早期使用梯度壓力襪對(duì)預(yù)防顱腦手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用＊

崔文耀，陳茂君

四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科（成都 610041）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾?。?，2］。血流滯緩、靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)是 DVT形成的3大因素［2－5］。顱腦手術(shù)后患者由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，且使用大劑量的高滲脫水劑和靜脈高營(yíng)養(yǎng)液體，易導(dǎo)致靜脈壁損傷，術(shù)后更易導(dǎo)致DVT的形成。有研究表明，顱腦手術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生率僅次于骨關(guān)節(jié)手術(shù)。DVT形成后，不僅導(dǎo)致患者下肢功能障礙，還可因?yàn)檠撀渲缕渌课谎茏枞?，?dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺梗死、腦梗死等，嚴(yán)重影響原發(fā)病的預(yù)后并造成血栓后綜合征，顯著降低患者生活質(zhì)量，威脅其生命安全。早期使用梯度壓力襪可以促進(jìn)下肢靜脈回流從而有效預(yù)防DVT的形成［4－11］。對(duì)開(kāi)顱術(shù)后患者，特別是意識(shí)障礙等導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床的而易發(fā)生DVT的患者，早期使用梯度壓力襪能否降低血栓發(fā)生率，提高患者預(yù)后需要大樣本的臨床研究。為此，我科2013年1～7月對(duì)186例顱腦手術(shù)后患者于術(shù)后6 h使用了梯度壓力襪預(yù)防DVT，結(jié)果明顯降低了DVT的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2013年1～7月在我科行開(kāi)顱手術(shù)的186例患者，其中男106例，女80例；年齡18～74歲，平均47歲。硬膜外血腫45例、急性硬膜下血腫38例、膠質(zhì)瘤33例、聽(tīng)神經(jīng)瘤11例、腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫44例、椎管占位15例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）上述疾病類型中因意識(shí)障礙或者運(yùn)動(dòng)障礙等臥床7d及以上者；2）患者或監(jiān)護(hù)人知情同意后自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有靜脈血栓史、血栓性靜脈炎史或肺栓塞史的患者；2）下肢有骨折或者感染等無(wú)法實(shí)施者；3）外傷后合并多器官損傷極其危重的患者。

1.3 方法

1.3.1 分組及護(hù)理方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各93例。兩組患者一般情況及疾病類型構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組只給予神經(jīng)外科患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后6 h給予短腿梯度壓力襪治療。兩組患者術(shù)后常規(guī)使用脫水、靜脈營(yíng)養(yǎng)及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等藥物治療。

1.3.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后每日測(cè)量患者腿圍，觀察患者有無(wú)DVT的癥狀和體征：1）單側(cè)或者雙側(cè)下肢腫脹、麻木、疼痛、皮膚顏色和溫度等情況，且進(jìn)行性加重，或者下床站立或行走后癥狀加重；2）髂窩、股三角區(qū)、腓腸肌區(qū)腫脹、壓痛，或伴有淺靜脈擴(kuò)張等。術(shù)后第4天常規(guī)做雙下肢深靜脈血管超聲檢查，其指標(biāo)包括病變處?kù)o脈管腔增寬、無(wú)彩色血流信號(hào)或者部分管腔變窄且在血栓中間或邊緣見(jiàn)到點(diǎn)狀或較細(xì)血流信號(hào)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組有9例下肢發(fā)生了DVT，其中一側(cè)8例，雙下肢1例，腘靜脈及以下3例，發(fā)生在癱瘓（伴或不伴意識(shí)障礙）患者中7例；試驗(yàn)組中有2例下肢出現(xiàn)DVT，右下肢及左下肢各1例。試驗(yàn)組與對(duì)照組下肢DVT發(fā)生率間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者發(fā)生血栓情況比較 ［n（%）］

3 討論

外科手術(shù)患者中部分患者因長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、術(shù)后制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床以及各種原因?qū)е碌难骶徛⒏吣隣顟B(tài)及靜脈內(nèi)膜損傷等，常導(dǎo)致下肢DVT。有輕度的患肢腫脹和腓腸肌壓痛等臨床表現(xiàn)的DVT常不容易被發(fā)現(xiàn)，且神經(jīng)外科患者術(shù)后疼痛、癱瘓、意識(shí)障礙等原因也容易掩蓋DVT癥狀，使臨床上神經(jīng)外科易忽略術(shù)后DVT的發(fā)生，從而導(dǎo)致神經(jīng)外科DVT 的發(fā)生率僅次于骨科［4－6，12］。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，下肢麻痹或癱瘓的卒中患者，DVT累積發(fā)生率53%，明顯高于無(wú)癱瘓者7%。袁訓(xùn)芝等［13］曾報(bào)道，15例神經(jīng)外科術(shù)后患者中，有11例發(fā)生DVT。國(guó)外［12］報(bào)道，下肢DVT每年新發(fā)病例超過(guò)25萬(wàn)。神經(jīng)外科術(shù)后患者因上述原因，不利于DVT的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，延誤了早期治療，增加了治療難度。因此，了解DVT發(fā)生機(jī)制，從而在治療過(guò)程中積極預(yù)防其發(fā)生尤為重要。

3.1 顱腦手術(shù)后DVT形成主要因素

3.1.1 手術(shù)影響 1）外科手術(shù)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷，使纖維蛋白溶解減少，從而激活了內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)；2）顱腦手術(shù)過(guò)程中腦組織損傷后釋放的大量凝血酶原均可使血液處于高凝狀態(tài)［4］；3）術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)致兒茶酚胺大量分泌導(dǎo)致血管收縮，出現(xiàn)靜脈回流障礙；4）手術(shù)時(shí)處于被動(dòng)體位，且開(kāi)顱手術(shù)普遍時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，若遺留有神經(jīng)功能障礙，如昏迷、偏癱等常造成患者肢體尤其是下肢活動(dòng)不足，肢體肌肉松弛，易導(dǎo)致下肢靜脈回流緩慢，引起下肢血液滯留從而形成DVT。在本組中，癱瘓患者和意識(shí)障礙患者出現(xiàn)DVT共7例，是臨床防治的主要對(duì)象。

3.1.2 藥物作用 1）顱腦手術(shù)后患者常需要輸注20%甘露醇脫水降顱壓，大劑量甘露醇可使患者處于脫水狀態(tài)，導(dǎo)致血液濃縮、血粘稠度增加、血流緩慢，從而促使和誘發(fā)DVT的形成；同時(shí)甘露醇及靜脈高營(yíng)養(yǎng)液等高滲液體輸入對(duì)靜脈血管內(nèi)壁有較強(qiáng)的刺激作用，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致靜脈血栓；2）術(shù)中麻醉藥物或／和術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物作用使下肢肌內(nèi)收縮功能障礙，導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈血流速度減慢；3）部分患者術(shù)后需要使用止血藥物，從而促進(jìn)血液的高凝狀態(tài)。此外，由于治療需要，往往從下肢建立靜脈通道，倘若沒(méi)有掌握正確的沖封管方法，會(huì)使導(dǎo)管內(nèi)形成血凝塊，血凝塊隨著輸液液體進(jìn)入血管腔內(nèi)會(huì)導(dǎo)致DVT的形成。

3.1.3 健康宣教缺乏 顱腦手術(shù)后護(hù)理人員往往將工作重心放在如何避免發(fā)生顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防上，加之下肢DVT有50%～60%沒(méi)有臨床癥狀，這就讓護(hù)理人員更容易忽視加強(qiáng)預(yù)防下肢DVT方面的健康宣教。

3.2 梯度壓力襪預(yù)防治療DVT原理

梯度壓力襪是通過(guò)增加下肢的壓力來(lái)促進(jìn)下肢血液循環(huán)及淋巴液回流以改善局部供氧的，類似于“肌肉泵”的功能，可降低因手術(shù)引起的靜脈擴(kuò)張，增加血流速度，緩解血液瘀滯，增強(qiáng)瓣膜功能，從而減少血栓形成的機(jī)會(huì)。至于梯度壓力襪長(zhǎng)短的效果，有研究［7］顯示，不同長(zhǎng)度抗血栓梯度壓力襪對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。短腿梯度壓力襪的價(jià)格低于長(zhǎng)腿梯度壓力襪，另外短腿梯度壓力襪穿起來(lái)也較長(zhǎng)腿梯度壓力襪更方便，所以本研究均使用短腿梯度壓力襪，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道中使用長(zhǎng)腿梯度壓力襪類似。

3.3 干預(yù)的時(shí)機(jī)

曹化等［12］報(bào)道，DVT多發(fā)生在臥床的4～7d。Borow等［14］報(bào)道，手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)50%DVT發(fā)生在在術(shù)后第1天，約30%發(fā)生在術(shù)后第2天。在美國(guó)，手術(shù)護(hù)理專家小組已將預(yù)防措施的時(shí)間點(diǎn)明顯前移，即在術(shù)中甚至術(shù)前24h就采取預(yù)防措施并一直延續(xù)至術(shù)后。國(guó)內(nèi)的研究及經(jīng)驗(yàn)多從術(shù)后24h開(kāi)始應(yīng)用彈力襪［4］，從已有國(guó)際研究來(lái)看，干預(yù)的時(shí)間相對(duì)較晚。因此，我們建議干預(yù)的時(shí)間宜早，本組選擇術(shù)后6h進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防效果良好，顯著降低了DVT的發(fā)生。

3.4 使用梯度壓力襪的注意事項(xiàng)

患者在術(shù)前由責(zé)任護(hù)士測(cè)量腿圍后，選擇適合的壓力梯度襪，并獲悉其使用目的?；颊咝g(shù)后返回病房6h后由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者正確穿著梯度壓力襪，之后定期測(cè)量腿圍，觀察穿著中是否有皺褶、滑落、松散和折痕。護(hù)士在巡視病房或床旁交接班時(shí)交接穿著梯度壓力襪情況，保證穿著有效。此外，注意關(guān)注患者依從性，做好健康教育，增加患者使用梯度壓力襪的舒適度。

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