、易發(fā)生耐藥性等問題,對患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)、心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響,因此對于本病的防治成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。近年來,中醫(yī)治療在辨證論治的基礎(chǔ),取得了較顯著的療效[6-8],但對中醫(yī)證候及辨證分型缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識,限制了中醫(yī)藥研究成果的擴(kuò)大,因此,運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究RGERD中醫(yī)證型分布規(guī)律有著重要的意義。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 收集2016年10月至2017年10月期間,天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院及天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬保康醫(yī)院診為RGERD的患者80例,其中男性34例,女性46例;年齡25~67歲,平均年齡(42.45±13.27)歲;病 程1~30年,平 均 病 程(5.63±1.21)年。

    1.2 RGERD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)2016年亞太地區(qū)胃食管反流病處理共識[9],采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周,反酸、反流等癥狀無明顯改善,診斷為RGERD。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見[10]及胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[11],中醫(yī)辨證分型主要參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[12]及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南證候部分》[13]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]中涉及胃食管反流病的標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)GERD患者采用標(biāo)準(zhǔn)PPI方案治療8周后,燒心、反流等臨床癥狀體征無明顯改善,且反流性疾病問卷(reflux disease questionnaire,RDQ)調(diào)查顯示癥狀評分>12分;(2)伴有反酸、胃部燒灼、胸骨后燒灼等典型的GERD臨床癥狀及體征;(3)胃鏡檢查結(jié)果顯示有胃食管炎表現(xiàn)。(1)(2)為病例納入標(biāo)準(zhǔn)的必備項(xiàng),(3)非RGERD之必選項(xiàng)。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠期及哺乳期婦女;(2)合并有心肝腎等重要臟器功能障礙及精神性疾病者;(3)消化性潰瘍、胃癌和食管癌患者;(4)有精神疾患,不能配合問卷調(diào)查的患者。

    2 研究方法

    采用臨床流行病學(xué)的調(diào)查方式,對入選的患者進(jìn)行前瞻性研究。

    根據(jù)RGERD的常見臨床癥狀、《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》及《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中描述的RGERD的中醫(yī)四診資料,包括:燒心、反酸、泛吐清水、噯氣反流、口苦咽干、咽喉不適如有痰梗、吞咽困難、聲音嘶啞、半夜嗆咳、胃脘隱痛、胸骨后灼痛、胃脘灼痛、脘腹脹滿、脘肋脹痛、胸骨后刺痛、胸痛背痛、心煩易怒、心煩失眠、嘈雜易饑、食欲不振、神疲乏力、嘔血或黑便、大便溏薄、大便秘結(jié)、舌紅、舌淡、舌紫暗或有瘀斑、苔黃、苔黃膩、苔薄、苔白膩、脈弦、脈滑、脈細(xì)弱、脈澀,設(shè)計(jì)“難治性胃食管反流病中醫(yī)證候要素提取表”。內(nèi)容包括一般信息及中醫(yī)四診信息,將中醫(yī)證候要素提取表中的信息量化,將各癥狀按是否出現(xiàn)記為0或1,然后輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),對癥狀進(jìn)行頻數(shù)分析及聚類分析。

    3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    核實(shí)調(diào)查表中數(shù)據(jù)信息,雙人雙機(jī)將調(diào)查表中數(shù)據(jù)輸入EXCEL中,提取數(shù)據(jù)信息后,并將二分類變量轉(zhuǎn)化為數(shù)值變量,陽性癥狀賦值為1,陰性癥狀賦值為0。核對完數(shù)據(jù)后采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料運(yùn)用方差分析,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示;對中醫(yī)四診癥狀信息采取頻數(shù)分析;將出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行聚類分析,匯總出不同證型。以P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 研究結(jié)果

    4.1 RGERD中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻次的描述性統(tǒng)計(jì)分析 對80例RGERD患者的35個(gè)四診信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),由表1可見,RGERD患者臨床表現(xiàn)主要以反酸、噯氣反流、燒心為主,伴隨癥狀以胸骨后灼熱、食欲不振、泛吐清水、胃脘隱痛、大便溏薄、大便秘結(jié)、嘈雜易饑、心煩易怒、神疲乏力多見,在舌質(zhì)表現(xiàn)上以舌淡、舌紅或舌質(zhì)紫暗或有瘀斑為多見,舌苔以薄、黃或膩為多見,脈象以弦、滑或細(xì)弱為多見。

    4.2 RGERD患者中醫(yī)癥狀聚類分析 聚類分析是用數(shù)學(xué)方法研究和處理研究對象分類的方法,其分類是在群體調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行的數(shù)理統(tǒng)計(jì)推斷而完成的,常用于生物及醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的分類研究中。這種分析方法近年來在中醫(yī)藥研究中得到了廣泛的應(yīng)用[15-17]。

    將整理好的數(shù)據(jù)通過SPSS17.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類,生成聚類分析樹狀圖(見圖1),根據(jù)所聚類別的證候條目分布情況由專家組結(jié)合專業(yè)知識與臨床實(shí)際進(jìn)行證候辨別,認(rèn)為其聚為4類時(shí)分布較平均且結(jié)果與臨床辨證分型一致性最好,證型比較清晰,根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》和兩名中醫(yī)專家的意見,判定每類中的癥狀代表的證型,進(jìn)而確定為肝胃郁熱證、胃虛氣逆證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證。(見表2)。

    表1 80例RGERD患者中醫(yī)四診出現(xiàn)頻率的描述性統(tǒng)計(jì)分析

    5 討論

    中醫(yī)學(xué)沒有RGERD的病名,但根據(jù)其癥狀將其歸入中醫(yī)學(xué)中的“吐酸”“吞酸”“反酸”“反胃”“嘈雜”“嘔吐”“噎膈”等病證范疇。RGERD是GERD的一種較嚴(yán)重的情況,故本病的基本病因病機(jī)應(yīng)著眼于GERD。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,食管上及咽喉,下連脘腹,屬胃所主,胃為水谷之海,與脾互為表里,一升一降,共司受納運(yùn)化和輸布功能。而脾胃運(yùn)化與肝膽之疏泄有關(guān),故本病病位在食管和胃,與肝膽脾關(guān)系密切。情志不暢、飲食所傷、勞倦過度或素體脾胃虛弱或素患膽病導(dǎo)致的脾氣當(dāng)升不升,胃氣當(dāng)降不降,肝不隨脾升,膽不隨胃降,以致脾胃虛弱,肝膽失于疏泄,胃失和降,胃氣因虛上逆,故臨證以惡心、嘔吐、反酸、噯氣癥狀為本病最基本的臨床表現(xiàn)。近年來越來越多的研究表明[18-19],精神心理因素參與了RGERD的發(fā)生,患者有效

    治療前后焦慮及抑郁的發(fā)病率、焦慮自評量表(SAS)以及抑郁自評量表(SDS)的評分均有所升高[20],且隨病程的延長,臨床癥狀及焦慮、抑郁狀況會(huì)進(jìn)一步加重[21],這與中醫(yī)理論肝性喜條達(dá)而惡抑郁,主疏泄。憂思惱怒,肝氣郁結(jié),肝失疏泄則橫逆犯胃,致使胃失和降,氣逆于上的機(jī)理相吻合,符合相應(yīng)臨床辨病辨證經(jīng)驗(yàn)[22]。

    本研究結(jié)果顯示80例RGERD患者臨床癥狀出現(xiàn)頻率最高的前三項(xiàng)為反酸(頻次60,占比75.00%)、噯氣反流(頻次50,占比62.50%)、燒心(頻次42,占比52.50%),這與RGERD的主癥相符,伴隨癥狀以胸骨后灼熱、食欲不振、泛吐清水、胃脘隱痛、大便溏薄、大便秘結(jié)、嘈雜易饑、心煩易怒、神疲乏力多見,在舌質(zhì)表現(xiàn)上以舌淡、舌紅或舌質(zhì)紫暗或有瘀斑為多見,舌苔以薄、黃或膩為多見,脈象以弦、滑或細(xì)弱為多見。

    圖1 基于四診信息聚類分析樹狀圖

    表2 中醫(yī)證型聚類分析結(jié)果

    《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2009)》中將GERD辨證分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證及瘀血阻絡(luò)證;《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010)》中將GERD辨證分為肝胃不和證、肝胃郁熱證、中虛氣逆證、痰濕內(nèi)阻證及氣虛血瘀證。本研究對所調(diào)查的患者依據(jù)“難治性胃食管反流病中醫(yī)證候要素提取表”進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,發(fā)現(xiàn)聚為四類時(shí)證型最清晰,最符合臨床辨證,從聚類分析得出的證型可以看出,第一類患者反酸、噯氣反流、胸骨后刺痛、胸痛背痛、嘔血黑便、舌紫暗或瘀斑、脈澀,此型患者除RGERD的典型癥狀外,兼見瘀血證的表現(xiàn),故定義為瘀血阻絡(luò)證;第二類患者燒心、胸骨后灼痛、胃脘灼痛、嘈雜易饑、口苦咽干、心煩失眠、心煩易怒、舌紅、苔黃或黃膩,脈弦,此型患者以肝胃不和郁久化熱癥狀為主,故定義為肝胃郁熱證;第三類患者咽部如有物梗、吞咽困難、半夜嗆咳、聲音嘶啞、苔白膩、脈滑,此型患者以氣滯證及痰阻證為主,故定義為氣郁痰阻證;第四類患者泛吐清水、胃脘隱痛、脘腹脹滿、脘肋脹滿、神疲乏力、食欲不振、大便溏薄、舌淡、苔薄、脈細(xì)弱,此型患者以脾胃氣虛證及氣逆證為主,故定義為胃虛氣逆證。經(jīng)統(tǒng)計(jì)80例患者中,胃虛氣逆證29例,肝胃郁熱證23例,氣郁痰阻證17例,瘀血阻絡(luò)證11例。本研究關(guān)于RGERD中醫(yī)證型分布的結(jié)論與臨床實(shí)際和當(dāng)前共識標(biāo)準(zhǔn)大致吻合,基本符合既往研究者對RGERD的辨證分型結(jié)果。

    本次研究初步對80例RGERD患者進(jìn)行臨床調(diào)查,由于樣本量限制,且研究對象的選擇均在本院進(jìn)行,故所得結(jié)果可能不能準(zhǔn)確反映中醫(yī)證候分布規(guī)律,但運(yùn)用頻數(shù)描述及聚類分析進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析,得出中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn),為西醫(yī)常見病的中醫(yī)證候研究提供一個(gè)范例,對指導(dǎo)中醫(yī)臨床及提高RGERD的中醫(yī)診療水平有一定的意義。

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