兒童卵巢扭轉(zhuǎn)64例診治體會

楊 宏 董 亮 董 迎 崔華雷

卵巢扭轉(zhuǎn)是常見婦科急腹癥之一,約占婦科急診手術(shù)的2.7%[1]。而兒童此癥發(fā)病率較低，因此臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足，同時由于臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，造成該病在兒童誤診率極高。本文回顧性分析我院2005年1月—2012年10月收治的64例兒童卵巢扭轉(zhuǎn)患者的診治經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，患兒年齡1～18歲,平均（9.2±5.1）歲，左側(cè)26例，右側(cè)37例，雙側(cè)1例，復(fù)發(fā)1例。主要表現(xiàn)為不同程度下腹部疼痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛，通常較劇烈，發(fā)作時不能平臥，呈屈曲狀被動體位。多伴有嘔吐，查體陽性體征表現(xiàn)為腹部壓痛、下腹部腫塊及指肛檢查于子宮一側(cè)或后方捫及觸痛腫物3個方面，見表1。

1.2 方法 （1）輔助檢查。本組患兒均行B超及腹盆腔CT檢查，典型B超可見卵巢明顯增大，呈團塊狀，內(nèi)部回聲增強，邊緣處存在細(xì)小囊泡樣結(jié)構(gòu)，未檢出血流信號，提示可疑卵巢扭轉(zhuǎn)，見圖1。腹盆腔CT示卵巢增大呈混雜密度，周邊見囊泡樣結(jié)構(gòu)，提示卵巢扭轉(zhuǎn)，見圖2。（2）治療方法。對于有明顯腹部陣發(fā)性絞痛，且B超及腹盆腔CT檢查均提示卵巢扭轉(zhuǎn)的患兒，全部行急癥腹腔鏡探查術(shù)，在腹腔鏡下首先復(fù)位扭轉(zhuǎn)的卵巢，觀察卵巢血供變化，5～10 min后血供恢復(fù)正常狀態(tài)，保留卵巢，若伴有腫物行卵巢腫物剝除術(shù)，剝離面較大的，同時行卵巢成形術(shù)；如卵巢已壞死，均行患側(cè)卵巢及腫物切除術(shù)。對于卵巢扭轉(zhuǎn)患兒，對側(cè)卵巢通常不做卵巢固定術(shù)。

Table 1 The clinical characteristics of 64 children with ovarian torsion表1 64例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒的臨床特點 （例）

2 結(jié)果

64例患兒52例保留卵巢，12例切除患側(cè)卵巢。本組患兒病理類型包括正常卵巢扭轉(zhuǎn)壞死、卵巢囊腫、多囊卵巢及成熟性畸胎瘤，均未見惡性成分，見表2。隨訪23例復(fù)位后保留卵巢的患兒，分別在術(shù)后1、3、6個月復(fù)查彩色多普勒超聲患側(cè)卵巢均與對側(cè)大小一致，青春期患兒詢問月經(jīng)史無紊亂。其中單純性卵巢扭轉(zhuǎn)1例患兒半年后同側(cè)卵巢再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)，1例患兒2年后對側(cè)卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)。因卵巢囊腫和成熟性畸胎瘤導(dǎo)致的扭轉(zhuǎn)行腫物剝除并復(fù)位后，均未見復(fù)發(fā)病例。

Table 2 The pathological types,treatment and prognosis of 64 cases of ovarian torsion表2 卵巢扭轉(zhuǎn)64例病理類型及治療預(yù)后情況

3 討論

卵巢扭轉(zhuǎn)通常由于卵巢腫物導(dǎo)致卵巢體積進行性增大,進而發(fā)生扭轉(zhuǎn)。兒童卵巢腫物最常見的為單純囊腫和成熟性畸胎瘤[2]。此外，正常卵巢扭轉(zhuǎn)者并不少見，其原因可能是韌帶過長或突然的體位或腹壓改變。兒童及青少年卵巢扭轉(zhuǎn)臨床癥狀總結(jié)有以下特點:（1）起病急驟，腹痛劇烈，部分患兒發(fā)病前有劇烈運動誘因，這一點國外也有相應(yīng)報道[3]。（2）卵巢扭轉(zhuǎn)右側(cè)多于左側(cè)，可能因為右側(cè)為回盲部所在，蠕動較劇烈且右側(cè)盆腔較左側(cè)寬廣，左側(cè)為乙狀結(jié)腸占據(jù)。（3）64例患兒指肛檢出率達(dá)到70.3%，其中病程最短者僅6 h就可以觸及患側(cè)附件區(qū)異常，可在早期與闌尾炎、絞窄性腸梗阻、黃體破裂出血等鑒別診斷。（4）盆腔B超檢查可以清楚觀察到卵巢的血流變化，明顯優(yōu)于盆腔CT檢查[4-5]。因此，兒童及青少年腹痛待查常規(guī)進行指肛檢查并協(xié)同B超，可以作為卵巢疾患的早期篩查手段。

卵巢不僅提供成熟卵細(xì)胞維持女性生殖功能，而且分泌多種激素調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和體內(nèi)膽固醇代謝。因此目前國內(nèi)外多主張行卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位和腫物剔除術(shù)是安全有效的[6]。對于同時伴有卵巢腫物者，應(yīng)術(shù)中冰凍切片，判定性質(zhì)，然后再決定是否切除卵巢。此外筆者觀察本組患兒發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)時間并不是唯一影響卵巢去留的指標(biāo)，7例患兒扭轉(zhuǎn)時間超過2 d，1例病程5 d，保留卵巢后期復(fù)查卵巢大小及排卵均正常，因而對于卵巢的去留應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況、扭轉(zhuǎn)周數(shù)、卵巢顏色及有無發(fā)熱及感染等情況綜合判斷。此外,手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)卵巢游離度大，固有韌帶長，應(yīng)該行卵巢固定術(shù)[7]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸被大多數(shù)醫(yī)生接受[8]。本組患兒均采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在應(yīng)用腹腔鏡剝除卵巢畸胎瘤時，筆者發(fā)現(xiàn)畸胎瘤與卵巢粘連緊密，剝離面出血較多，手術(shù)操作較困難，因此剝離時盡可能找到界限是完整剝離減少出血的關(guān)鍵，單純囊性的可先抽取囊液，再封閉穿刺口后繼續(xù)剝離，從而增加手術(shù)操作空間。微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，患兒恢復(fù)快，降低了住院天數(shù)，減少了經(jīng)濟支出，因此，對可疑卵巢扭轉(zhuǎn)的患兒提倡早期進行腹腔鏡探查，并且可以直觀地與其他疾病相鑒別，做到早診斷，早治療，為保留卵巢贏得時間。

Figure 1 The ultrasound image of typical ovarian torsion圖1 典型卵巢扭轉(zhuǎn)B超圖

Figure 2 The CT image of typical ovarian torsion圖2 典型卵巢扭轉(zhuǎn)CT圖

[1]Taskin O,Birincioglu M,Aydin A,et al.The effects of twisted isch?aemic adnexa managed by detorsion on ovarian viability and histolo?gy:an ischaemia-reperfusion rodent model[J].Hum Reprod,1998,13(10):2823-2827.

[2]Pardo RA,Nazer J.Fetal ovarian cyst:prenatal echographic diagno?sis.Evolution and postnatal treatment.Clinical cases[J].Rev Med Chil,2003,131(6):665-668.

[3]Yancey LM.Intermittent torsion of a normal ovary in a child associ?ated with use of a trampoline[J].J Emerg Med,2012,42(4):409-412.

[4]王旭,高曉艷.彩色多普勒超聲診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的價值再探討[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(8):548-550.

[5]裴廣華,王景福,鄭津生,等.超聲診斷小兒卵巢扭轉(zhuǎn)的價值[J].天津醫(yī)藥,2005,33(2):93-95.

[6]Malamas FM,Michala L,Chatzipapas IK,et al.Adnexal torsion:don't give up on the ovary[J].J Obstet Gynaecol,2012,32(3):314-315.

[7]Tsafrir Z,Hasson J,Levin I,et al.Adnexal torsion:cystectomy and ovarian fixation are equally important in preventing recurrence[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,162(2):203-205.

[8]Spinelli C,Buti I,Pucci V,et al.Adnexal torsion in children and ad?olescents:new trends to conservative surgical approach--our ex?perience and review of literature[J].Gynecol Endocrinol,2013,29(1):54-58.