縱隔髓外造血組織瘤樣增生1例報道

劉金發(fā)，陳亞勤，孟加榕，唐忠輝(中國人民解放軍第一七五醫(yī)院病理科，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院病理科，漳州363000;中國人民解放軍第一七五醫(yī)院血液科，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院血液科)

髓外造血(extramedullary hematoppoiesis，EMH)是一種多能干細(xì)胞異常增殖生成細(xì)胞的方式，當(dāng)機體正常的造血功能破壞或需求增加，骨髓外的某些組織基于生理性的補償機制而產(chǎn)生造血功能［1，2］。髓外造血組織瘤樣增生系良性病變，主要見于肝、脾、淋巴結(jié)，而發(fā)生于縱隔者極少見［3］。本文報道1例縱隔髓外造血組織瘤樣增生，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高對該病的認(rèn)識，以免誤診，可減少不必要治療。

1 病例介紹

患者，男性，56歲，因“貧血”40余年，加劇5年，伴腹脹、乏力、納差、尿黃、發(fā)熱2 d，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液治療，癥狀無緩解，于2013-12-01遂入我院治療。20年前曾患“膽囊結(jié)石”，自服“中藥”治療。查體:貧血外觀，皮膚黏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜黃染，脾臟于肋下約4橫指可觸及。血常規(guī):RBC 1.07 ×1012/L，HGB 38 g/L，HCT 9.5%，PLT 87×109/L。臨床診斷為梗阻性黃疸。請血液科會診，考慮“溶血性貧血”。B超檢查:可探及范圍分別約65 mm×51 mm ×41 mm(左側(cè))(見圖1)、57 mm ×29 mm×22 mm(右側(cè))的低回聲區(qū)，提示后縱隔低回聲區(qū)占位。螺旋計算機斷層成像肺、縱隔、胸廓平掃檢查:于雙側(cè)后縱隔脊柱旁可見團(tuán)塊狀異常密度影，部分融合成團(tuán)，較大者范圍約5.5 cm ×4.3 cm ×7.2 cm，其內(nèi)密度不均，提示后縱隔雙側(cè)脊柱旁多發(fā)占位，考慮淋巴瘤可能，建議PET進(jìn)一步檢查。PETCT檢查示:后縱膈脊柱兩側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)(見圖2)，伴代謝稍增高，考慮為:①神經(jīng)纖維瘤病;②淋巴瘤。建議穿刺活檢。在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮后縱隔左側(cè)脊柱旁低回聲區(qū)穿刺活檢。穿刺病檢:送檢物為灰白灰紅色條狀組織3段，共長2 cm，直徑0.1 cm;穿刺組織中見細(xì)胞成分多樣，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及髓細(xì)胞，髓細(xì)胞中紅系、粒系及巨核系均可見(圖3，見第1004頁);免疫組化瘤細(xì)胞Vim(+)、LCA(+)、CD 20(+)、CD79α(+)、PAX-5(+)、CD3(+)、CD43(+++)、CD5(+)、CD235a(+)(圖 4，見第1004頁)、MP0(+)(圖 5，見第 1004 頁)、CD38(+)、CD138(+)、CK(-)、CD23(-)、TdT(-)、CD1a(-)、Ki-67約90%。病理診斷:結(jié)合臨床、影像學(xué)及免疫組化，符合后縱隔髓外造血組織瘤樣增生?；颊呋顧z后僅給予抗感染等對癥治療，并服中藥，至今隨訪4個月未見明顯不適。

圖1 超聲提示左側(cè)可探及約65 mm×51 mm×41 mm的低回聲區(qū)

圖2 SCT檢查示后縱隔脊柱旁可見團(tuán)塊狀異常密度影

圖3 后縱隔骨髓外造血組織瘤樣增生的穿刺活檢病理結(jié)果(HE，×100)

圖4 CD235a蛋白在后縱隔髓外造血組織瘤樣增生中紅系造血細(xì)胞呈陽性表達(dá)，定位于胞膜(SP，×400)

圖5 MPO蛋白在后縱隔髓外造血組織瘤樣增生中粒系造血細(xì)胞呈陽性表達(dá)，定位于胞質(zhì)(SP，×400)

2 討論

EMH是一種代償功能，當(dāng)骨髓的造血功能障礙時，可通過骨髓外組織獲得新的造血功能［1-4］，它不是一種獨立的疾病，常繼發(fā)于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血等，其部位多見于肝、脾、淋巴結(jié)，而發(fā)生于縱隔者極少見［5，6］。筆者查閱近10年來國內(nèi)的文獻(xiàn)資料，經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實僅有26例縱隔髓外造血組織瘤樣增生［1-15］。

2.1 發(fā)病機制

目前尚未清楚，但較多學(xué)者認(rèn)為是“骨髓溢出”所致，Lawson等［16］認(rèn)為骨皮質(zhì)廣泛的篩孔樣侵蝕，腫塊外面有薄而完整的纖維性包膜，并與骨膜相連續(xù)，腫塊內(nèi)骨小梁呈垂直方向通過皮質(zhì)篩孔與肋骨內(nèi)骨小粱相連續(xù)，此種髓外造血仍被限制在皮質(zhì)外、骨膜下的骨結(jié)構(gòu)內(nèi)，而并非在軟組織內(nèi)。

2.2 臨床特點

作者對26例的病例進(jìn)行總結(jié)分析，患者年齡31-67歲，男性15例，女性14例，性別無顯著差異［17］?；颊邿o明顯癥狀，常因其他疾病檢查時而偶然發(fā)現(xiàn)，臨床診斷較困難，易誤診為惡性腫瘤［7-9］。本例患者為男性，56歲，曾考慮“梗阻性黃疸”、“溶血性貧血”、“淋巴瘤”。EMH系良性病變，表現(xiàn)為代償增生，除非有并發(fā)癥，否則不需要治療，又可避免手術(shù)切除而造成貧血癥狀的惡化［2-4，8，9］，對于出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者則需行手術(shù)切除［4，10，11］。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

縱隔脊柱旁骨膜下造血組織瘤樣增生，常表現(xiàn)為后縱融腫塊，呈類圓形或梭形均勻，邊界清楚的組織塊影［1-6，12］。溫習(xí)26例病例，多數(shù)為單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)，病變多位于中下段胸椎旁［1-4，8-10］;僅 3 例為單發(fā)病灶，均位于右下［2，7，10］。因系良性增生性病變，病程較長，對周圍組織表現(xiàn)為推壓改變，除占位效應(yīng)外，無惡性腫瘤浸潤性生長的方式，正確認(rèn)識其影像學(xué)表現(xiàn)，便于選擇治療方案［2，3，11，12］。本例患者SCT提示后縱隔雙側(cè)脊柱旁多發(fā)占位，考慮淋巴瘤可能，PET-CT檢查示后縱隔脊柱兩側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，伴代謝稍增高，考慮為:①神經(jīng)纖維瘤病;②淋巴瘤。建議穿刺活檢。

2.4 病理診斷

EMH好發(fā)于慢性溶血或慢性造血功能障礙患者，故認(rèn)真詢問病史是正確診斷該病的關(guān)鍵所在［3］。鑒于縱隔EMH的影像表現(xiàn)，X線、CT及MRI可做出影像學(xué)診斷，其準(zhǔn)確定性依賴于病理組織形態(tài) 診 斷［2，4，7-10，12］。26 例 中 有 15 例 行 手 術(shù) 切除［1-6，10-11］，腫物表面似有包膜，切面呈深(紫)紅色，質(zhì)軟、脆，類似血凝塊樣;有 11例穿刺活檢［7-10，13-15］，取條狀組織條 2-3 段。鏡檢病灶組織細(xì)胞多樣，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、粒細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，無脂肪組織成分。本例患者經(jīng)穿刺活檢進(jìn)行病理診斷。穿刺操作簡便易行，的確是一種有效的確診方法，結(jié)合臨床及免疫組化，不難做出診斷。

2.5 鑒別診斷

發(fā)生在后縱隔的EMH，早期往往無明顯臨床癥狀，僅靠X線、CT及MRI診斷困難，常誤診為神經(jīng)源性腫瘤或惡性腫瘤［1-4，7，9-14］。需與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷:①神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤。多見于青年人，多為單側(cè)，無溶血或貧血等病史，影像學(xué)表現(xiàn)病變密度均勻或不均勻，病灶鄰近骨質(zhì)常有壓迫性骨質(zhì)吸收，椎間孔增寬等改變。②惡性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。多見于兒童或少年，有完整包膜，表面光滑;腫瘤由神經(jīng)母細(xì)胞、不同分化的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、增生的神經(jīng)鞘細(xì)胞及神經(jīng)纖維組成，有出血、壞死、炎癥等繼發(fā)性改變。③霍奇金惡性淋巴瘤。好發(fā)于中縱隔，臨床長期不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)病較快，淺表淋巴結(jié)多腫大;可見單核或雙核R-S細(xì)胞。④巨大淋巴結(jié)增生癥。是一種少見的良性淋巴組織異常改變，好發(fā)于胸部，以前上縱隔為多見，CT和MRI可見特征性表現(xiàn)。

2.6 治療

后縱隔髓外造血瘤樣增生是一種罕見的特殊的良性病變，預(yù)后良好，不推薦外科手術(shù)，以免加重貧血，而出現(xiàn)椎管壓迫癥狀者，則需手術(shù)切除。瘤體組織對小劑量放射線較敏感，可進(jìn)行放療而取得較好的效果［18］。國外學(xué)者認(rèn)為，輸血以及鐵螫合劑治療亦為目前較成功的方法［19-20］。

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