復(fù)位天幕裂孔切開術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷合并腦疝的臨床研究

劉永進(jìn)++++++翁紅林++++++吳俊

[摘要] 目的 探討復(fù)位天幕裂孔切開術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷合并腦疝的臨床效果。 方法 選取本院2008年1月～2014年4月收治的重型顱腦損傷合并腦疝患者60例，隨機(jī)分為兩組，治療組30例行血腫清除，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開，對(duì)照組30例行血腫清除，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，對(duì)比兩組的臨床療效。 結(jié)果 治療組腦動(dòng)脈梗死、腦積水、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率及死亡率低于對(duì)照組，術(shù)后48 h環(huán)池顯露發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝患者的臨床效果顯著，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 天幕裂孔切開；標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓；重型顱腦損傷；腦疝

[中圖分類號(hào)] R742.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（b）-0030-03

由于外界強(qiáng)力作用導(dǎo)致的重型顱腦損傷最終會(huì)導(dǎo)致患者腦疝的發(fā)生，壓迫局部腦組織及呼吸中樞，患者往往病情危急，腦梗死概率高，神經(jīng)后遺癥嚴(yán)重，致殘率和病死率均較高[1]。傳統(tǒng)單純采用去骨瓣開顱，視野有限，清除顱內(nèi)血腫不徹底，患者術(shù)后因受壓腦組織恢復(fù)不良，而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥高，病死率高[2]。近年來逐漸發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)和復(fù)位天幕裂孔切開術(shù)，臨床效果較好?，F(xiàn)選取本院收治的重型顱腦損傷合并腦疝患者為研究對(duì)象，分析標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合復(fù)位天幕裂孔切開的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2014年4月腦外科收治的重型顱腦損傷合并顳葉鉤回疝患者60例，其中男32例，女28例；年齡21～63歲，中位年齡47.5歲；致傷原因：車禍23例，墜落傷14例，毆打傷或砸傷11例，其他原因12例；頭顱CT提示：硬膜外血腫11例、硬膜下血腫30例、多發(fā)血腫19例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評(píng)分≤6分，有繼發(fā)性腦干損傷，單側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間<2 h；②頭顱CT示環(huán)池消失或環(huán)池有明確積血，明確腦干受壓者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例，兩組的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均于腦疝形成6 h內(nèi)急診手術(shù)。術(shù)后均給予脫水、降低顱內(nèi)壓、抗感染、防止腦血管痙攣、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、氣管切開等對(duì)癥治療，必要時(shí)行亞低溫、呼吸機(jī)輔助呼吸等綜合治療。

對(duì)照組：采用血腫清除及標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療。手術(shù)切口于顴弓上耳屏前1 cm，向耳廓上后方延伸至頂部中線，向前延伸至前額發(fā)際，于顱頂距離中線2 cm處開窗，窗口大小維持在100～160 cm2，放射狀切開硬腦膜，清除血腫及壞死組織，擴(kuò)大硬膜腔，減張縫合。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合天幕裂孔切開治療。術(shù)中向顱底盡量咬低蝶骨嵴和顳骨，暴露蝶骨平臺(tái)和顳窩，使骨窗盡可能靠近中顱窩底，后緣靠近橫竇。根據(jù)受傷情況清除血腫及挫裂傷失活的腦組織，待腦組織塌陷后暴露小腦幕裂孔緣。在天幕內(nèi)側(cè)和中間區(qū)的前方很少有靜脈竇的存在，此區(qū)作為天幕切開部位。直視下用微型直角鉤挑起天幕緣，切開1～2 cm，注意止血，但不要盲目電凝。切開天幕后可見淡紅色血性腦脊液流出，緩慢吸盡。常規(guī)硬腦膜修補(bǔ)并減張縫合，放置引流管持續(xù)引流。如果腦水腫嚴(yán)重，暴露不佳，采用切除部分顳葉底部。

1.3 預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以出院或死亡時(shí)格拉斯預(yù)后量表（GOS）評(píng)估預(yù)后，為良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡。恢復(fù)正常生活，有輕度缺陷為良好；殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作為輕度殘疾；清醒、殘疾、日常生活需要照料為重度殘疾；僅有最小反應(yīng)（如隨睡眠/清醒周期，能睜眼）為植物狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后48 h環(huán)池顯露發(fā)生率的比較

治療組應(yīng)激性潰瘍、腦動(dòng)脈梗死、腦積水的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）；治療組術(shù)后48 h環(huán)池顯露發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組預(yù)后情況的比較

治療組的良好率高于對(duì)照組，重度殘疾率及死亡率低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

重型、特重型顱腦損傷合并顳葉鉤回疝者病死率極高，預(yù)后亦差[3]，嚴(yán)重危害患者生命健康。病死率高達(dá)42%～70%[4-5]的主要原因是腦疝發(fā)展過程中導(dǎo)致的一系列病理、生理改變[6]。影響最嚴(yán)重的主要是中腦和中腦導(dǎo)水管的受壓；大腦后動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈受壓閉塞。前者腦脊液回流受阻，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，腦疝加重，形成惡性循環(huán)；后者發(fā)生急性枕葉腦梗死，加重水腫，使幕上顱內(nèi)壓未能緩解，腦疝同樣加重。盡快有效控制顱內(nèi)壓，打破惡性循環(huán)是顱腦外傷救治的重點(diǎn)，處理不當(dāng)常會(huì)形成嚴(yán)重后果，因此科學(xué)有效地治療腦疝形成顱腦損傷的方法刻不容緩[7]。江基堯[8]提倡的標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓手術(shù)視野廣，暴露充分，術(shù)中止血完全，血腫清除徹底，能有效緩解顱內(nèi)壓和相鄰腦區(qū)間的壓力差，顱內(nèi)壓降低明顯[9]。顱內(nèi)壓降低不等同于嵌頓的腦組織已及時(shí)復(fù)位。術(shù)者如果僅滿足于顱內(nèi)壓降低可能會(huì)忽略嵌頓腦組織復(fù)位。術(shù)后由于嵌頓腦組織繼發(fā)水腫、壞死，可加重出血，對(duì)中腦的壓迫未能解除，使腦疝未能緩解，預(yù)后不佳，從而影響手術(shù)效果。腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓基礎(chǔ)上行天幕切開，能及時(shí)回納腦疝，有利于顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低，避免腦干受壓后繼發(fā)性損害，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[10]。切開后解除了對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈及腦干的壓迫，有利于防止大腦后動(dòng)脈閉塞，有利于預(yù)防腦血管痙攣。血性腦脊液的釋放和置換能有效降低顱內(nèi)壓，減少交通性腦積水的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓由于暴露范圍廣，有利于降低術(shù)中急性腦膨出概率，有利于小腦幕裂孔緣暴露。輕抬顳葉，清除局部血腫沖洗腦池后如見一定量腦脊液涌出，腦搏動(dòng)良好可以不考慮天幕裂孔切開。對(duì)于惡性腦膨出者，難以充分減壓，暴露小腦幕裂孔緣困難，不建議天幕裂孔切開。術(shù)中要盡可能保護(hù)好Labbe靜脈，損傷該靜脈后可以造成同側(cè)顳葉嚴(yán)重水腫。電凝止血時(shí)也宜低電流，避免熱傳導(dǎo)灼傷腦干，否則均影響手術(shù)效果。

Mizutani等[11-12]發(fā)現(xiàn)最有助于判斷顱內(nèi)壓增高征象是腦池的顯現(xiàn)情況。顱腦損傷后腦干周圍池的變化直接反映了顱內(nèi)壓力和腦干受壓、移位、水腫情況，與預(yù)后有明顯關(guān)系。CT對(duì)腦干受壓情況反映直觀，臨床可操作性強(qiáng)，無創(chuàng)，這是本文采用術(shù)后48 h CT環(huán)池顯露作為重要評(píng)估數(shù)據(jù)的原因。本研究顯示，對(duì)照組與治療組的術(shù)后48 h CT環(huán)池顯露發(fā)生率、病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合復(fù)位天幕裂孔切開術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝患者的臨床效果顯著，血腫清除更加徹底，顱內(nèi)壓降低明顯，可有效保護(hù)患者腦組織，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-09-26 本文編輯：李亞聰）

Mizutani等[11-12]發(fā)現(xiàn)最有助于判斷顱內(nèi)壓增高征象是腦池的顯現(xiàn)情況。顱腦損傷后腦干周圍池的變化直接反映了顱內(nèi)壓力和腦干受壓、移位、水腫情況，與預(yù)后有明顯關(guān)系。CT對(duì)腦干受壓情況反映直觀，臨床可操作性強(qiáng)，無創(chuàng)，這是本文采用術(shù)后48 h CT環(huán)池顯露作為重要評(píng)估數(shù)據(jù)的原因。本研究顯示，對(duì)照組與治療組的術(shù)后48 h CT環(huán)池顯露發(fā)生率、病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合復(fù)位天幕裂孔切開術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝患者的臨床效果顯著，血腫清除更加徹底，顱內(nèi)壓降低明顯，可有效保護(hù)患者腦組織，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-26 本文編輯：李亞聰）

Mizutani等[11-12]發(fā)現(xiàn)最有助于判斷顱內(nèi)壓增高征象是腦池的顯現(xiàn)情況。顱腦損傷后腦干周圍池的變化直接反映了顱內(nèi)壓力和腦干受壓、移位、水腫情況，與預(yù)后有明顯關(guān)系。CT對(duì)腦干受壓情況反映直觀，臨床可操作性強(qiáng)，無創(chuàng)，這是本文采用術(shù)后48 h CT環(huán)池顯露作為重要評(píng)估數(shù)據(jù)的原因。本研究顯示，對(duì)照組與治療組的術(shù)后48 h CT環(huán)池顯露發(fā)生率、病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合復(fù)位天幕裂孔切開術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝患者的臨床效果顯著，血腫清除更加徹底，顱內(nèi)壓降低明顯，可有效保護(hù)患者腦組織，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[8] 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381.

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（收稿日期：2014-09-26 本文編輯：李亞聰）