形成性評(píng)價(jià)在以學(xué)生為主體的兒科護(hù)理教學(xué)查房中的應(yīng)用

金玉梅，胡 雁，屠貽芳，李瑩芬，孔妮娜

長(zhǎng)期以來，終結(jié)性評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)教育中占主導(dǎo)地位［1，2］，形成性評(píng)價(jià)是隨著教育評(píng)價(jià)體系不斷完善而提出的一種新的評(píng)價(jià)方式［3］。形成性評(píng)價(jià)又稱過程評(píng)價(jià)，是在護(hù)理教學(xué)過程中進(jìn)行的評(píng)價(jià)，多用于教學(xué)內(nèi)容和方法的改進(jìn)，找出教學(xué)中存在的問題，及時(shí)反饋，改進(jìn)教學(xué)［4］。形成性評(píng)價(jià)在國(guó)外護(hù)理教育中不僅應(yīng)用于高等教育的預(yù)注冊(cè)護(hù)理學(xué)生的課堂教學(xué)中，而且還應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生和新護(hù)士的帶教中［5－7］；形成性評(píng)價(jià)在國(guó)內(nèi)護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用起步較晚［8］，實(shí)踐應(yīng)用型的文獻(xiàn)少［9］，且高職學(xué)生自我評(píng)價(jià)能力有限［10］，這方面的能力應(yīng)是未來高職護(hù)理教育的重點(diǎn)。護(hù)理教學(xué)查房作為一種重要的臨床教學(xué)手段，能全面反映查房者對(duì)專科理論知識(shí)和技能的綜合運(yùn)用能力。傳統(tǒng)的查房形式以教師為主體，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的角色。現(xiàn)代教學(xué)理念強(qiáng)調(diào)學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教學(xué)設(shè)計(jì)應(yīng)從增進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性出發(fā)。本研究開展以學(xué)生為主體的兒科教學(xué)查房，并在查房結(jié)束前穿插形成性評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，目的是促進(jìn)學(xué)生互相發(fā)現(xiàn)問題能力，養(yǎng)成結(jié)合病例分析問題的臨床思維，提高學(xué)生的教學(xué)查房質(zhì)量，同時(shí)訓(xùn)練學(xué)生評(píng)價(jià)能力，使他們?cè)诋厴I(yè)后具有更強(qiáng)的適應(yīng)性和競(jìng)爭(zhēng)力。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年6月—2013年11月在寧波市某三級(jí)?？漆t(yī)院兒內(nèi)科3個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)的某衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院的60名全日制護(hù)理專業(yè)高職學(xué)生作為研究對(duì)象，每個(gè)兒科病房每輪實(shí)習(xí)學(xué)生4人，實(shí)習(xí)4周，共5輪完成兒科實(shí)習(xí)。病房的選擇根據(jù)病房總帶教老師對(duì)以學(xué)生為主體的床旁教學(xué)的把握程度確定。其中2名學(xué)生因身體原因延遲實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)生全部為女生；獨(dú)生子25人（43.1%），非獨(dú)生子33人（56.9%）；省內(nèi)生源5 2人（89.7%），省外生源6人（10.3%），年齡（20.21±0.70）歲，在校成績(jī)（80.29±6.59）分。

1.2 方法

1.2.1 形成性評(píng)價(jià)在以學(xué)生為主體的教學(xué)查房中的實(shí)施 每個(gè)科室的4名學(xué)生組成兩個(gè)小組，每組2人，分別在實(shí)習(xí)的第2周和第4周各舉行1次查房，第2次查房時(shí)兩組學(xué)生的角色互換。整個(gè)護(hù)理查房由學(xué)生準(zhǔn)備和主持，以其中一組學(xué)生所分管的患兒作為床邊查房對(duì)象，過程涵蓋采集患兒病史、護(hù)理體檢、健康教育、現(xiàn)場(chǎng)?？撇僮鞯拳h(huán)節(jié)；另外一組學(xué)生以PPT形式匯報(bào)患兒主要病情，提出護(hù)理問題，制訂護(hù)理計(jì)劃和措施，然后采用學(xué)生自己、同伴和科室總帶教老師分別現(xiàn)場(chǎng)反饋的方式，反饋內(nèi)容為本次查房的組織管理，學(xué)生的知識(shí)水平、語(yǔ)言表達(dá)能力、對(duì)患兒的人文關(guān)懷，參與和合作程度，體檢和操作的規(guī)范性，病例分析準(zhǔn)確性，PPT匯報(bào)材料的制作質(zhì)量等查房中表現(xiàn)好的方面和存在的不足。最后由科室總帶教老師組織學(xué)生填寫教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)本次學(xué)習(xí)質(zhì)量。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 由研究者自行設(shè)計(jì)教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表，共25個(gè)條目8個(gè)維度：教學(xué)準(zhǔn)備（3個(gè)條目）、病史匯報(bào) （2個(gè)條目）、護(hù)理評(píng)估（4個(gè)條目）、護(hù)理問題（3個(gè)條目）、護(hù)理計(jì)劃（4個(gè)條目）、護(hù)理效果評(píng)價(jià)（2個(gè)條目）、綜合能力（2個(gè)條目）、教學(xué)效果（5個(gè)條目）。問卷輔以相應(yīng)的指導(dǎo)用語(yǔ)，運(yùn)用Likert 5級(jí)計(jì)分法，4分為很好，3分為較好，2分為一般，1分為較差，0分為差。問卷總分100分，分值越高表明查房質(zhì)量越高。經(jīng)檢驗(yàn)，問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.97，內(nèi)容效度由5名副高及以上職稱的護(hù)理教育專家（1名學(xué)院老師，4名醫(yī)院主管護(hù)理教學(xué)老師）2輪評(píng)定，CVI為0.98。每次查房完成后請(qǐng)學(xué)生填寫，兩次共發(fā)放評(píng)價(jià)表116份，回收有效表格116份，有效回收率為100.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因收集的教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M±Q）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果（見表1）

表1 學(xué)生對(duì)2次教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果比較（n＝58） 分

3 討論

3.1 形成性評(píng)價(jià)能促進(jìn)學(xué)生形成結(jié)合病例深入分析的臨床思維 Rolfe等［11］強(qiáng)調(diào)，形成性評(píng)價(jià)目的是為了幫助或促進(jìn)學(xué)習(xí)，注重的是學(xué)習(xí)過程而不是結(jié)果。以學(xué)生為主體的床邊教學(xué)查房是針對(duì)臨床真實(shí)病例展開的教學(xué)活動(dòng)，需將實(shí)踐、講解、討論緊密地結(jié)合起來，為學(xué)生提供全面護(hù)理患兒的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，這是學(xué)生在院校學(xué)習(xí)期間所無法學(xué)到的，學(xué)生剛接觸臨床，查房既是對(duì)學(xué)生能力的鍛煉，又難免會(huì)存在各種問題。為及時(shí)指出和糾正本次查房過程的不足，彌補(bǔ)學(xué)生知識(shí)的不全面，在查房結(jié)束后安排學(xué)生、同伴和老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，以確保學(xué)生查房的質(zhì)量，達(dá)到最優(yōu)化的學(xué)習(xí)效果?，F(xiàn)場(chǎng)反饋緊緊圍繞所查病例展開，讓學(xué)生對(duì)自己剛才的表現(xiàn)做出積極主動(dòng)的反思和回顧，清楚自己當(dāng)前的表現(xiàn)與教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，同時(shí)從其他同學(xué)身上學(xué)習(xí)和借鑒一些好經(jīng)驗(yàn)，同伴評(píng)價(jià)能幫助對(duì)方發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，老師則憑借豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生沒有發(fā)現(xiàn)的問題或未提及的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)。表1顯示，前后2次查房質(zhì)量中護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題、護(hù)理效果評(píng)價(jià)、教學(xué)效果和總得分差異經(jīng)Z檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。現(xiàn)場(chǎng)反饋為學(xué)生提供及時(shí)的、明確的反饋，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合具體病例用所學(xué)的理論知識(shí)去解決臨床實(shí)際問題，從而不斷提高學(xué)生深入分析的臨床思維能力。

3.2 形成性評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的主要問題及解決措施

3.2.1 護(hù)理評(píng)估技能不熟練 面對(duì)一個(gè)不是十分合作的小患兒和關(guān)切的家屬，學(xué)生在床邊容易出現(xiàn)緊張、不自信，表現(xiàn)為體檢時(shí)手法的不熟練，如囟門大小的定位不清楚，聽診時(shí)痰鳴音和濕啰音難以區(qū)別等。解決措施：引導(dǎo)學(xué)生在4周兒科實(shí)習(xí)中跟著老師學(xué)做體檢，譬如在吸痰前后聽診呼吸音的變化，判斷腹瀉患兒的脫水程度等。另外，在醫(yī)生收治新患兒時(shí)盡量讓學(xué)生跟隨查房，傾聽醫(yī)生如何向家屬了解病史，觀察醫(yī)生如何做全面體檢等。護(hù)理評(píng)估技能也作為學(xué)生出科操作考試項(xiàng)目，督促學(xué)生平時(shí)就要有意識(shí)的多看多問多做，不斷提高護(hù)理評(píng)估能力。

3.2.2 尋找護(hù)理問題準(zhǔn)確性不夠 某肺炎病例查房時(shí)體溫已穩(wěn)定3d，“體溫過高”仍作為護(hù)理問題提出來顯得不合適；某患兒咳嗽有痰但無氣急癥狀，提出護(hù)理問題“氣體交換受損”不妥，存在過分依賴教科書，未與實(shí)際病例緊密結(jié)合現(xiàn)象等。解決措施：護(hù)理問題是針對(duì)具體病例目前的健康問題提出的，告訴學(xué)生并不是每個(gè)患兒都按書上所寫的癥狀、體征而發(fā)病的，應(yīng)根據(jù)該病例的臨床表現(xiàn)提出相應(yīng)的護(hù)理診斷及措施，當(dāng)患兒部分癥狀或體征經(jīng)過治療已經(jīng)穩(wěn)定或消失，要及時(shí)予以效果評(píng)價(jià)，不能繼續(xù)作為當(dāng)前的護(hù)理問題。

3.2.3 健康宣教內(nèi)容太籠統(tǒng) 如學(xué)生指導(dǎo)家屬給10個(gè)月齡腹瀉患兒的飲食要清談，家屬日常照料中會(huì)難以具體執(zhí)行。解決措施：健康宣教活動(dòng)可以增加患兒及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，自覺地采用有利于健康的行為，促進(jìn)康復(fù)［12］。反饋時(shí)提醒學(xué)生，今后對(duì)腹瀉患兒家屬宣教清淡飲食時(shí)一定要具體說出來可以喂養(yǎng)的食物，如白粥、爛面條、餛飩皮等，便于家屬選擇和喂養(yǎng)，而且平時(shí)要多關(guān)注患兒的實(shí)際進(jìn)食是否與醫(yī)囑相符。

3.2.4 獲取新知識(shí)能力不足 查房需要補(bǔ)充臨床新進(jìn)展，但學(xué)生的知識(shí)局限于學(xué)過的?？平滩模既粫?huì)搜索公眾網(wǎng)站，對(duì)哪些專業(yè)網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫(kù)可查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)基本不知曉。如霧化吸入是肺炎治療的重要組成部分，但學(xué)生不能解讀各類霧化藥物作用機(jī)制。學(xué)生在本次查房中利用和獲取信息資源嚴(yán)重不足，與王麗娟［13］的調(diào)查一致。解決措施：對(duì)每批新來實(shí)習(xí)生介紹本市圖書館開放的醫(yī)學(xué)信息檢索免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)資源，并提前3d確定查房病例，便于學(xué)生有足夠的時(shí)間去檢索文獻(xiàn)，要求教學(xué)查房中有反映醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最新的相關(guān)護(hù)理研究成果與動(dòng)向的內(nèi)容。

高質(zhì)量的形成性評(píng)價(jià)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生查房中的各種問題，反饋的內(nèi)容做到清晰、專業(yè)、相關(guān)，并針對(duì)問題采用措施進(jìn)行糾正，便于接受者理解和改進(jìn)將來的學(xué)習(xí)和工作［5，14］。Cotter等［15］指出，學(xué)生的自我評(píng)價(jià)技巧和高質(zhì)量的教師反饋可使整個(gè)評(píng)價(jià)更加完整。同時(shí)，帶教老師在現(xiàn)場(chǎng)反饋時(shí)要做好引導(dǎo)，既要發(fā)現(xiàn)問題，又要鼓勵(lì)學(xué)生多捕捉其他同學(xué)的每一點(diǎn)進(jìn)步，避免互相評(píng)價(jià)氛圍太緊張［16］，保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情不減。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的快速發(fā)展，臨床需要護(hù)士終身學(xué)習(xí)，用所學(xué)新知識(shí)進(jìn)行快速評(píng)判，就需要護(hù)理教育者在臨床帶教中有意識(shí)地多創(chuàng)造機(jī)會(huì)鍛煉學(xué)生的評(píng)價(jià)能力。在兒科教學(xué)查房中應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)，由強(qiáng)化教師的主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)化學(xué)生的主體地位，使教學(xué)過程由“主動(dòng)教”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)學(xué)”［17］，幫助學(xué)生養(yǎng)成結(jié)合病例分析問題的臨床思維方式，同時(shí)訓(xùn)練學(xué)生評(píng)價(jià)能力，使他們更好地勝任將來的護(hù)理工作。

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