VSD引流技術(shù)在急診創(chuàng)傷皮膚缺損患者中的臨床應(yīng)用

陳 欣，朱 濱△，劉 寧，張曉膺

1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 急診科＆重癥醫(yī)學(xué)科（常州 213003）；2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 心胸外科（常州 213003）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）臨床俗稱VSD引流術(shù)，又稱封閉引流術(shù)，是近年來興起的治療創(chuàng)面的方法。傳統(tǒng)創(chuàng)面治療方法對急診創(chuàng)傷皮膚缺損創(chuàng)面的處理效果不佳，且隨著組織壞死，創(chuàng)面繼發(fā)感染，給創(chuàng)面治療帶來很大困難，由此造成傳統(tǒng)治療方法病程長、費用高、痛苦大和傷殘率高。VSD引流術(shù)治療核心為改變創(chuàng)面循環(huán)及充分持續(xù)引流，主要用于胸腹部、四肢創(chuàng)面的引流。2008年1月～2013年11月間我院急診科應(yīng)用VSD引流術(shù)共治療34例胸腹部或／和四肢創(chuàng)面患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2008年1月～2013年11月我院急診科收治的34例胸腹部或／和四肢創(chuàng)面患者，其中男19例，女15例，年齡28～67歲，平均（42.3±13.9）歲。受傷部位：胸腹部皮膚損傷11例，四肢皮膚損傷16例，胸腹合并四肢皮膚損傷7例。所有患者予以病情告知，結(jié)合患者及其家屬意愿、經(jīng)濟情況，簽署同意書后，采用隨機號碼表法分組，18例患者用VSD治療（VSD組），16例患者用傳統(tǒng)方法治療（對照組）。

1.2 治療方法

1）對照組治療方法：創(chuàng)面予以清除壞死組織，繼而以過氧化氫、等滲鹽水反復(fù)大量沖洗，觀察創(chuàng)面有無點狀出血，確保軟組織有充分活力，對于活動性出血則予以結(jié)扎?？垢腥局委?，同時取創(chuàng)口內(nèi)分泌物進行培養(yǎng)和藥敏試驗，并結(jié)合藥敏結(jié)果更換敏感抗生素。2）VSD組治療方法：在對照組治療方法基礎(chǔ)上根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，對VSD敷料進行修剪，將敷料與創(chuàng)緣縫合固定，連接引流管。將皮膚擦凈拭干，貼生物薄膜。兩組患者根據(jù)病情后期需要進行肌瓣轉(zhuǎn)移、植皮、內(nèi)固定等治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 8.1統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗，兩個樣本率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

VSD組年齡（41.5±11.7）歲，性別［男10例（55.6%）］、胸腹部皮膚損傷［6例（33.3%）］、四肢皮膚損傷［9例（50.0%）］、胸腹合并四肢皮膚損傷［3例（16.7%）］。對照組年齡（43.2±16.5）歲，性別［男9例（56.2%）］、胸腹部皮膚損傷［5例（31.2%）］、四肢皮膚損傷［7例（43.8%）］、胸腹合并四肢皮膚損傷［4例（25.0%）］。兩組年齡、性別、胸腹部皮膚損傷、四肢皮膚損傷和胸腹合并四肢皮膚損傷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者治療成功率比較

34例胸腹部或／和四肢創(chuàng)面患者中，兩種方法均治療成功。VSD組治療時間3w內(nèi)成功率（66.7%）明顯多于對照組（12.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者治療時間為4～5w和≥6w的成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組患者治療成功率比較［n（%）］

3 討論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，各種交通傷、機械壓砸等高能量損傷常有發(fā)生，皮膚組織挫傷或剝脫嚴(yán)重，伴有不同程度的感染和組織缺損。創(chuàng)面發(fā)生早期或后期皮膚組織缺損感染后經(jīng)久不愈。此時，常規(guī)傳統(tǒng)治療可以選擇對創(chuàng)面進行擴創(chuàng)、換藥交替進行：基礎(chǔ)條件好的創(chuàng)面在3～4w后進行植皮或做組織轉(zhuǎn)移覆蓋；但是經(jīng)常存在創(chuàng)面換藥后條件不佳，傷口遷延不愈需數(shù)月之久。這種治療下每次換藥過程患者都要忍受巨大的心理創(chuàng)傷和病痛折磨，過程漫長，醫(yī)務(wù)人員在工作時間及心理上也痛苦不堪，并且還帶來復(fù)合感染的存在使抗生素長期應(yīng)用等系列問題。存在這種情況的原因主要為光憑擴創(chuàng)換藥等傳統(tǒng)引流方法，始終存在引流不暢或阻塞，隨之產(chǎn)生死腔的存在，大量的壞死分泌物積聚及毒素反復(fù)吸收，甚至有全身炎癥反應(yīng)綜合征及感染性休克的發(fā)生。

本研究采用VSD技術(shù)治療34例胸腹部或／和四肢創(chuàng)面的患者，經(jīng)兩種方法治療后雖然均治療成功，但VSD組治療時間3w內(nèi)成功率（66.7%）明顯多于對照組（12.5%）（P＜0.01）。兩組患者治療時間為4～5w和≥6w的成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可以看出，VSD技術(shù)用于治療胸腹部或／和四肢創(chuàng)面患者的愈合時間明顯較普通治療的時間縮短。其可能原因有：VSD治療過程主要通過創(chuàng)造一個密閉、潮濕的環(huán)境與既往的反復(fù)換藥形成對比。在這過程中，首先，密閉環(huán)境內(nèi)維持的負(fù)壓能夠增加局部血流量，從而最大程度的使機體免疫細胞發(fā)揮功能來作用于創(chuàng)面［1］。其次，在密閉環(huán)境中，肉芽組織加速生長，能最大限度地增強局部的抗感染能力［2，3］。第三，密閉環(huán)境建立后，膜外的細菌是無法透過單向透明貼膜進入，創(chuàng)面內(nèi)是一個“零積聚”的引流，始終保持一定的清潔程度。第四，負(fù)壓能夠降低毛細血管后負(fù)荷，傷口周圍毛細血管血流量明顯增加［4］，局部組織的抗感染能力也顯著增強，肉芽組織的加速生長。第五，密閉環(huán)境建立后，毒素引流更為通暢，一定程度減少抗生素的應(yīng)用，有效縮短了住院時間。這些因素綜合起來對控制創(chuàng)面感染、加快感染腔隙的閉合都有較強的促進作用。最近還有研究［5］表明，VSD治療后通過半透明薄膜觀察創(chuàng)面十分方便，免除患者頻繁換藥之苦的同時還增加局部抗生素的血藥濃度，有利于術(shù)后藥物療效。

當(dāng)然，在本研究中，為了最大限度減少治療創(chuàng)傷對患者的二次傷害，VSD組部分患者最終是采用植皮術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面，從而避免了復(fù)雜的皮瓣手術(shù)。因此，在VSD手術(shù)后為始終保持負(fù)壓存在，需要密切注意薄膜有無漏氣的情況。通過觀察引流管內(nèi)的液體是否始終在流動、引流管是否堵塞及引流量多少等情況判斷。對于傷口滲出不多但污染較重的情況，在出管的出口上附著一個輸液器，可以定時開放或持續(xù)低流量沖洗、引流，防止干燥后壞死組織堵管，最大程度地有助于感染的控制和創(chuàng)面的愈合。

在VSD治療過程中總結(jié)的治療核心為通過建立密閉環(huán)境造成負(fù)壓及保持通暢的引流，這些觀點也與一些學(xué)者的研究結(jié)果類似［6－10］。因此，在選擇和應(yīng)用VSD過程中必須把握以下原則：第一，術(shù)前認(rèn)真評估患者全身及局部情況，密切完善如血常規(guī)、肝腎功等全身病情，若生命體征不平穩(wěn)則暫緩手術(shù)治療。第二，選擇手術(shù)后，在術(shù)中第一原則為徹底清除一切壞死組織，不能因為組織缺損大而不敢清除。若存在裸露的骨皮質(zhì)，應(yīng)徹底咬除壞死的骨組織，可在其表面制造點狀出血，直至暴露出新鮮組織，順利使肉芽在骨表面充分生長。第三，通過修剪成所需形狀的VSD敷料置入缺損創(chuàng)面，封閉創(chuàng)面形成負(fù)壓，接通負(fù)壓，可見薄膜被吸附在敷料上，對于三通應(yīng)做好設(shè)計，避免堵管。

綜上所述，VSD治療無論對于創(chuàng)面的愈合時間還是總體治療費用，目前都是臨床外科醫(yī)生處理創(chuàng)面的較好選擇，其很多優(yōu)點是傳統(tǒng)方法所無法比擬的。因此，在創(chuàng)傷骨科Ⅱ期中選擇性地應(yīng)用VSD，可減輕Ⅱ期組織壞死后給患者帶來的痛苦，還可以降低傷殘率、治療費用等優(yōu)點，并為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供一個治療復(fù)雜感染創(chuàng)面安全有效的方法。

［1］Li R，Ren G，Tan X，etal.Free flap transplantation combined with skin grafting and vacuum sealing drainage for repair of circumferential or sub－circumferential soft－tissue wounds of the lower leg［J］.Medical Science Monitor：International Medical Journal of Experimental and Clinical Research，2013，28（19）：510－517.

［2］Qu J，Yan R，Wang L，etal.Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large－area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg［J］.Experimental and Therapeutic Medicine，2013，5（5）：1375－1380.

［3］Liu L，Tan G，Luan F，etal.The use of external fixation combined with vacuum sealing drainage to treat open comminuted fractures of tibia in the Wenchuan earthquake［J］.International Orthopaedics，2012，36（7）：1441－1447.

［4］Lee SY，Nikura T，Mira M，etal.Negative pressure wound therapy for the treatment of infected wounds with exposed knee joint after patellar fracture ［J］.Orthopedics，2011，34（6）：211.

［5］Baldwin C，Potter M，Clayton E，etal.Topical negative pressure stimulates endothelial migration and proliferation：a suggested mechanism for improved integration of Integra［J］.Ann Plast Surg，2009，62（1）：92－96.

［6］鐘玫，莫建明，顏曉東，等.負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)在老年壓力性潰瘍患者中的應(yīng)用［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4716－4718.

［7］李彬，汪永泉，彭曉蓉，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷骨科Ⅱ期創(chuàng)面中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：912－914.

［8］尚琦松，吳兵，盛文輝，等.負(fù)壓封閉引流術(shù)在骨科大面積創(chuàng)傷中的應(yīng)用體會［J］.臨床骨科雜志，2010，13（4）：436－437.

［9］蔣忠寧.負(fù)壓封閉引流在創(chuàng)傷外科大面積皮膚軟組織創(chuàng)傷患者中應(yīng)用效果的研究［J］.中外健康文摘，2011，11（41）：169－170.

［10］段小軍，楊柳，戴剛，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在足踝部皮膚軟組織缺損治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，13（1）：97－98.