高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔術后患者S100B的變化及其療效的關系

西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（西安710077） 賈卓鵬 郝璞珩 行治國

本文通過檢測高血壓性腦出血微創(chuàng)鉆孔術患者血漿及腦脊液中S100B蛋白濃度，研究其GCS評分、血腫量、腦室積血及預后的相關性，以評價其對腦出血預后的預測價值，為腦出血預后的早期預測提供實驗室依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年7月至2013年7月我院收治的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者81例，男57例，女24例，平均年齡55．3±9．1歲。所有患者符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［1］，均有CT證據(jù)，均為手術治療。實驗對照組來自我院體檢中心的健康人25例和手術室行腰麻的非腦出血患者15例（排除癌癥，嚴重心腦血管疾病或全身炎癥反應的患者），其中男9例，女6例，平均年齡52．4±2．3歲。納入標準：①出血量為30～60ml；②出血部位為基底節(jié)區(qū)；③患者年齡40～70歲；④發(fā)病至入院時間＜12h；⑤Glasgow評分＜12分，＞7分。排除標準：①有明確出血原因，如：外傷，顱內動脈瘤，動靜脈畸形，腫瘤；②服用抗凝藥物或吸毒者；③腦疝形成；④除高血壓糖尿病外有全身性疾病存在，包括肝硬化，尿毒癥，慢性心肺疾患，惡性腫瘤；⑤有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者。兩組一般情況無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

2 方 法

2．1 治療方法：均在發(fā)病后36h內行手術。根據(jù)CT片設定穿刺點，行局部麻醉加強化，不配合患者予以全身麻醉。在穿刺點處切開頭皮，顱骨鉆鉆1個孔，直徑約1cm，切開硬腦膜，用一次性使用顱腦外引流器緩慢穿刺，穿刺深度為術前測量長度。以5ml注射器緩慢抽吸血腫，抽吸量占原血腫量的30%～50%［2］。引流管，接好三通管及無菌引流袋。術后復查CT，術后第1d開始經(jīng)三通向血腫腔注射尿激酶，注射尿激酶的量和次數(shù)依據(jù)血腫量的體積而定［3］。一般而言，血腫會在術后第3～4d引流得較為干凈，然后拔除引流管。術后常規(guī)處理：①脫水降低顱內壓并根據(jù)顱內壓情況調整甘露醇劑量；②穩(wěn)定收縮血壓在140mmHg的安全范圍［4］；③監(jiān)測血糖并胰島素泵入控制血糖；④予以泮托拉唑保護胃黏膜；⑤根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結果選擇抗生素抗感染治療；⑥腸內外營養(yǎng)支持治療；⑦腦室外引流管保留7d，持續(xù)引流，傷口定期換藥和無菌處理，若有疑似或確診顱內感染證據(jù)，及時拔除引流管，抗感染治療。

2．2 數(shù)據(jù)采集

2．2．1 患者于入院8h內術前抽取外周靜脈血，并同時從腦室外引流管三通閥按無菌原則抽取腦脊液或腰穿時取腦脊液。對照組血清取自健康體檢人，腦脊液取自手術室行腰麻患者；各標本均3ml，靜脈血至于EDTA－K2抗凝管中，腦脊液獲取后立即放入無菌試管中，靜置15min后在4，以1500r／min離心20min，提取上層血清或腦脊液，至于－70冰箱內保存?zhèn)錂z測。

2．2．2 主要儀器和試劑：人S100B蛋白試劑盒bioswamp公司和酶標儀。

2．2．3 按試劑盒說明書采用ELISA測定血漿及腦脊液S100B蛋白濃度。

2．2．4 影像學資料：于術前行頭顱CT檢查，以多田公式計算血腫量大小，術前測量中線偏移值。

2．2．5 手術療效及隨訪結果：術后14d以格拉斯哥預后評分量表（GOS評分）評估預后，評分等級描述：5級：恢復良好－恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4級：輕度殘疾－殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3級：重度殘疾－清醒、殘疾，日常生活需要照料；2級：植物生存；1級：死亡。其中以4級和5級為預后良好組，其余為預后不良組。

3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13．0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。對病例組的S100B濃度與對照組測值進行組間Games－Howell檢驗，腦出血后預后不佳的危險因素分析采用Logistic回歸分析。

結 果

1 腦出血后預后不佳的危險因素分析 本文81例患者中，回歸分析顯示，入院時GCS評分低（P＜0．001）術前S100B濃度高（P＜0．001）者腦出血后14d的預后不佳；性別、年齡、入院時收縮壓、舒張壓、血氧飽和度及血糖與腦出血后14d的預后無顯著相關性（均P＞0．001），見表1。

表1 預后良好組與預后不良組患者臨床參數(shù)與血清S100B水平比較（±s）

表1 預后良好組與預后不良組患者臨床參數(shù)與血清S100B水平比較（±s）

注：多參數(shù)比較，＊P＜0．001

參數(shù) 預后良好組（n＝34）預后不良組（n＝47）15年齡（歲） 47．5±6．2 60．1±12．8 GCS評分 6．3±1．1 3．3±0．9＊收縮壓（mmHg） 151．6±22．3 182．8±27．1舒張壓（mmHg） 131．1±17．6 141．1±21．3血氧飽和度（%） 86．3±2．2 81．4±5．9血糖（mmol／L） 8．9±2．1 13．6±4．2 S100B（pg／ml） 167．2±44．6 290．1±32．9性別（男／女） 25／9 32／＊

2 組間S100B蛋白濃度比較 本文病例血漿和腦脊液中S100B蛋白濃度分別為1．25±0．11μg／L和1．06±0．15μg／L；對照組血漿S100B（0．130±0．023 μg／L）及 腦 脊 液 S100B（0．123±0．025μg／L）行Games－Howell檢驗P值均小于0．001。生存組血漿或腦脊液S100B蛋白濃度顯著低于非生存組，兩組差別有統(tǒng)計學意義，非腦室積血組血漿或腦脊液S100B蛋白濃度顯著低于腦室積血組 ，兩組差別也有統(tǒng)計學意義，見表2。

3 GCS評分及血腫量與S100B蛋白濃度的相關性 入院時GCS評分與血漿或腦脊液S100B蛋白濃度呈顯著負相關，入院時血腫量與血漿或腦脊液蛋白S100B濃度呈顯著正相關，見表3。

討 論

自發(fā)性腦出血（Spontaneous Intracerebral Hemorrhage，SICH）是常見且致命的中風類型之一。高血壓為腦出血的最常見危險因素。在中國，每年腦出血可導致10余萬人口死亡，近30萬人口殘疾［5］。傳統(tǒng)骨瓣開顱手術雖然能有效清除血腫，但手術時間長，對腦組織損傷大；相較之下，顱內血腫微創(chuàng)清除術（微創(chuàng)術）能在清除血腫的基礎上減少組織損傷，縮短手術時間，對人體創(chuàng)傷小，更有利于患者病情恢復［6，7］。因此，手術治療效果與手術方式有關。目前微創(chuàng)術包括小骨窗開顱顯微手術、鉆孔引流術、錐顱血腫穿刺碎吸術、立體定向血腫穿刺引流術、神經(jīng)內鏡輔助下血腫清除術等。尤其鉆孔引流術已被廣泛采用。腦出血的預后通常由年齡、血腫的位置及大小、腦室是否擴大等因素來決定。然而這些傳統(tǒng)的因素并不完善，不足以對可能出現(xiàn)的結果做出個體化的實際評估。在血腫清除后，即便有優(yōu)質的卒中單元管理治療和護理，腦水腫導致的繼發(fā)腦損傷依然會造成病情進一步惡化。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)炎癥在腦水腫、神經(jīng)元損傷及最終的神經(jīng)功能預后中起著重要的介導作用，因此反應神經(jīng)元損傷和炎癥的生化標記物可為預后提供一定的信息，同時還可作為干預措施有效性評價的神經(jīng)病理生理學檢測。

表2 組間S100B濃度對比（±s）

表2 組間S100B濃度對比（±s）

注：經(jīng) Mann－Whiteney U 檢驗，與生存組（或非腦室積血組）比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01

項目 生存組 非生存組 非腦室積血組 腦室積血組血漿S100B蛋白（μg／L） 1．49±0．61 2．31±0．64＊＊ 1．36±0．65 1．96±0．71＊腦脊液S100B蛋白（μg／L） 1．24±0．52 2．10±0．67＊＊ 1．19±0．49 1．74±0．73＊

表3 GCS評分及血腫量與S100B蛋白濃度的相關性

S100B屬于小膠質細胞蛋白家族，由兩個β鏈組成，其分子量較小，約13－21DK，是一種鈣傳感器蛋白，主要在細胞內起調節(jié)功能，包括蛋白的磷酸化、酶酵解、細胞的增殖和分化、細胞膜的機構組成、細胞骨架的動力系統(tǒng)、避免氧化細胞的破壞、細胞內鈣離子的穩(wěn)定等。S100B在腦組織中含量最高，主要存在于神經(jīng)膠質細胞中，是一種腦組織特異性蛋白。當急性腦損傷破壞神經(jīng)膠質細胞后，S100B釋放入腦脊液中，隨著血腦屏障的破壞，再次入血。因此，血清S100B不僅反映神經(jīng)膠質細胞的破壞，也提示血腦屏障的受損也因S100B有短的半衰期，使得它能反映當時的病理生理狀態(tài)，并能在緊急干預處理的抉擇中起指導作用。本文發(fā)現(xiàn)血漿和腦脊液中S100B蛋白濃度與腦出血預后、腦室積血、GCS評分及血腫量具有顯著相關性，為腦出血預后的早期預測提供實驗室依據(jù)。

［1］ 中華神經(jīng)外科學會．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1996，29（6）：370－380

［2］ 胡長林，呂涌濤，李志超．顱內血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：89－94．

［3］ Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al．A prospective controlled study：minimally invasive stereotactic puncture therapy versus conventional craniotomy in the treatment of acute intracerebral hemorrhage［J］．BMC Neurol，2011，11：76．

［4］ Broderick J，Connolly S，F(xiàn)eldmann E，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007update：aguideline from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］．Stroke，2007，38（6）：2001－2023．

［5］ Liu M，Wu B，Wang WZ，et al．Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies［J］．Lancet Neurol，2007，6（5）：456－464．

［6］ Rincon F，Mayer SA．Intracerebral hemorrhage：getting ready for effective treatments［J］．Curr Opin Neurol，2010，23（1）：59－64．

［7］ 李慶春．微創(chuàng)治療高血壓腦出血40例臨床分析［J］．中華全科醫(yī)學，2006，4（1）：43－44．