雙極電凝鑷與超聲吸引刀在肝葉切除術(shù)中應(yīng)用的對照研究

程 瑜，孫 云，曹東亮

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院 手術(shù)麻醉科（重慶 401331）；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（成都 610500）；3.成都醫(yī)學(xué)院檢驗醫(yī)學(xué)院（成都 610500）

超聲吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）是20世 紀(jì)90年代問世的一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械，在一定程度上促進(jìn)了肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，為精細(xì)肝臟外科的形成提供了一個可靠平臺。很多臨床研究［1－3］中，CUSA在切割、止血方面確實具有傳統(tǒng)手術(shù)方法無可比擬的優(yōu)勢，被證明可以減少術(shù)中出血。但CUSA刀頭較粗大、切割時間長等固有的局限性也不可忽視。雙極電凝鑷（bipolar coagulation forceps，BC）對于細(xì)小血管具有很好的凝閉止血功能，且其鑷電極很細(xì)，非常適合離斷處理肝臟［4－7］。本研究旨在對CUSA與BC行肝葉切除手術(shù)進(jìn)行比較，為該手術(shù)技術(shù)應(yīng)用推廣提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年7月～2012年7月肝葉切除術(shù)手術(shù)患者68例為研究對象。其中，采用BC行肝葉切除術(shù)的患者32例為A組；采用CUSA行肝葉切除術(shù)的患者36例為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病灶位于肝臟一葉，不累及第一、第二肝門及下腔靜脈；2）良性腫瘤直徑＜15cm，惡性腫瘤＜10cm；3）不合并有門靜脈主干癌栓，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4）無心、肺、肝、腎等重要臟器功能和凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中行肝三葉、肝中葉切除病例；肝硬化失代償期；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹病例；病灶累及肝門、下腔靜脈，腫瘤較大，直徑＞15cm。由于瘤體大，翻動暴露困難，即使勉強(qiáng)切除，也難免在操作中弄破腫瘤；有上腹腔手術(shù)史、腹腔黏連嚴(yán)重等相對禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號為Focus，刀頭寬度2mm。采用ValleyBC，鑷尖直徑0.6mm。A組及B組均由同一主刀醫(yī)生行肝葉切除術(shù)。

手術(shù)在全麻下，取右上腹反L形切口進(jìn)腹，解剖肝門，充分游離半肝，根據(jù)術(shù)前檢查準(zhǔn)確判斷病肝部位、肝癌侵及范圍、膽管狹窄、結(jié)石分布范圍及術(shù)中所見肝臟纖維化范圍，切除相應(yīng)肝葉，切肝時術(shù)者將肝臟切除線健側(cè)肝組織握于手中，這樣可明顯減少術(shù)中出血量；A組和B組分別用BC和CUSA分離肝實質(zhì)，逐漸由淺層向肝實質(zhì)深部分離，2mm以上血管則需結(jié)扎止血，兩組均阻斷肝門或肝臟血管分支血流，主要脈管配合鉗夾、結(jié)扎、切斷、縫扎，移除病肝，肝斷面膽管用絲線和prolene線間斷縫閉，再用網(wǎng)膜包被，肝斷面置管引流以便于術(shù)后觀察出血情況［7，8］。

1.3 觀測指標(biāo)

觀察并比較A組和B組術(shù)前年齡、性別比例、肝功能Child－Pough分級評分、肝儲備功能評分（ICG score）、肝硬化比例［9，10］、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量以及不同器械離斷肝臟對手術(shù)的影響。評估兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后3d谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較、是否并發(fā)腹腔感染、是否合并膽漏、術(shù)后監(jiān)護(hù)室恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間。評估兩種不同方法對患者恢復(fù)的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基本參數(shù)比較

比較兩組術(shù)前年齡、肝功能Child－Pough分級評分、ICG score、性別比例和肝硬化比例，結(jié)果提示，兩組患者術(shù)前基本參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組患者術(shù)前基本參數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)中參數(shù)比較

兩組行肝葉切除術(shù)中失血量和術(shù)中輸血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但手術(shù)時間A組短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 術(shù)中參數(shù)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)比較

兩組患者術(shù)后恢復(fù)各項指標(biāo)包括術(shù)后3d谷丙轉(zhuǎn)氨酶以及是否并發(fā)腹腔感染、是否合并膽漏、術(shù)后監(jiān)護(hù)室恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表3 術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

目前切斷肝臟組織的工具有許多，如高頻電刀、水噴刀、微波刀、直線切割閉合器、BC以及CUSA等。CUSA原理是將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，使金屬探頭產(chǎn)生超聲頻率的機(jī)械震蕩帶動組織振動繼而使組織水汽化，蛋白氫鍵斷裂分解重組使細(xì)胞內(nèi)蛋白變性形成凝塊從而形成膠狀封閉血管達(dá)到止血效果［11－14］。使用BC時，從鑷子的一端有電流發(fā)出，經(jīng)夾持的組織通過鑷子另一端回流到主機(jī)，低密度電流使組織脫水，蛋白凝固，血管、膽管皺縮；另一方面，在電凝過程中產(chǎn)熱使血管內(nèi)蛋白質(zhì)變性、變稠，導(dǎo)致血液凝固，達(dá)到止血目的［4，15，16］。

本研究術(shù)前評估中ICG score即吲哚氰綠排泄實驗，采用患者注射吲哚氰綠15min后的儲留率［17－19］，該指標(biāo)和 Child－Pough分級評分綜合可全面反應(yīng)患者肝臟功能［20，21］。本研究結(jié)果提示，兩組術(shù)前年齡、性別比例、肝硬化比例、肝功能Child－Pough分級評分和ICG score比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組手術(shù)中均出血量少，僅少數(shù)患者需輸血，故平均輸血量較少，但手術(shù)時間A組短于B組（P＜0.05），可能是由于BC對細(xì)小血管可以直接止血，節(jié)約了部分時間。而兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

BC具有止血效果確切、操作簡單和購置價格便宜等優(yōu)點，但BC在操作時產(chǎn)生的煙霧是其至今仍然不能克服的弊端，導(dǎo)致術(shù)野不夠清晰，如果電凝的組織未完全干燥則導(dǎo)致凝固不全，止血不確切。因此，術(shù)后仍需密切觀察生命體征及腹腔引流量［22－26］。

綜上所述，運用BC是肝葉切除術(shù)一種實用且有效的技術(shù)，這種止血方法具有設(shè)備易得、操作簡單、省時省力、效果確實和并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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