兒童頜面部手術(shù)397例術(shù)前兩種靜脈穿刺方法對比

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院手術(shù)室（西安710004） 趙 玲

資料與方法

1 臨床資料 改進(jìn)組：210例，為我院2011年5月至2012年5月期間手術(shù)患兒，病種分別為唇裂、腭裂、面橫裂、面部血管瘤、上腭穿通傷等。年齡3個(gè)月至4歲，平均1歲4個(gè)月。8例因穿刺困難手術(shù)延時(shí)0．5～2h，1例延期手術(shù)，回病房養(yǎng)護(hù)，無相關(guān)醫(yī)患沖突，因靜脈穿刺遲滯手術(shù)占4．3%。對照組：187例，為我院2010年3月至2011年3月期間手術(shù)患兒，病種分別為唇裂、腭裂、面橫裂、面部血管瘤、上腭穿通傷等。年齡3個(gè)月至5歲，平均1歲6個(gè)月。其中13例因穿刺困難手術(shù)延時(shí)0．5～2h，2例取消手術(shù)，回病房護(hù)理，1例引起醫(yī)患沖突，因靜脈穿刺遲滯手術(shù)占8．0%。兩組患兒在病種分布、年齡區(qū)間等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 穿刺方法

2．1 對照組兒童頜面部手術(shù)前穿刺靜脈可選擇頭皮靜脈、上肢靜脈、也可選擇足部靜脈，在可見靜脈近心端扎止血帶，按常規(guī)消毒局部皮膚，選擇兒童頭皮針4．5～6．5號（靠經(jīng)驗(yàn)選擇頭皮針型號），按習(xí)慣方法穿刺，用膠布或敷貼固定。

2．2 改進(jìn)組患兒首先重視護(hù)士心理素質(zhì)培養(yǎng)，善于調(diào)節(jié)、控制護(hù)士的情緒，以鎮(zhèn)定果斷的態(tài)度，完成每一次操作；同時(shí)要練就過硬的操作技能，增強(qiáng)自信心，提高成功率；其次在靜脈穿刺前評估患兒的全身情況，合理選擇靜脈及穿刺方案。兒童靜脈穿刺部位的選擇不同于成人，可選擇靜脈穿刺的體表面積小，靜脈血管流經(jīng)距離短，要避免選擇骨隆突、關(guān)節(jié)活動(dòng)處、靜脈活瓣處穿刺。通過看、找、摸等方法仔細(xì)選擇穿刺靜脈。操作前認(rèn)真比對，準(zhǔn)確判斷，合理選擇靜脈，力求靜脈穿刺一次成功。頜面部手術(shù)中要在患兒頭部覆蓋無菌敷料，手術(shù)中手背靜脈也被覆蓋，一般選擇足部淺靜脈，尤以內(nèi)踝處大隱靜脈為首選。此靜脈粗大表淺，易摸清靜脈走向，用24G0．75IN留置針穿刺，見回血后連接輸液器，穩(wěn)妥固定，基本能保證手術(shù)中麻醉、治療、搶救的輸液需求。第三針對患兒情況，適當(dāng)調(diào)整操作方法。肥胖患兒脂肪組織厚，體表血管不明顯，在能摸到的情況下，進(jìn)針角度應(yīng)稍大一些，針梗與皮膚的夾角在40度左右為宜（正常角度20度），在摸不到靜脈血管走向的情況下，按照靜脈的解剖方向穿刺［1］。體質(zhì)瘦弱的患兒，靜脈易滑動(dòng)，血管充盈度差，血容量不足，穿刺前適當(dāng)延長扎止血帶的時(shí)間，使用血管顯露方法，使血管充分暴露，穿刺前固定穿刺點(diǎn)兩端靜脈，放慢進(jìn)針?biāo)俣龋?］，降低進(jìn)針角度（15度），從血管上方皮膚進(jìn)針，使針頭以最短距離進(jìn)入血管，針頭進(jìn)入血管后有突破感，針頭前端無阻力，感覺針頭進(jìn)入血管但回血很慢或見不到回血，此時(shí)不要急于拔出針頭，觀察5s，有回血連接輸液器，仍無回血擠入少量的液體，觀察局部無凸起，證明針頭已進(jìn)入血管內(nèi)，穿刺成功［3］。四是降低外界不利因素（照明光線、室內(nèi)溫度等）影響。光線強(qiáng)弱和照射角度對穿刺成功率有影響，光線弱則看不清血管，光線太強(qiáng)和不合適的照射角度將會(huì)影響操作者的觀察和判斷。室內(nèi)溫度對患兒的體表循環(huán)有影響，氣溫過低，患兒體表靜脈血管收縮，不易發(fā)現(xiàn)靜脈血管，也難以摸清靜脈走向，影響穿刺靜脈選擇和穿刺的成功率，因此要注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和給患兒保暖。

3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3．1 靜脈穿刺成功率評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：一次穿刺成功，無退針，液體滴入3～5min后局部無外滲；②良：一次穿刺成功，有退針現(xiàn)象，但不超過兩次；③差：一次穿刺未成功，或雖一次成功，但退針超過兩次［4］。

3．2 靜脈穿刺用時(shí)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①快速穿刺：10min以內(nèi)完成；②常規(guī)穿刺：10～30min完成；③超時(shí)穿刺：30min以上完成。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患兒靜脈穿刺成功率比較 見表1。改進(jìn)組較對照組患兒靜脈穿刺成功率有極顯著性差異（P＜0．01）。

表1 兩組患兒靜脈穿刺成功率比較 ［n（%）］

2 兩組患兒靜脈穿刺用時(shí)比較 見表2。改進(jìn)組較對照組患兒靜脈穿刺用時(shí)有極顯著性差異（P＜0．01）。

表2 兩組患兒靜脈穿刺用時(shí)比較 ［n（%）］

討 論

兒童靜脈穿刺不同于成人，因年齡因素不能積極主動(dòng)配合護(hù)士實(shí)施操作，同時(shí)由于發(fā)育不全 ，四肢淺靜脈尋找和穿刺難度較大，3歲以內(nèi)的兒童常規(guī)首選頭皮靜脈。影響兒童頜面部手術(shù)前靜脈穿刺的因素主要有：①頜面部手術(shù)不能選擇頭皮靜脈穿刺，且患兒肢體短小，可供選擇靜脈穿刺的體表面積小，表淺血管細(xì)；②靜脈血管充盈度差，穿刺后回血慢或無回血，產(chǎn)生誤判導(dǎo)致穿刺失??；③肥胖患兒脂肪組織厚，四肢靜脈不清楚，靜脈充盈的情況下仍難以確認(rèn)靜脈走行方向；④長期治療、多次靜脈穿刺以及拔針方法不當(dāng)，造成血管破壞，穿刺部位選擇范圍縮小，難度增大；⑤護(hù)士穿刺部位選擇不合理，穿刺手法不夠穩(wěn)定靈活，針頭固定不穩(wěn)妥；⑥護(hù)士心理素質(zhì)不佳，周圍環(huán)境和首次穿刺失敗后導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，無法繼續(xù)實(shí)施操作；⑦外界因素如照明光線、室內(nèi)溫度等對兒童靜脈穿刺成功率有影響。

經(jīng)過護(hù)士專項(xiàng)培訓(xùn)和操作方法改進(jìn)后，兒童頜面部手術(shù)前靜脈穿刺成功率和效率有了大幅提高，減少了患者的痛苦和費(fèi)用，減少了頜面部手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。本研究改進(jìn)組較對照組患兒靜脈穿刺成功率有極大提高，靜脈穿刺用時(shí)較對照組明顯縮短。從而使因靜脈穿刺遲滯手術(shù)占比從8．0%降至4．3%，提高了手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量。

通過總結(jié)397例患兒頜面部手術(shù)前靜脈穿刺的操作體會(huì)，我們體會(huì)：靜脈穿刺是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的操作，部位的選擇，進(jìn)針的角度、深度，回血的判斷，固定與看護(hù)是重要環(huán)節(jié)，針對具體患兒，穩(wěn)定而靈活的手法是其關(guān)鍵，良好的心理素質(zhì)也是成功的必要因素。

［1］ 胡秋霜．小兒頭皮靜脈解剖學(xué)基礎(chǔ)和穿刺體會(huì)［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（1）：4－5．

［2］ 張小群，范麗鳳，賈愛琴．淺靜脈顯露方法和穿刺速度對成功穿刺的影響 ［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（1）：2－3．

［3］ 劉金榮，白秀珍．提高小兒靜脈輸液成功率的探討［J］．職業(yè)與健康，2008，24（3）：12－13．

［4］ 趙雪金．提高靜脈穿刺成功率的方法與效果分析［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4（1）：63－64．