微骨瓣額中回入路治療重型腦室出血

崔永華 夏詠本 張立勇 韓 清 陳恒林

腦室出血發(fā)病急驟，常較早出現(xiàn)下丘腦及腦干癥狀，其自然病程預(yù)后差，病死率及致殘率高。目前主要采用腦室穿刺溶解引流血腫或保守治療，但對重型腦室出血療效不佳。筆者自2008年6月—2013年2月采用微骨瓣額中回入路治療重型腦室出血21例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例中男13例，女8例，年齡38～81歲，平均55.3歲。腦室出血原因：原發(fā)性腦室出血3例；高血壓性丘腦出血破入腦室18例，其中左側(cè)11例、右側(cè)7例。Ⅰb血腫局限丘腦，破入腦室3例。Ⅱb血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊，破入腦室4例。Ⅲb血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦，破入腦室11例。全部患者單側(cè)腦室形成鑄型14例，雙側(cè)腦室形成鑄型7例，出血涉及三腦室9例，出血涉及四腦室5例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評分6～8分12例，3～5分9例；雙側(cè)瞳孔縮小11例，瞳孔散大10例，其中單側(cè)散大6例、雙側(cè)散大4例；雙瞳光反應(yīng)遲鈍12例，光反應(yīng)消失9例，其中一側(cè)光反應(yīng)消失6例、雙側(cè)消失3例；呼吸不規(guī)則4例，呼吸頻率低于10次/min或高于30次/min；全部患者自起病至入院時(shí)間為30 min～8 h，3例原發(fā)性腦室出血急診腦血管造影均未發(fā)現(xiàn)血管病變。入院后30 min～6 h內(nèi)手術(shù)17例，入院6 h后手術(shù)2例，腦室外引流（EVD）1 d、2 d后再開顱各1例。

1.2 手術(shù)方法 以發(fā)跡內(nèi)3 cm、旁開中線3 cm為中心縱行切口7～8 cm，銑刀銑開3～4 cm直徑骨窗，“十”字形剪開硬膜。于額中回中后部皮層無血管區(qū)穿刺進(jìn)入側(cè)腦室前角，放置引流管，釋放適量腦脊液，平行腦溝電凝切開腦皮層1 cm，沿引流管進(jìn)入腦室，并插入腦壓板，牽開自動(dòng)牽開器，調(diào)整顯微鏡角度，在直視下清除腦室內(nèi)血腫，并通過室間孔清除三腦室血腫，切開透明隔清除對側(cè)腦室內(nèi)血腫，注意保護(hù)丘紋靜脈及透明隔前靜脈等。在側(cè)腦室外側(cè)壁找到腦室破口，經(jīng)破口清除腦室外血腫。直視下腦室內(nèi)放置14號引流管，盡可能接近殘留血腫（術(shù)后可重復(fù)注入尿激酶2萬U）。徹底止血后縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，縫合頭皮切口，引流管皮下潛行5 cm并固定。

1.3 綜合治療 術(shù)后控制血壓，加強(qiáng)腦室引流管理，加強(qiáng)呼吸道管理并保持呼吸道通暢，常規(guī)予以亞低溫、止血、預(yù)防感染、降顱內(nèi)壓及營養(yǎng)腦細(xì)胞、促蘇醒等綜合治療，存活病例后期予以康復(fù)治療。

1.4 檢測指標(biāo) 按日常生活活動(dòng)能力（ADL）分級，將患者預(yù)后分為恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，恢復(fù)良好5例，中度殘疾9例，重度殘疾3例，植物生存1例，死亡3例。尿激酶使用（3.00±1.05）次，腦室外引流(4.53±1.85)d，重癥監(jiān)護(hù)（5.05±3.05）d。主要并發(fā)癥：彌漫性腦腫脹1例，腦血管痙攣3例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染7例。術(shù)后患者GCS評分、腦室積血Graeb評分明顯改善，腦室內(nèi)外血腫清除滿意，見表1。丘腦血腫分型術(shù)前Ⅰb、Ⅱb、Ⅲb分別為3、4、11例，術(shù)后分別為10、4、4例，術(shù)后較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（Z=2.611，P＜0.01）。

Table 1 Comparison of clinical indicators before and after operation表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 （n=21，x±s）

3 討論

腦室出血為臨床常見病、危重病，病死率、致殘率高[1-2]。研究表明，側(cè)腦室引流術(shù)輔以尿激酶腦室內(nèi)纖溶治療優(yōu)于普通引流術(shù)，雙側(cè)腦室引流又較單側(cè)引流效果好，但該術(shù)式不能立即緩解血腫對下丘腦等中線結(jié)構(gòu)的壓迫，而且置管時(shí)間長、并發(fā)癥多，使得患者長時(shí)間處于危重狀態(tài)而最終死亡[3-4]。筆者研究表明，經(jīng)額中回入路聯(lián)合腦室灌洗引流治療重型腦室出血，在血腫清除時(shí)間、清除率方面明顯優(yōu)于單純腦室外引流，使一些患者從死亡狀態(tài)改變成重殘或植物狀態(tài)，甚至改變?yōu)橹袣埢蜉p殘[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用微骨瓣額中回入路手術(shù)，可有效改善患者GCS評分、腦室積血Graeb評分，可迅速清除腦室內(nèi)外血腫，可解除急性梗阻性腦積水、緩解顱內(nèi)壓；還縮短了腦室外引流的時(shí)間，減少尿激酶使用的頻次，使得顱內(nèi)感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥大大減少；術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；明顯改善了患者的預(yù)后，提高了救治率。

盡早手術(shù)有利于腦功能恢復(fù)，減少腦積水、重癥肺炎、應(yīng)激性潰瘍或多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[6]。Nomura等[7]也提倡盡早手術(shù)，認(rèn)為發(fā)病早期血腫質(zhì)地柔軟，血腫清除相對容易。經(jīng)額中回入路采用微骨瓣開顱，皮層切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中無需輸血。高齡不應(yīng)作為手術(shù)禁忌證。對于腦室外血腫占位明顯者，需有效清除，筆者不提倡該術(shù)式。對于無明確高血壓病史（特別是年輕患者），以及原發(fā)性腦室出血的應(yīng)常規(guī)行腦血管造影檢查，對腦血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤等病變盡可能一期處理。Hwang等[8]認(rèn)為，腦室出血腦室外引流術(shù)后惡性高顱壓，去除雙額大骨瓣減壓可有效降低顱內(nèi)壓。雙額大骨瓣已廣泛應(yīng)用于彌漫性腦腫脹合并高顱壓患者，其從前方減壓符合腦中心疝的發(fā)生機(jī)制，可有效降低顱內(nèi)壓[9]。筆者認(rèn)為，對于術(shù)前即有或術(shù)后發(fā)生（或預(yù)計(jì)發(fā)生）彌漫性腦腫脹、惡性高顱壓的患者，特別是發(fā)生嚴(yán)重腦疝的，微骨瓣開顱常不能有效降低顱內(nèi)壓，可于一期行雙額大骨瓣減壓以避免二次腦損害。

骨窗應(yīng)盡可能避免運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層暴露，骨窗內(nèi)側(cè)緣盡可能滿足縱裂暴露，以便聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)縱裂胼胝體入路；術(shù)前穿刺利于腦室定位，緩慢釋放腦脊液可適當(dāng)降顱壓；皮層造瘺位于額中回中后部，對于皮層表面血管豐富或優(yōu)勢半球可沿額上溝分離，切開室管膜前瘺道應(yīng)徹底止血。進(jìn)入腦室后需探尋室間孔，先行清除室間孔、三腦室血腫，恢復(fù)腦脊液循環(huán)。及時(shí)清除腦室內(nèi)凝血塊、疏通腦脊液循環(huán)可以防止腦室擴(kuò)張以及腦積水發(fā)生；對側(cè)腦室內(nèi)血腫可經(jīng)室間孔或打開透明隔清除。腦室外血腫可利用血腫自身的擠壓作用，經(jīng)腦室破口清除，占位效應(yīng)不明顯的可不清除；對于與腦室壁粘連緊密的、纖維化的血凝塊不必強(qiáng)行吸除，以免不必要的損傷。術(shù)中應(yīng)用人工腦脊液持續(xù)灌洗，可保持手術(shù)野清晰，預(yù)防腦室塌陷。術(shù)畢直視下置管，盡可能接近殘留血腫，結(jié)合溶栓藥物可加快殘留血腫清除。另外，還需注意保護(hù)丘紋靜脈、膈靜脈及脈絡(luò)叢上靜脈及室管膜下重要結(jié)構(gòu)等。

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