中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療結(jié)核性胸腔積液

宋軍平，涂正生，邊蘭萍

（峽江縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 峽江 331409）

結(jié)核性胸腔積液是我國最常見的胸腔積液，每年有10 多萬新發(fā)病例，是由胸膜下干酪樣病灶破潰進(jìn)入胸膜腔引起的，常于原發(fā)感染6～8 周后發(fā)生［1］。結(jié)核性胸腔積液起病后1 周內(nèi)即可發(fā)生包裹性積液，近10 多年來一致主張積極抽液治療，凡抽出液為滲出液者，盡早抽液可迅速減輕中毒和壓迫癥狀，緩解呼吸困難，提高治愈率，減少包裹性積液及胸膜肥厚粘連的發(fā)生率［2］781-782。為探討更為有效的胸腔積液排出方法，峽江縣人民醫(yī)院內(nèi)科采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流與反復(fù)胸穿抽液比較發(fā)現(xiàn)，前者臨床癥狀緩解快，并發(fā)癥少，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2009 年1 月至2013 年3 月在本科住院治療的56 例中等量以上胸腔積液患者，經(jīng)病理或化驗(yàn)確診為結(jié)核性胸膜炎，均經(jīng)X 線胸片及B 超檢查顯示中等量以上胸腔積液。56 例患者均具有胸悶、胸痛、氣短、發(fā)熱、盜汗等癥狀，所有患者均為配合治療者，且排除合并糖尿病、心力衰竭、腫瘤及肝腎功能不全等疾病。將56 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。治療組（中心靜脈導(dǎo)管引流組）28 例，男15 例、女13 例，年齡18～72 歲，平均45 歲，其中初治24 例、復(fù)治4 例。對照組（常規(guī)胸腔穿刺抽液組）28 例，男16 例，女12 例，年齡20～73 歲，平均44歲，其中初治23 例、復(fù)治5 例。2 組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2 組均常規(guī)抗結(jié)核治療：選用2HRZ（S）E/4HR方案，同時(shí)口服強(qiáng)的松30 mg·d-1，臨床癥狀減輕、胸水明顯減少后強(qiáng)的松每周減量5～10 mg，共用4～6周，復(fù)治患者鞏固期療程延長3 個(gè)月。

治療組：選用美國產(chǎn)不透X 光中心靜脈導(dǎo)管，患者取坐位，在B 超定位點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后刺入穿刺針回抽有胸液，插入長導(dǎo)絲，拔出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)皮，通過導(dǎo)絲植入中心靜脈導(dǎo)管，送入胸膜腔10～12 cm，退出導(dǎo)絲，同時(shí)用肝素稀釋后沖管，肝素帽封管，敷貼膜封閉穿刺點(diǎn)，包扎固定，接引流袋緩慢引流。引流速度＜50 mL·min-1，每次放液量＜1 000 mL，引流過程中注意觀察患者全身情況，定時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察有無呼吸困難、臉色蒼白等發(fā)生。如留置時(shí)間較長出現(xiàn)阻塞，可用生理鹽水20 mL 向胸腔內(nèi)正壓沖洗，若仍不通暢，不可向外負(fù)壓吸引，以免導(dǎo)管堵塞更嚴(yán)重，可用導(dǎo)絲輕輕疏通。閉式引流48～72 h 后，如胸水引流量＜50 mL·24 h-1可行拔管，拔管前夾管24～48 h，復(fù)查胸部X 線片、B 超觀察胸腔積液無增多可考慮拔管。拔管后48 h 禁淋浴，觀察穿刺點(diǎn)有無滲液、紅腫。

對照組：采用常規(guī)胸腔穿刺抽液，首次不超過600 mL，以后每次不超過1 000 mL，隔日1 次，直至胸液B 超顯示＜2 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)X 線胸片及B 超測定胸腔積液量，每周復(fù)查B 超1 次，治療3 周后評價(jià)療效；觀察2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況；比較2 組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率以及平均住院時(shí)間。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）完全緩解（CR）：治療后胸液消失，癥狀緩解，經(jīng)胸部X 線和（或）超聲檢查證實(shí)并維持療效30 d以上。2）部分緩解（PR）：治療后胸液減少，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)胸部X 線或超聲檢查證實(shí)30 d 內(nèi)不需再抽液。3）無效（NC）：胸液無減少或減少后復(fù)增，30 d 內(nèi)需再抽液［2］557。有效=CR+PR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較

治療3 周后治療組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組療效比較

2.2 2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況比較

治療組1 周胸水消失率為78.6%，胸水大部分在1 周內(nèi)消失；對照組1 周胸水消失率為57.1%，胸水大部分在2～3 周內(nèi)消失。見表2。

表2 2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況比較

2.3 2 組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（2/28），對照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%（8/28）；治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.9%（5/28），2 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 2 組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

2.4 2組住院時(shí)間比較

治療組每天均可送胸水化驗(yàn)，而對照組送胸水化驗(yàn)時(shí)間晚于治療組，故治療組明確診斷時(shí)間先于對照組。治療組平均住院（7.8±2.1）d，對照組平均住院（16.8±6.2）d，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

結(jié)核性胸腔積液雖然短程抗結(jié)核治療療效顯著，但如果治療不及時(shí)，早期不盡快抽出胸水，將導(dǎo)致胸膜滲出蛋白纖維素增多，可形成包裹性積液，導(dǎo)致胸膜肥厚粘連，甚至形成結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，影響患者呼吸功能，致病情遷延，治療困難。結(jié)核性胸腔積液中含有大量纖維蛋白，且纖維蛋白易沉積于胸膜形成纖維素苔，纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物還可充當(dāng)炎性細(xì)胞趨化物，影響血管通透性，堵塞淋巴管微孔，促進(jìn)成纖維細(xì)胞黏附和增殖，產(chǎn)生膠原蛋白、黏多糖，隨著時(shí)間延長，使胸液黏稠，產(chǎn)生蛋白凝塊，形成纖維條索，使積液分隔、包裹、形成多房小腔而造成包裹性積液［3］。臨床上結(jié)核性胸膜炎發(fā)生粘連、肥厚者達(dá)30%［4］。近年來一致主張盡早抽液具有重要意義［2］781-782：1）抽出積液可迅速減輕中毒及壓迫癥狀，緩解呼吸困難。2）抽出大量纖維素，可減輕或避免漿膜肥厚、粘連，減少或避免臟器功能障礙。3）大量積液壓迫漿膜，導(dǎo)致漿膜腔壓力升高，影響滲液的吸收，抽出大量纖維蛋白，使?jié){膜腔滲透壓減低，減少液體滲出；抽出滲液，減少纖維蛋白沉著，有利于漿膜吸收液體。因此，臨床上多主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍婚]式引流，以減少胸膜肥厚、粘連和包裹性積液等并發(fā)癥［5］。本研究治療組采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流胸液，治療3周后評價(jià)胸液控制有效率為96.4%，而對照組為85.7%。治療組療效優(yōu)于對照組的原因可能是：1）縮短胸液在胸腔內(nèi)滯留時(shí)間，大部分患者24 h 內(nèi)可將胸液完全引流干凈，而對照組抽液每次小于1 000 mL，且隔日穿刺，延長了胸液存留胸腔時(shí)間，增加胸膜粘連機(jī)會。本研究采用的中心靜脈導(dǎo)管與機(jī)體組織相容性好，且X 線能顯示導(dǎo)管位置，便于隨時(shí)觀察，配合肝素帽封管和局部消毒，可較長時(shí)間留置導(dǎo)管，可避免多次胸腔穿刺給患者帶來的痛苦，留置導(dǎo)管細(xì)，引流速度緩慢、持續(xù)，可避免排液過快所致復(fù)張性肺水腫，并可最大限度排盡胸液。對照組需反復(fù)胸穿，對患者創(chuàng)傷較大，且當(dāng)胸液量較少時(shí)，穿刺針在胸膜腔內(nèi)很難控制在1 cm 以內(nèi)，不但胸水不能完全排盡，且有發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)，當(dāng)胸液小于2 cm 時(shí)，常規(guī)穿刺很難抽液。采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流胸液具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）安全、有效、操作簡單、創(chuàng)傷小，可留置時(shí)間長，引流徹底，幾乎能完全放盡，避免了多次操作帶來痛苦。2）導(dǎo)管較細(xì)，無需切開皮膚，組織相容性好，局部刺激小，且引流形成密閉系統(tǒng)，減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生及胸腔感染的機(jī)會。3）便于采集引流液標(biāo)本送檢及胸腔內(nèi)給藥，提高了診斷率及治愈率。4）減輕了醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度，操作及護(hù)理方便，節(jié)省了患者的治療費(fèi)用。5）患者可隨意活動及變換體位，日常生活不受影響，引流過程舒適，尤其適用于年老體弱者。

本研究表明中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療結(jié)核性胸腔積液具有臨床癥狀緩解快，胸膜肥厚、粘連及包裹性積液發(fā)生率低，療程短，操作簡單，安全性高，并發(fā)癥少，可減少多次胸穿帶來的痛苦，易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。

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