通降法在胃食管反流病治療中的應(yīng)用探討

陳 月 劉紹能

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

胃食管反流病是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起臨床癥狀和（或）食管黏膜損傷的一種疾病，主要表現(xiàn)為反酸、燒心或食物反流等癥狀[1]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，病位主要在食管與胃，因氣機(jī)不暢，胃失和降，氣逆于上而為病，和胃降逆是治療該病的重要方法。然而，胃氣下降又受諸多臟腑因素的影響，且影響到治療方法的選擇和治療效果。我們根據(jù)六腑“以通為用，以降為順”的特性，提出五大通降治法，現(xiàn)探討如下。

1 通降法治療胃食管反流病的理論基礎(chǔ)

1.1 食管-胃屬腑，以降為順《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官》載：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路?！笔彻苄螒B(tài)中空且傳化物而不藏，為胃之系，故也可將其歸于“腑”中?！鹅`樞·本臟》曰：“六腑者，所以化水谷而行津液者也?！币蚱湫螒B(tài)中空而相互連接，故飲食水谷在各腑中經(jīng)過(guò)而不停留?！端貑?wèn)·五臟別論》記載：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！绷哂型ń迪滦械纳硖匦裕视小傲酝橛?，以降為順”之說(shuō)。食管與胃屬于腑，故具有六腑特性而以順降為要。

1.2 食管-胃之降與多臟腑相關(guān)胃食管反流病基本病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆，這是由該病表現(xiàn)出的癥狀所辨析出的病機(jī)核心，而人體是一個(gè)有機(jī)的整體，各臟腑經(jīng)絡(luò)之間協(xié)調(diào)運(yùn)行，故諸臟腑病變都可引起氣機(jī)運(yùn)行失常而影響食管-胃的正常功能。食管-胃與各臟腑之間氣機(jī)相通，協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)，基于其通降之性完成對(duì)飲食水谷的消化輸布，而臟腑氣機(jī)通利是這一生理過(guò)程正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。胃食管反流病病位主要在食管和胃，與脾、肝、肺、腸等臟腑相關(guān)[1-2]。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾氣升清，胃氣降濁，斡旋中焦氣機(jī)，以此調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入的平衡；肝氣升發(fā)暢達(dá)于左，肺氣順降清肅于右，肝隨脾升，肺隨胃降，氣機(jī)流轉(zhuǎn)循環(huán)，周流全身；又因胃腸相連，一氣而下，腸腑氣機(jī)調(diào)暢則胃氣亦能正常順降。故而脾、肝、肺、腸等臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)對(duì)食管-胃的通降下行都能產(chǎn)生影響。食管-胃以“通降下行為順，澀滯上逆為病”，故其氣機(jī)應(yīng)是降而不升，泄而不藏，通而不滯。人體氣機(jī)協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)，臟腑各司其職，氣機(jī)之間調(diào)達(dá)則安，若氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，壅滯上逆，影響食管與胃之通降，則疾病叢生。飲食水谷在食管與胃中經(jīng)過(guò)研磨、腐熟后下降輸送至小腸，這是由食管與胃“降”的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)決定的，而管腔暢通無(wú)阻則是“降”的前提，因此“通”即是降，“降”亦可助“通”，故治療時(shí)往往以通降為法，意在恢復(fù)食管-胃之順降之性。

2 通降法治療胃食管反流病的運(yùn)用

2.1 和胃氣以降逆胃食管反流病基本病機(jī)為胃氣上逆，常見(jiàn)反酸、噯氣、呃逆等癥狀?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“胃者六腑之海， 其氣亦下行?！惫P者臨證時(shí)常用一些具備沉降下行、直走胃經(jīng)的藥物以達(dá)到直降胃氣的目的，如旋覆花、煅赭石、枳實(shí)等?！爸T花皆升，旋覆獨(dú)降”，旋覆花常與煅赭石合用，在降胃氣的同時(shí)兼能肅降肺氣，肺胃同降以恢復(fù)氣機(jī)升降平衡。又因胃喜潤(rùn)惡燥，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》言：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也?！蔽阁w得津液濡養(yǎng)才能柔順，飲食物得胃液浸潤(rùn)方可腐熟消化。若胃陰不足，胃體失于濡潤(rùn)，失其柔和之性，飲食水谷難以徹底腐熟，郁積而化熱，胃熱上泛，熱則酸矣，故見(jiàn)反酸、燒心、口干、咽干。葉天士言：“所謂胃宜降則和者，非用辛開(kāi)苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣?！迸R床上可予生地黃、玄參、麥冬等益陰養(yǎng)胃，少佐黃連、蒲公英、白花蛇舌草以清胃熱。胃潤(rùn)則降，配合調(diào)理氣機(jī)、消食化積等中藥共同恢復(fù)胃氣通降之性。

2.2 健脾益氣助降脾胃升降相因，脾氣升以布散清氣，胃氣降以降泄?jié)釟?，如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！比黄⑽干抵?，脾氣之升又是其中關(guān)鍵。脾氣健運(yùn)則清濁升降相宜，若脾虛失于運(yùn)化，難以消化吸收飲食中的精微，則清氣不升，反與濁氣相混，清濁相干，水谷精微不得轉(zhuǎn)輸，郁積于脾胃反釀生痰濁濕熱，胃氣自難降。故《醫(yī)門(mén)棒喝·卷二·虛損論》曰：“脾土健運(yùn)，而胃氣下行，濁陰從右而降，陰生于陽(yáng)也。此一升一降，實(shí)為陰陽(yáng)旋轉(zhuǎn)之機(jī)樞?！逼⑽腹δ苁СＭǔＳ捎趦烧咧g的平衡關(guān)系被破壞所致，脾氣不升則胃氣難降，故而臨床上常強(qiáng)調(diào)健脾升清以和胃。筆者用黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾，升麻、防風(fēng)以助升清陽(yáng)之氣，并佐焦神曲、雞內(nèi)金消食健脾以助脾胃運(yùn)化。脾氣既升，清陽(yáng)得以上行，濁氣自隨胃氣下降，清濁歸位。

2.3 疏肝理氣助降肝主疏泄，是調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的關(guān)鍵，肝胃同居中焦，經(jīng)絡(luò)相連系，肝氣對(duì)食管-胃的氣機(jī)升降有重要的影響。《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之?！备螝馐栊褂卸?，則胃腑運(yùn)作正常，飲食水谷得以正常運(yùn)化輸布。若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失于疏泄，氣亂于上可見(jiàn)惡心、吐酸、噯氣，氣亂于中可見(jiàn)痞滿、疼痛，氣亂于下可見(jiàn)便秘、腹瀉等。肝失條達(dá)，則脾胃氣機(jī)逆亂，故而辨治脾胃疾病常從肝論治。肝屬木，主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，而現(xiàn)代人生活壓力、心理負(fù)擔(dān)較重，研究亦證實(shí)焦慮抑郁狀態(tài)是胃食管反流病發(fā)病的重要病因[3]，故臨床多見(jiàn)情志抑郁而致肝氣郁結(jié)、克伐脾土。《癥因脈治·嘔吐論》言及：“惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣?！币虼?，臨床上多以疏肝解郁治療本病，常用柴胡、香附、枳殼、夏枯草疏肝行氣解郁，輔以白芍柔肝陰，防疏泄太過(guò)；若見(jiàn)心緒不寧，夜寐不安者，佐珍珠母、酸棗仁、合歡皮解郁安神。

2.4 宣肅肺氣助降肺居膈上，與食管-胃相鄰。人體氣機(jī)是以中氣為樞紐[4]，肝腎之氣左升，肺心之氣右降，循環(huán)周流，肺氣以其肅降之力在胃氣引導(dǎo)下促進(jìn)該循環(huán)中氣機(jī)的下行，因此肺氣肅降亦利于胃氣下降。肺又與大腸相表里，肺氣肅降有助于大腸的傳導(dǎo)功能，肺氣宣發(fā)將氣血津液輸布全身，又可濡養(yǎng)大腸；而胃腸一氣相連，腸腑氣機(jī)調(diào)暢則胃氣下降亦順暢，故而肺氣宣降有序有助于胃腸腑氣的通降。具體而言，肺氣有宣發(fā)肅降兩個(gè)方面，肺氣宣發(fā)將脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)的水谷精微輸散至全身，肺氣肅降助胃腸傳導(dǎo)糟粕濁氣下降排出體外，故肺失宣肅，影響脾胃之氣升降，出現(xiàn)胃氣上逆，可見(jiàn)咳嗽、氣喘、咽部不適等肺部癥狀?！吨T病源候論·咽喉心胸病諸候·咽喉瘡候》云：“咽喉者，脾胃之候也。”咽喉是脾胃之門(mén)戶，飲食水谷由此進(jìn)入食管與胃?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)·卷一》又云：“喉應(yīng)天氣，乃肺之系也?！焙硗ㄟ^(guò)氣管與肺相通，故而肺胃以咽喉部相接，氣機(jī)相連，因此治療胃食管反流病時(shí)常用桔梗、陳皮、枳殼以宣肺行氣利咽，并以提壺揭蓋之意通降胃氣，配合旋覆花、竹茹、浙貝母降肺化痰，同時(shí)還將浙貝母與海螵蛸配伍，取“烏貝散”之意以制酸護(hù)胃。

2.5 理氣通腑助降《靈樞·平人絕谷》有云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居?！蔽改c之間相互配合，承接傳遞有序，水谷津液正常下行。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論·論胃氣不降治法》記載：“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，實(shí)時(shí)時(shí)借其下行之力，傳送所化飲食達(dá)于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達(dá)于大腸，出為大便。此乃人身氣化之自然，自飛門(mén)以至魄門(mén)，一氣營(yíng)運(yùn)而無(wú)所窒礙者也?！比舸竽c傳導(dǎo)失職，氣機(jī)運(yùn)行受阻，則可影響胃氣順降。臨床上胃食管反流病患者常伴有大便不通的表現(xiàn)[5]，便秘亦被認(rèn)為是該病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[6]?；蛞蚱⑽柑撊酰c道氣虛推動(dòng)無(wú)力；或因素體陰虛，腸燥津虧，無(wú)水行舟；或因情志抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯不行；或因脾虛濕蘊(yùn)，痰濕黏滯腸道等。導(dǎo)致大便排出困難，腸腑氣機(jī)不通，濁氣不下，反而上逆，上及胃腑，擾亂胃氣的正常運(yùn)行，故而導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆。筆者常選用枳實(shí)、厚樸以通行腑氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腸道易實(shí)”，水谷濕濁往往停滯于此，形成痰飲、濕熱、瘀滯等病理產(chǎn)物，因此，常加用瓜蔞滑腸同時(shí)兼能化痰，虎杖通便之余尚可清熱，使得腸腑通暢?！额?lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·十二經(jīng)病》言：“凡大腸之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大腸也?！贝竽c用陰以潤(rùn)下[7]，陰津虧虛則腸枯難降，傳導(dǎo)失暢，腑氣不通，故治宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥，臨床上亦常用玄參、生地黃等以增水行舟?！毒霸廊珪?shū)·卷之三十四天集·雜證謨·秘結(jié)》提出：“腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，結(jié)者散之，如少陰不得大便，以辛潤(rùn)之?！被诶顤|垣治療便秘的經(jīng)驗(yàn)，可用“辛潤(rùn)法”治之[8]，常在滋陰的基礎(chǔ)上，佐以當(dāng)歸、桃仁、萊菔子等辛品。一方面味辛能宣通行散，促進(jìn)氣化，以助津液的布散；另一方面其質(zhì)潤(rùn)，又可潤(rùn)燥和血，使滋潤(rùn)而不呆膩，補(bǔ)中有行。

3 驗(yàn)案舉隅

曹某，男，57歲。2020年12月28日初診。

主訴：反酸、燒心5年。自訴5年來(lái)經(jīng)常有反酸、燒心，時(shí)有胃脹、胃痛，既往間斷服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），癥狀有所緩解，但易反復(fù)。2020年6月胃鏡報(bào)告示：反流性食管炎，慢性淺表萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，Hp（-）；病理：中度腸化?？滔拢悍此?，自覺(jué)燒心，晨起明顯，胃脹，時(shí)有胃痛，噯氣頻，口干口苦口黏，時(shí)有乏力，大便量少，日一行，質(zhì)黏，排出欠暢，自覺(jué)便不盡感，小便調(diào)，納眠可。舌淡、苔微黃，脈緩滑。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸；辨證：肝郁脾虛、胃熱氣逆。治以疏肝健脾，清胃降逆。處方：

柴胡12 g，醋香附10 g，白芍20 g，黨參20 g，白術(shù)30 g，旋覆花12 g（包煎），煅赭石30 g（先煎），黃芩10 g，海螵蛸20 g，浙貝母10 g，制吳茱萸1 g，炒枳實(shí)12 g，虎杖15 g，瓜蔞30 g，姜半夏6 g，黃連6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年1月18日二診：燒心較前好轉(zhuǎn)，偶有反酸，噯氣減少，胃脹減輕，偶有胃痛，口干口苦，口黏減輕，服藥期間大便量可，日行1~2次，質(zhì)可，偶有大便不盡感，納眠可。初診方去醋香附、瓜蔞，加香櫞12 g、焦神曲10 g、蒲公英15 g，14劑。

2021年2月6日三診：燒心明顯緩解，偶反酸，胃脹較前減輕，無(wú)噯氣，無(wú)明顯口干口苦，偶口黏，納眠可，大便日一行，排出較順暢，無(wú)大便不盡感，脈滑。繼服二診方14劑。

后隨訪，反酸、燒心癥狀完全緩解。

按：本案患者以反酸燒心為主要表現(xiàn)，縱觀此證，噯氣頻、胃脹、反酸、大便排出欠暢等為氣機(jī)不調(diào)、腑氣不降的征象。胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因肝氣犯胃。肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降而上逆，則見(jiàn)噯氣頻，肝郁日久化熱，引動(dòng)胃熱，故見(jiàn)燒心、反酸、舌苔微黃；肝氣不舒，影響膽腑通降，膽汁不循常道，上逆犯胃，故見(jiàn)口干口苦；又因患者燒心已有5年余，病程較長(zhǎng)，久病多虛，故而出現(xiàn)乏力、舌淡、脈緩等脾氣虧虛的表現(xiàn)。四診合參，辨證為肝郁脾虛、胃熱氣逆，治以疏肝健脾、清胃降逆。方中柴胡、香附、白芍疏肝行氣；白術(shù)、黨參健脾益氣以助脾運(yùn)；旋覆花、煅赭石直達(dá)胃腑以通降胃氣；黃芩、黃連清瀉胃熱，吳茱萸與黃連合用，寓“左金丸”之意，辛開(kāi)苦降、寒熱并用，以疏肝清胃，暢達(dá)中焦氣機(jī)，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明左金丸具有良好的抑制胃黏膜泌酸的功能，可提高胃黏膜屏障的保護(hù)作用[9]；合用半夏、瓜蔞、黃連之“小陷胸湯”，溫燥升運(yùn)的同時(shí)，輔以質(zhì)潤(rùn)之品以燥濕相濟(jì)，以消心下痞滿；腸腑不通，濁氣難降，故以枳實(shí)、虎杖、瓜蔞以通降腸腑，與白術(shù)、柴胡等相配，共奏升清降濁之功；海螵蛸與浙貝母合用以制酸和胃。二診時(shí)患者反酸、燒心癥狀有所減輕，排便較為順暢，故去香附、瓜蔞，加用香櫞、焦神曲以健脾消食和胃，配蒲公英加強(qiáng)清熱和胃、消積除熱之功，如此胃氣得以和降。

4 結(jié)語(yǔ)

胃食管反流病是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，中醫(yī)在治療該病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要與胃失和降、胃氣上逆有關(guān)，病位在食管與胃，與脾、肝、肺、腸等臟腑相關(guān)。食管與胃“以通為用，以降為順”，故而臨床上常注重疏利氣機(jī)、通降腑氣，協(xié)調(diào)各臟腑之間的氣機(jī)，據(jù)證選用和胃、疏肝、健脾、調(diào)肺、降濁等治法辨證論治，以恢復(fù)平衡暢達(dá)之序。