合并頸動脈粥樣硬化斑塊的急性腦梗死患者動態(tài)血壓參數(shù)分析＊

西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （西安710077） 鄭莉莉 李筱婷

急性腦梗死目前在人群中發(fā)病率越來越高。該病發(fā)病急、進(jìn)展較快、致死率及致殘率極高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。腦梗死急性期的血壓水平控制標(biāo)準(zhǔn)目前尚存在爭議［1］，尤其伴有頸動脈粥樣硬化斑塊的急性腦梗死患者的血壓控制目標(biāo)仍無定論。本文旨在探討合并頸動脈粥樣硬化斑塊腦梗死患者的動態(tài)血壓變化參數(shù)，為此類患者的臨床治療、預(yù)防提供一定的參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年10月至2012年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦梗死、按下列納入標(biāo)準(zhǔn)共選取102例，男62例，女40例，年齡52～80歲，依據(jù)其B超頸動脈檢查結(jié)果分為2組，即：無頸動脈斑塊組48例、頸動脈粥樣硬化斑塊組54例。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2006年美國心臟病協(xié)會／美國卒中協(xié)會（AHA／ASA）缺血性腦血管病指南［2］，急性起病，局灶神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)24h以上（或在24h內(nèi)死亡）或癥狀很快消失但經(jīng)頭顱CT和（或）MRI確診與臨床相關(guān)的腦部病灶的影像學(xué)證據(jù)，并通過頭顱CT／MRI排除腦出血。同時，排除以下條件：①首次測量血壓收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg，需要立即降壓治療者；②合并冠心病、心絞痛或心衰需要降壓治療者；③血壓過低需要升壓治療者；④消化道出血、嘔吐脫水、嚴(yán)重感染性疾病者；⑤煩躁不安、不能配合動態(tài)血壓監(jiān)測者。所有患者入院后均按照相應(yīng)的治療規(guī)范給予抑制血小板聚集、清除自由基、營養(yǎng)腦神經(jīng)、活血化瘀、糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂等，并同時完善其他檢查。

2 24h動態(tài)血壓監(jiān)測 對所有入選的急性腦梗死患者，在入院后48h內(nèi)進(jìn)行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，采用美國偉倫ABPM6100無創(chuàng)式袖帶動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置白晝時間為06：00～22：00，每0．5h測血壓1次，夜間時間為22：00～次晨06：00，設(shè)定為每h測血壓1次。囑患者在監(jiān)測期間避免劇烈活動，保證袖帶無松脫、位置移動。測血壓時患者上臂要保持伸展和靜止?fàn)顟B(tài)，睡眠時避免位置變化或被軀干壓迫。凡納入的患者保證有效血壓讀數(shù)次數(shù)達(dá)到檢測次數(shù)的80%以上。

3 動態(tài)血壓檢測參數(shù) 24h平均收縮壓（24hSBP）、舒張壓（24hDBP）和平均動脈壓（24hPP）；晝間收縮壓（dSBP）、舒張壓（dDBP）和白晝平均動脈壓（dPP）；夜間平均收縮壓（nSBP）、舒張壓（nDBP）和夜間平均動脈壓（nPP）。24h血壓負(fù)荷值為（清醒時間收縮壓大于140mmHg和舒張壓大于90mmHg的百分比；睡眠時間大于120／75mmHg）。計(jì)算夜間血壓下降率，即（晝間平均血壓－夜間平均血壓）／晝間平均血壓，下降率在10%內(nèi)為杓型血壓，否則為非杓型血壓［3］。

4 頸部血管彩超檢查以及分組 采用美國GE公司LOGIQ S6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～10MHz。在安靜狀態(tài)下，患者取仰臥位，雙肩部墊枕，頭部盡量向后伸并轉(zhuǎn)向檢查對側(cè)，在患者頸內(nèi)、頸外動脈分叉下1．0～1．5cm處檢查動脈內(nèi)中膜厚度及斑塊情況，并注意雙側(cè)對比，將動脈內(nèi)中膜厚度≥1．2mm視為粥樣斑塊形成［4］，分為無頸動脈斑塊組、頸動脈粥樣硬化斑塊組。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 無頸動脈斑塊組與頸動脈斑塊組動態(tài)血壓各項(xiàng)參數(shù)水平比較 兩組間24hSBP、dSBP、nSBP、nDBP、nPP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而兩組間24 hDBP、24hPP、dDBP、dPP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見表1。

表1 無斑塊組、頸動脈粥樣硬化斑塊組動態(tài)血壓監(jiān)測基本參數(shù)比較（±s，mmHg，%）

表1 無斑塊組、頸動脈粥樣硬化斑塊組動態(tài)血壓監(jiān)測基本參數(shù)比較（±s，mmHg，%）

注：＊與有斑塊組P＜0．05

組 別 無斑塊組（n＝48）有斑塊組（n＝54）145．9±12．5 24hDBP 84．5±10 87．7±9．4 24hPP 68．6±8．0 69．7±7．7 dSBP 142．6±14．7＊ 147．8±13．7 dDBP 86．9±9．62 89．7±9．97 dPP 70．5±8．19 71．9±9．15 nSBP 137．1±16．61＊ 142．1±11．1 nDBP 76．3±10．8＊ 83．7±8．64 nPP 64．3±7．10 67．9±6．46 24h血壓收縮壓負(fù)荷值 62．7±27．5＊ 72．7±22．2 24h血壓舒張壓負(fù)荷值 28．8±24＊24hSBP 140．5±14．4＊43．4±25．2

2 無斑塊組與有斑塊組血壓晝夜節(jié)律變化比較兩組間血壓晝夜節(jié)律無明顯差異，χ2＝0．33，P＞0．05，見表2。

表2 無斑塊組與有頸動脈斑塊組血壓晝夜節(jié)律變化比較（n）

討 論

動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病，可導(dǎo)致重要臟器功能和結(jié)構(gòu)的改變。頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是導(dǎo)致腦梗死的主要原因，而高血壓又是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，研究表明［5］在評價高血壓的靶器官損害方面收縮壓比舒張壓具有更大的價值。本組研究結(jié)果顯示合并頸動脈粥樣硬化腦梗死患者的24h收縮壓、白晝以及夜間的收縮壓均高于無頸動脈硬化組腦梗死患者，且該組的24h收縮壓負(fù)荷值的明顯增高也提示收縮壓水平的升高可促進(jìn)頸動脈粥樣硬化斑塊的形成，從而增加了腦梗死患的發(fā)生幾率。

正常人和大部分原發(fā)性高血壓患者有明確的晝夜節(jié)律波動，夜間血壓比白晝血壓下降10%左右，即杓型血壓，這種晝高夜低的模式對適應(yīng)機(jī)體的活動和保護(hù)心腦血管正常結(jié)構(gòu)和功能起重要作用。研究顯示［6］，血壓晝夜節(jié)律的消失直接關(guān)系到高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，其中夜間血壓越高，高血壓靶器官的損害可能越大，造成腦血管事件發(fā)生的幾率也越高。本研究中雖然頸動脈斑塊組的非杓型血壓發(fā)生率與無斑塊組之間無明顯差異，但兩組杓型血壓比例均較低、頸動脈粥樣硬化斑塊組的夜間收縮壓、舒張壓以及夜間平均血壓均明顯高于無頸動脈粥樣硬化斑塊組腦梗死患者，也提示夜間血壓的持續(xù)增高對于頸動脈硬化斑塊的形成發(fā)生有重要作用。

24h的血壓負(fù)荷值超過40%常常作為高血壓心臟受累的警報(bào)，本文對此指標(biāo)進(jìn)行了探討，兩組之間24h收縮期負(fù)荷值以及24h舒張期負(fù)荷值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也提示今后是否可以將24h的血壓負(fù)荷值可作為頸部血管損傷的預(yù)警，但究竟血壓負(fù)荷值多少能作為頸動脈受損預(yù)警值、以及急性腦梗死早期血壓對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，還需加大樣本進(jìn)一步大規(guī)模的研究論證。

［1］ Ntaios G，Bath P，Michel P．Blood pressure treatment in acute ische－mic stroke：a review of studies and recommendations［J］．Curr Opin Neurol，2010，23（1）：46－52．

［2］ Sacco RL，Adams R，Albers G，et al．Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association Council on Stroke：co－sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline［J］．Circulation，2006，113（10）：409

［3］ 孔憲明、高海青．心血管疾病診療技術(shù)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：367－369．

［4］ 劉春霞，張建平，代全德，等．頸動脈硬化斑塊與血漿高敏C－反應(yīng)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶－2／9、CD40配體水平的關(guān)系［J］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，04（5）：2262－2263．

［5］ London GM．Brachial arterial pressure to assess cardiovascular structural damage；An overview and lessons from clinical trials［J］．Nephrol，2008，21（1）：23－31

［6］ Tsioufis C，Andrikou I，Thomopoulos C，et al．Increased nighttime blood pressure or no dipping profile for prediction of cardio vascular outcomes［J］．J Hum Hypertens，2011，25（5）：281－293．