對社會保險反欺詐工作情況和存在問題的探討

文/國網(wǎng)寧夏電力公司電力科學研究院 莫春萍

隨著社會保險覆蓋面的逐步擴大，基金所面臨的道德風險和欺詐風險越來越大。針對社會保險欺詐行為以及反欺詐措施，在進行了深入細致的調(diào)研，現(xiàn)將有關(guān)情況綜述如下：

一、社會保險欺詐行為的主要表現(xiàn)

（一）欺詐行為在社會保險費征繳方面的主要表現(xiàn)

從目前社會保險管理運行模式來看，社會保險欺詐行為主要集中在社會保險費的征繳和發(fā)放環(huán)節(jié)。從征繳環(huán)節(jié)看，欺詐行為的實施主體主要是企業(yè)，其表現(xiàn)形式包括以下幾種：

1．瞞報單位職工人數(shù)。用人單位在向社會保險機構(gòu)申報繳納社會保險費時通過隱瞞本單位在職職工人數(shù)等手段，達到少報應參保人數(shù)，逃避為該部分職工參保繳費的義務。

2．瞞報單位職工繳費工資。用人單位通過故意低報職工工資，達到降低本單位繳費基數(shù)，少繳納社會保險費的目的。少數(shù)單位甚至采取將職工工資以費用報銷的形式發(fā)放，用更加隱秘的方式逃避社會保險費的繳納。

3．利用當前社會保險參保條件尚未統(tǒng)一的機會，篡改、偽造資料，進入低費率的參保范圍，享受相關(guān)社會保險優(yōu)惠政策。

4．對勞動保障部門和社會保險機構(gòu)依法稽核工作進行阻撓并拒不執(zhí)行上述部門所做出的處理決定。

（二）欺詐行為在社會保險基金管理運營環(huán)節(jié)的主要表現(xiàn)

一是社會保險基金管理機構(gòu)更改保險記錄或提供虛假證明違規(guī)支付社會保險金。二是社會保險基金管理機構(gòu)通過偽造、變造相關(guān)財務報表侵吞和貪污社會保險基金。三是社會保險基金管理機構(gòu)擠占挪用社會保險基金。

（三）欺詐行為在社會保險支付環(huán)節(jié)的主要表現(xiàn)

一是企業(yè)轉(zhuǎn)移、隱匿各種原始材料如：賬冊，篡改、偽造、變造各種材料和賬冊以及職工檔案，非法享受社會保險待遇，套取社會保險金；二是退休人員家屬冒領(lǐng)養(yǎng)老保險金；三是失業(yè)人員在享受失業(yè)救濟金期間實現(xiàn)再就業(yè)的仍繼續(xù)領(lǐng)取失業(yè)救濟金；四是虛開住院憑證，定點醫(yī)院虛開住院費用結(jié)算憑證，本沒有住院，卻以住院為名，變造、偽造住院憑證，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金；五是冒名就醫(yī)；六是假工傷，假職業(yè)病。

二、勞動保障部門和社會保險機構(gòu)的反欺詐工作情況

（一）在社會保險費收繳環(huán)節(jié)開展反欺詐情況

當前，在社會保險費征繳領(lǐng)域反欺詐工作的主要手段可以概括為“樹立一種觀念、建全一種機制、強化一種手段、建好一張網(wǎng)絡(luò)”。建立詳實、全面的用人單位和參保人員數(shù)據(jù)庫是社保機構(gòu)的重要基礎(chǔ)工作，也是社會保險反欺詐的主要技術(shù)手段。通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，各級社會保險機構(gòu)不僅能掌握參保單位和職工更加準確的信息，而且更能杜絕多頭參保等欺詐行為，全面提升社會保險管理水平。

（二）在社會保險基金支付環(huán)節(jié)開展的反欺詐情況

1．針對基本養(yǎng)老保險金支付開展的工作。為杜絕養(yǎng)老金的冒領(lǐng)問題，近年來各級社保機構(gòu)開展了全面、細致的離退休人員生存狀況調(diào)查工作。在設(shè)置專門工作點的同時，各級社會保險機構(gòu)工作人員主動前移服務平臺，把社會保險服務送到廠礦、企業(yè)和社區(qū)街道。針對部分離退休人員年事高，行動不便的困難，社保機構(gòu)工作人員還到離退休人員家中采集指紋等基本信息。在進行服務的同時宣傳了社會保險，取得了良好的社會效益，也為社會保險反欺詐工作開辟了新的戰(zhàn)線。

2．針對生育保險金申領(lǐng)開展的工作。對申領(lǐng)生育保險的條件和申領(lǐng)程序進行了規(guī)范：第一，參保單位和參保個人必須按規(guī)定按時足額繳納生育保險費，申領(lǐng)生育保險金時無欠費。第二，申領(lǐng)生育保險金的人員不問斷按時足額繳納生育保險費的時間必須滿24個月，且不能通過補繳的形式來實現(xiàn)。第三，有用人單位的，在辦理參保繳費時須提供經(jīng)就業(yè)服務管理機構(gòu)備案的《錄用人員花名冊》《勞動合同書》；外來務工人員在辦理參保繳費時須提供《外來人員就業(yè)證》和就業(yè)證明；個體勞動者在辦理參保繳費時須提供本人戶籍所在地街道或鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）勞動保障工作所出具的就業(yè)證明或《失業(yè)證》。此通知下發(fā)后，對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)防范風險、反欺詐、保證生育保險基金的安全與完整，發(fā)揮了有效的作用。

三、反欺詐工作存在的主要問題

在取得一定工作成績的同時，當前的反欺詐工作仍存在諸多問題。主要包括以下幾點：

1．部門間合力不夠。由于目前在各部門間建立的社會保險聯(lián)動工作機制對勞動保障部門和社會保險機構(gòu)之外的其他部門缺乏約束力和有效的激勵機制，這些相關(guān)部門的工作積極性不高，缺乏長期嚴格執(zhí)行政策的動力，一定程度上削弱了部門間的合力。

2．社保機構(gòu)缺乏敢于碰硬的工作作風。個別地方政府領(lǐng)導對社會保險事業(yè)存在不正確的認識，片面地認為社保機構(gòu)征收社會保險費增加了企業(yè)負擔，影響了當?shù)卣猩桃Y環(huán)境。這種錯誤認識更加大了社保機構(gòu)的擴面、征繳和清欠工作的難度。一些社保機構(gòu)工作人員對社保事業(yè)的發(fā)展也缺乏前瞻性的研究，在壓力下出現(xiàn)了信心不足，畏難情緒重等問題，在工作中表現(xiàn)為不敢堅持原則，沒有站在勞動者的立場上堅決維護他們的社會保障合法權(quán)益。

社會保險反欺詐是一項長期、艱巨的工作。目前勞動保障部門和社會保險機構(gòu)正從落實有關(guān)文件精神，全面提高部門合力、強化社保機構(gòu)執(zhí)法手段入手，建立健全社會保險誠信機制，加快金保工程建設(shè)，進一步強化反欺詐工作手段。