兩種不同輸注方法對(duì)胸科手術(shù)麻醉的臨床效果比較

馮 銳，鄭 穎，劉 江，高亞乾，李 東，白 靖(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 050011;通訊作者，E-mail:fengrui-125@163.com)

胸科手術(shù)創(chuàng)傷性極大，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致機(jī)體代謝、免疫及血流動(dòng)力學(xué)方面的改變，選用合理的麻醉藥物及方法可以保證麻醉的質(zhì)量。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在臨床已廣泛應(yīng)用，以往聯(lián)合用藥的研究中，異丙酚給藥途徑多為靶控輸注［1］，靜脈注射給藥途徑研究較少，本文通過(guò)比較靜脈注射和靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合靜脈注射異丙酚兩種麻醉方法的臨床效果，探究?jī)?yōu)劣，為臨床麻醉選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2013-2014年行胸科賁門(mén)癌手術(shù)患者40例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡40-60歲，隨機(jī)分為兩組，每組20例，性別均為男12例，女8例。所有受試者試驗(yàn)前均簽署患者知情同意書(shū)，試驗(yàn)方案經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)吸入麻醉藥及阿片類(lèi)藥物禁忌者;有明顯的呼吸、循環(huán)、肝、腎功能損害和高血壓患者;術(shù)前一周服用影響異丙酚作用藥物的患者;有酗酒及藥物濫用史者。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前均未使用麻醉藥及相關(guān)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。入室后循環(huán)監(jiān)護(hù)儀(Cardiocap，Datex，芬蘭生產(chǎn))連續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和心率變異性各成分。氣體濃度監(jiān)測(cè)儀(Ultima，Datex，芬蘭生產(chǎn))監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS?；颊呔诼樽砬?0 min肌肉注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.5 mg。病人入手術(shù)室后開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉注射液8 ml/kg，另側(cè)上肢行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接測(cè)壓裝置，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)兩組均靜脈注射異丙酚2.5 mg/kg，IR組靜脈注射瑞芬太尼4 μg/kg，60 s后靜脈注射異丙酚;TR組靶控輸注瑞芬太尼6 ng/ml。待病人意識(shí)消失后靜脈注射羅庫(kù)溴銨，行氣管插管，插管成功后，連接Ohmeda 7900型呼吸機(jī)行間歇正壓通氣，呼吸頻率為14-16次/min，潮氣量 8-10 ml/kg，呼吸(I∶E)為 1∶1.5，調(diào)節(jié)氧流量為1 L/min，呼氣末二氧化碳(PETCO2)控制在30-35 mmHg之間。兩組患者術(shù)中使用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，持續(xù)吸入并調(diào)整七氟醚，使BIS維持在40-50 之間［2］，間斷注射維庫(kù)溴銨 0.03 mg/kg維持肌松，術(shù)畢給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘留肌松作用。病人自主呼吸完全恢復(fù)，清醒后拔管，觀察至神志定向力及肌松完全恢復(fù)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

患者進(jìn)入手術(shù)室后靜息10 min測(cè)量收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率2次，取平均值作為循環(huán)參數(shù)基礎(chǔ)值(T0)，并相應(yīng)記錄誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、手術(shù)中(T4)、縫皮時(shí)(T5)、拔管時(shí)(T6)各時(shí)點(diǎn)值。記錄患者停用麻醉藥至自主呼吸恢復(fù)、呼之能睜眼、拔除插管、OAAS評(píng)分達(dá)5級(jí)時(shí)間、術(shù)中知曉、術(shù)后患者惡心、嘔吐及躁動(dòng)情況。

1.4 意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)評(píng)估采用OAAS評(píng)分

OAAS評(píng)分分為:5級(jí)，對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒;4級(jí)，對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍、冷淡;3級(jí)，僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);2級(jí)，僅對(duì)輕度的搖肩膀或頭部有反應(yīng);1級(jí)，對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng);0級(jí)，對(duì)捏斜方肌無(wú)反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

T1時(shí)點(diǎn)，IR、TR組MAP和HR明顯低于T0時(shí)點(diǎn)(P＜0.05);T2時(shí)點(diǎn)，IR組 MAP明顯高于 T0時(shí)點(diǎn)(P＜0.05);T6時(shí)點(diǎn)，IR 組 HR 明顯高于 T0時(shí)點(diǎn)(P＜0.05);T1-T6時(shí)點(diǎn)，IR和TR組BIS明顯低于T0時(shí)點(diǎn)(P＜0.05)。TR組術(shù)中循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)，兩組各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者一般情況Table 1 General conditions of patients in two groups

表2 兩組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較Table 2 Com parison of monitoring index between two groups at different time

2.3 兩組麻醉蘇醒和不良反應(yīng)的比較

兩組患者手術(shù)順利，術(shù)中知曉、惡心、嘔吐及返流誤吸、躁動(dòng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TR組患者麻醉蘇醒迅速，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、OAAS評(píng)分達(dá)5級(jí)時(shí)間明顯小于IR組(P ＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組麻醉蘇醒和不良反應(yīng)的比較Table 3 Com parison of recovery time and incidences of adverse reaction between two groups

3 討論

復(fù)合麻醉已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床各科手術(shù)，不同的麻醉方法可以更好地發(fā)揮麻醉藥物效能，減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥［2］。與傳統(tǒng)給藥模式相比較，TCI可控性更強(qiáng)，精確度更高，在麻醉過(guò)程中可以更好地維持穩(wěn)定的血藥濃度［3］。瑞芬太尼是新型超短效阿片μ受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用時(shí)間短、消除快、蘇醒迅速、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，更適合靶控輸注給藥方式［4］。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持及拔管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)和BIS值穩(wěn)定性的比較，TR組與IR組兩種給藥方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TR組波動(dòng)更平穩(wěn)，可能是由于IR組瑞芬太尼和異丙酚給藥方式為靜脈注射，兩者起效快，維持時(shí)間短，而TR組瑞芬太尼給藥方式為靶控輸注，給藥濃度平穩(wěn)，作用持久，聯(lián)合七氟醚麻醉維持，對(duì)外周血管末梢神經(jīng)抑制作用較輕［5］，可以更好地抑制麻醉過(guò)程引起的應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)過(guò)程提供一個(gè)更加平穩(wěn)的麻醉維持。

兩組患者在術(shù)后均能迅速恢復(fù)自主呼吸，蘇醒完全而徹底，能較好耐受氣管插管，無(wú)蘇醒期煩躁現(xiàn)象，有利于循環(huán)的穩(wěn)定。IR組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和OAAS評(píng)分達(dá)5級(jí)時(shí)間長(zhǎng)于TR組，可能是由于TR組靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合七氟醚，復(fù)合應(yīng)用可以降低七氟醚的吸入濃度，有利于患者快速蘇醒［6］。兩組患者嘔吐發(fā)生較少并且無(wú)躁動(dòng)，可能是異丙酚具有一定的抑制術(shù)后惡心嘔吐作用，既可直接抑制催吐化學(xué)感受區(qū)迷走神經(jīng)核，也可通過(guò)對(duì)皮層下結(jié)構(gòu)和通路的調(diào)節(jié)而起作用［7］，并且復(fù)合用藥可以減少各自麻醉藥物的用量，同時(shí)也減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，Galinkin等［8］曾報(bào)道圍術(shù)期用阿片類(lèi)可以明顯降低或預(yù)防七氟醚麻醉的蘇醒期躁動(dòng)。

4 結(jié)論

本研究中兩組患者采用不同的麻醉方式進(jìn)行，IR組和TR組分別采用復(fù)合靜脈注射和靶控輸注瑞芬太尼的給藥方式，結(jié)果表明兩種方法均可以提供滿意的麻醉效果，但TR組比IR組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可控性更佳，術(shù)后蘇醒更迅速，是胸科手術(shù)理想的麻醉方法。

［1］許川雅，吳新民，蔣建渝，等.老年患者靶控輸注瑞芬太尼對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)的影響［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，42(6):734-738.

［2］王海燕，鄒亮，孫莉.不同麻醉方法在神經(jīng)外科麻醉中的臨床效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42(10):124-127.

［3］GEPTS E.Pharmacokinetics concepts for TCI anaesthesia［J］.Anaesthesia，1998，53(Suppl 1):4-12.

［4］Kim DW，Joo JD，In JH，et al.Comparison of the recovery and respiratory effects of aminophylline and doxapram following total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil［J］.J Clin Anesth，2013，25(3):173-176.

［5］利莉，廖淳杰，覃怡，等.不同劑量異丙酚麻醉對(duì)新生大鼠遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(10):1204-1207.

［6］Manyam SC，Gupta DK，Johnson KB，et al.Opioid-volatile anesthetic synergy:a response surface model with remifentanil and sevoflurane as prototypes［J］.Anesthesiology，2006，105(2):267-278.

［7］嚴(yán)儼，曹輝.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚與異氟醚在老年患者全麻的比較［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(1):126-127.

［8］Galinkin JL，F(xiàn)azi LM，Cuy RM，et al.Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia［J］.Anesthesiology，2000，93(6):1378-1383.