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    后路減壓聯(lián)合椎間融合治療腰椎退變性側(cè)凸的臨床療效

    2014-12-03 03:51:16韓生壽劉海龍徐衛(wèi)松
    天津醫(yī)藥 2014年2期
    關(guān)鍵詞:椎間節(jié)段矯正

    韓生壽 劉海龍 徐衛(wèi)松 劉 斌

    腰椎退變性側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)為繼發(fā)于椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)退變引起的脊柱側(cè)彎[1],是一種老年性疾病,老年人群中發(fā)病率為6%~68%[2-3]。多數(shù)DLS患者臨床癥狀較輕,可以保守治療,對(duì)于因椎間盤(pán)退變或(和)神經(jīng)根受壓引起明顯臨床癥狀的患者,則需要手術(shù)治療[4]。然而關(guān)于手術(shù)方案的選擇至今尚未達(dá)成共識(shí)[5-6]。本研究回顧性分析我院2006年7月—2010年7月共收治的98例DLS患者采用后路減壓聯(lián)合椎間融合治療的效果,以探討DLS的手術(shù)策略,為合理治療DLS提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 98例中男35例,女63例,年齡52~78歲,平均(56±9)歲?;颊咝g(shù)前均有嚴(yán)重腰背疼痛,活動(dòng)時(shí)加重,且經(jīng)保守治療無(wú)效;其中神經(jīng)源性間歇性跛行71例,臀部、大腿疼痛43例,放射性根性疼痛35例;下肢不同肌群肌力減退77例,下肢痛覺(jué)減退79例,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性51例。合并心血管系統(tǒng)疾病11例,糖尿病5例。

    術(shù)前腰椎X線片示:左側(cè)凸51例、右側(cè)凸47例;頂椎位于L2~3間隙者31例、L3~4間隙者67例;側(cè)凸Cobb角15°~36°,平均26°±9°;腰椎前凸6°~40°,平均19°±11°;頂椎椎體旋轉(zhuǎn)按Nash-Moe分型,Ⅰ度54例,Ⅱ度41例,Ⅲ度3例。合并腰椎失穩(wěn)51例,其中椎體前滑脫39例,側(cè)方旋轉(zhuǎn)半脫位5例,同時(shí)存在者7例。術(shù)前行CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn):27例合并單間隙狹窄,42例雙間隙狹窄,29例三間隙狹窄;48例患者合并椎間盤(pán)突出,單間盤(pán)15例,雙間盤(pán)27例,三間盤(pán)6例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

    1.2 手術(shù)方法 全麻下,俯臥位于脊柱支架上,后正中入路,常規(guī)骨膜下剝離至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突外緣,暴露病變節(jié)段,查看凹側(cè)組織,適當(dāng)松解攣縮組織。根據(jù)術(shù)前確定的固定節(jié)段及術(shù)中透視定位,分別植入椎弓根螺釘;行責(zé)任節(jié)段減壓,術(shù)中要確保減壓充分,徹底松解神經(jīng)根。安放預(yù)彎矯正棒,應(yīng)用平移、去旋轉(zhuǎn)結(jié)合凸側(cè)加壓,凹側(cè)撐開(kāi)技術(shù)矯正側(cè)凸。所有患者同時(shí)采用后路腰椎間融合術(shù)(PLIF)行減壓椎間植骨融合,椎間隙應(yīng)用融合器(鈦合金cage)。減壓植骨完畢,安放橫向連接裝置。縫合椎旁肌肉及深筋膜,放置引流管,逐層縫合,包扎。

    1.3 圍手術(shù)期處理及觀察指標(biāo) 患者在切開(kāi)皮膚前30 min用抗生素(一代頭孢)1次,術(shù)后預(yù)防性用1 d,放置引流管48 h。鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢,拔除引流管后鼓勵(lì)患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉。無(wú)骨質(zhì)疏松患者在拔除引流管后即可帶腰圍下地行走,否則推遲1個(gè)月下地,腰圍需要戴3個(gè)月。術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年門(mén)診復(fù)診攝片。記錄手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期出血量、輸血量和術(shù)后并發(fā)癥。臨床評(píng)估:術(shù)前和末次隨訪時(shí)采用腰痛JOA29分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)估,并計(jì)算神經(jīng)功能改善率。改善率(%)=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)×100/(29-術(shù)前JOA評(píng)分),分為優(yōu)(改善率≥70%),良(改善率為50%~69%),可(改善率為30%~49%),差(改善率lt;30%或較術(shù)前癥狀加重)4個(gè)等級(jí)。影像學(xué)評(píng)估:術(shù)前和末次隨訪時(shí)Cobb角、腰椎前凸、內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)和斷裂以及椎間融合率等。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床療效 隨訪時(shí)間2~6年,平均(3.7±2.4)年;手術(shù)時(shí)間145~195 min,平均(175±36)min;出血量 550~820 mL,平均(645±115)mL;輸血量 1~4 U,平均(2.3±0.8)U;無(wú)腦脊液漏;住院時(shí)間7~15 d,平均(9.8±3.2)d;切口均達(dá)1/甲級(jí)愈合。隨訪期間無(wú)患者死亡。術(shù)前JOA評(píng)分8~14分,平均(10±2)分,末次隨訪時(shí)20~29分,平均(26±3)分;優(yōu)良率為89.7%。無(wú)患者術(shù)后癥狀加重,所有患者均感覺(jué)癥狀較術(shù)前明顯減輕。

    2.2 影像學(xué)結(jié)果 隨訪期間,無(wú)內(nèi)固定斷裂和松動(dòng);鈦合金cage輕度后側(cè)移位2例,患者無(wú)不適癥狀,未做處理;椎間達(dá)骨性融合時(shí)間為4~7個(gè)月,平均(5.7±1.4)個(gè)月。末次隨訪時(shí),X線片示腰椎側(cè)凸Cobb角為4°~10°,平均6°±2°,矯正度數(shù)為13°~30°,平均17°±4°,矯正率為59.2%;腰椎前凸矯正度數(shù)為10°~21°,平均12°±3°。典型病例見(jiàn)圖1。

    3 討論

    DLS是成年以后新出現(xiàn)的腰椎側(cè)彎,其發(fā)病機(jī)制為腰椎退行性改變,包括椎間盤(pán)脫水,椎間隙變窄和椎體高度丟失,前柱減少大于后柱減少,關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚,使腰椎在冠狀和矢狀面失去平衡,致使椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn),從而產(chǎn)生側(cè)凸。DLS是引起老年患者腰腿疼的常見(jiàn)原因,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,常需手術(shù)治療。目前對(duì)DLS最佳治療方案還未達(dá)成共識(shí)。

    本組患者采用后路減壓短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療DLS,術(shù)后臨床療效滿意,優(yōu)良率可達(dá)89.7%,側(cè)凸矯正度數(shù)平均為17°±4°,所有融合節(jié)段均達(dá)到骨性融合。因此,該手術(shù)方法可作為DLS的首選方案。Transfeldt等[5]比較了單純減壓、減壓聯(lián)合融合治療DLS的臨床療效,認(rèn)為對(duì)于退變性腰椎側(cè)凸患者,單純減壓盡管短期可取得較好療效,但后期常出現(xiàn)進(jìn)行脊柱不穩(wěn)和滑脫,導(dǎo)致臨床癥狀復(fù)發(fā),腰痛和神經(jīng)根癥狀加重。因此對(duì)于DLS患者多數(shù)學(xué)者建議在減壓的基礎(chǔ)上給予脊柱融合[5,7]。

    Figure 1 Pictures showing the typical case before and after treatment圖1 典型病例治療前后相關(guān)圖示

    筆者認(rèn)為取得良好的臨床療效,必須解決3個(gè)問(wèn)題。(1)責(zé)任節(jié)段的確定。其為引起臨床癥狀的主要節(jié)段,確定和有效處理此節(jié)段是術(shù)后療效的保證。對(duì)于怎樣確認(rèn)責(zé)任節(jié)段,筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前做到查體仔細(xì),臨床癥狀必須和影像學(xué)檢查相符合。(2)減壓充分。術(shù)前必須仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料(X線片、CT和MRI)。術(shù)中再結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn),進(jìn)行徹底減壓,解除所有潛在的脊髓和神經(jīng)根壓迫。(3)恢復(fù)脊椎穩(wěn)定性。減壓后必然進(jìn)一步引起腰椎不穩(wěn),如果不行融合固定,不穩(wěn)會(huì)逐漸加重,癥狀復(fù)發(fā),因此減壓后必須行責(zé)任節(jié)段融合和固定,重建腰椎穩(wěn)定性。對(duì)于融合范圍,筆者認(rèn)為行責(zé)任節(jié)段椎間融合即可,無(wú)需擴(kuò)大融合節(jié)段,增加手術(shù)創(chuàng)傷,這對(duì)老年患者不利,因?yàn)槠鋵?duì)手術(shù)耐受能力較差。后外側(cè)融合可能并不適用于DLS患者,此類患者常有骨質(zhì)疏松,矢狀位畸形嚴(yán)重,后柱骨量不足,融合效果不理想,融合率較低,易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng),側(cè)凸復(fù)發(fā)。而椎間融合率較高,效果確切,還可以更好地矯正矢狀位力線。本組患者均行椎間融合,平均椎間達(dá)骨性融合時(shí)間為(5.7±1.4)個(gè)月,無(wú)一例內(nèi)固定松動(dòng)。

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    [2]謝躍,徐用億,王守國(guó),等.經(jīng)后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退變性側(cè)凸癥[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志,2011,91(41):2931-2934.

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