妊娠期糖尿病孕婦脂蛋白相關(guān)磷脂酶A 2活性的變化及臨床意義

王文迪，杜鵑

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

妊娠期糖尿?。╣estational diadetes mellitus，GDM）與許多不良妊娠結(jié)局有關(guān)。GDM患者既存在胰島素抵抗，也存在高脂血癥、脂代謝紊亂，由此導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷是發(fā)生子癇前期及不良妊娠結(jié)局的重要原因。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein＆x100ccf;associated phospholipase A2，Lp＆x100ccf;PLA2）也稱血小板活化因子乙酰水解酶，是一種新型炎癥標(biāo)記物，近年來在內(nèi)科疾病中的研究較為深入。研究表明，肥胖、脂代謝紊亂均可導(dǎo)致體內(nèi)Lp＆x100ccf;PLA2活性升高［1，2］。Lp＆x100ccf;PLA2由低密度脂蛋白（low＆x100ccf;density lipoprotein，LDL）運(yùn)載到血管壁的易損傷部位，水解氧化磷脂，產(chǎn)生的溶血磷脂酰膽堿（lysophosphatidylcholine，LysoPC）和氧化游離脂肪酸（oxidation of free fatty acids，OxFA）具有很強(qiáng)的促炎作用，可增加黏附分子的表達(dá)，誘導(dǎo)炎性因子的活化，激活蛋白水解酶，破壞纖維斑塊的完整性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷；還可以通過刺激細(xì)胞因子生成，促進(jìn)單核細(xì)胞向血管內(nèi)膜聚集，衍生為巨噬細(xì)胞，吞噬氧化LDL演變成泡沫細(xì)胞，最終形成粥樣硬化斑塊。胰島素抵抗是糖尿病、動脈粥樣硬化共同的病理生理基礎(chǔ)。胰島素抵抗時(shí)，機(jī)體發(fā)生糖、脂肪等物質(zhì)代謝的紊亂，Lp＆x100ccf;PLA2與低密度脂蛋白結(jié)合、氧化增加，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞長期過度分泌炎性因子，胰島B細(xì)胞分泌胰島素功能受損加重胰島素抵抗，胰島素抵抗與Lp＆x100ccf;PLA2之間形成惡性循環(huán)，并進(jìn)一步引起糖尿病血管病變。本研究擬分析Lp＆x100ccf;PLA2活性在GDM中的變化，旨在探討GDM導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的深層機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年7月至2013年5月我院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)分娩孕婦術(shù)前血樣89例，年齡20～40歲。將89例孕婦分為：（1）正常對照組（A組）（n=25）：足月無其他合并癥（如前置胎盤、胎膜早破、甲狀腺功能異常等）的單胎分娩孕婦；（2）GDM組（n=64）。再按照血糖控制是否達(dá)標(biāo)（空腹血糖低于5.1 mmol/L，餐后2 h血糖低于6.7 mmol/L）將GDM患者分為血糖控制良好組（B組）（n=32）及血糖控制不良組（C組）（n=32）。

GDM組入選標(biāo)準(zhǔn)采用2011年1月美國糖尿病協(xié)會最新發(fā)布的GDM診斷指南（即75 g糖耐量實(shí)驗(yàn)：空腹血糖低于5.1 mmol/L，負(fù)荷后1 h血糖低于10.0 mmol/L，負(fù)荷后2 h血糖低于8.5 mmol/L，其中任意1項(xiàng)異常即可診斷為GDM），且無其他合并癥（如前置胎盤、甲狀腺功能異常等）。實(shí)驗(yàn)中需排除孕前糖尿病的患者，標(biāo)準(zhǔn)同樣參照2011年1月美國糖尿病協(xié)會最新發(fā)布的GDM診斷指南，即空腹血糖≥7.0 mmol/L、或糖化血紅蛋白≥6.5%、或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L、或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿?。?］。本研究得到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

使用EDTA抗凝管收集血液標(biāo)本。4Ⅴ下2 500 r/min離心10 min，取上層血漿分裝至0.5 mL EP管中-80Ⅴ保存待測。采用酶聯(lián)免疫法檢測待測樣品中Lp＆x100ccf;PLA2活性，血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性ELISA試劑盒為上海Bio＆x100ccf;SWAMP公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用非參數(shù)檢驗(yàn)中bootstrap法進(jìn)行各組的差別檢驗(yàn)，P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)進(jìn)行回歸分析。

2 結(jié)果

3組孕婦血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性的比較發(fā)現(xiàn)，血糖控制不良組血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性高于正常對照組及血糖控制良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.18，P=0.019）。比較足月分娩患者中3組血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性，血糖控制不良組Lp＆x100ccf;PLA2活性高于正常對照組及血糖控制良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.692，P=0.030）。比較早產(chǎn)患者中血糖控制良好組及血糖控制不良組血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性，血糖控制不良組Lp＆x100ccf;PLA2活性仍高于血糖控制良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-2.296，P=0.018）。3組孕婦不良妊娠結(jié)局的比較，血糖控制不良組孕婦的巨大兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎膜早破、早產(chǎn)兒發(fā)生率高于血糖控制良好組及正常對照組（表1）。血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性的回歸分析，血糖控制情況對血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性有影響（P=0.012），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。以孕周作為自變量，血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性作為因變量進(jìn)行回歸分析，孕周與血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性之間未見明顯相關(guān)性（P=0.82）。

表1 3組間常見不良妊娠結(jié)局比較［n（%）］Fig.1 Comparison of common adverse pregnancy outcomes among the three groups［n（%）］

表2 血漿Lp＆x100ccf;PLA 2活性的回歸分析Fig.2 Regression analysis of plasma Lp PLA2 activity

3 討論

Lp＆x100ccf;PLA2與血小板活化因子（platelet＆x100ccf;activating factor，PAF）Sn＆x100ccf;2位乙酰基結(jié)合，導(dǎo)致PAF失活，又稱為血小板活化因子乙酰水解酶（platelet＆x100ccf;activating factor acetyl hydrolase，PAF＆x100ccf;AH），是441個(gè)氨基酸殘基組成的絲氨酸酯酶，相對分子質(zhì)量為50 kDa，基因定位于6號染色體短臂（21.2＆x100ccf;12）［4～6］?；钚圆课挥山z氨酸、組氨酸和天冬氨酸構(gòu)成，主要由巨噬細(xì)胞分泌［7］。人血漿中，Lp＆x100ccf;PLA2以與脂蛋白顆粒結(jié)合的形式存在［6］。研究發(fā)現(xiàn)Lp＆x100ccf;PLA2有促動脈粥樣硬化作用，與LDL結(jié)合形成的復(fù)合物（LDL＆x100ccf;Lp＆x100ccf;PLA2）經(jīng)管腔進(jìn)入血管內(nèi)膜，位于內(nèi)膜的LDL上的卵磷脂被氧化變成氧化卵磷脂。Lp＆x100ccf;PLA2水解氧化卵磷脂生成lysoPC和oxFA等促炎介質(zhì)［8］，刺激黏附因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生，促進(jìn)單核細(xì)胞由管腔向內(nèi)膜的聚集，衍生成巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬氧化性LDL變成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞聚集成動脈粥樣硬化性斑塊［9］。炎性介質(zhì)擴(kuò)大功能性Lp＆x100ccf;PLA2的合成與分泌，可在動脈內(nèi)膜形成Lp＆x100ccf;PLA2和炎性細(xì)胞的正反饋回路，推動級聯(lián)炎性反應(yīng)的進(jìn)行［10］。

胰島素是體內(nèi)調(diào)節(jié)代謝的重要激素，在糖、脂及氨基酸代謝中起關(guān)鍵作用。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）指胰島素的靶組織對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量。正常妊娠時(shí)，胎盤合成的胎盤生乳素、雌激素、孕激素、胎盤胰島素酶及母體腎上腺皮質(zhì)激素均具有胰島素拮抗效應(yīng)，使孕婦組織對胰島素敏感性下降，產(chǎn)生胰島素抵抗現(xiàn)象，正常妊娠胰島素抵抗程度隨著孕周增加而不斷加重，妊娠晚期達(dá)到高峰［11］，但僅6.3%～8.9%的孕婦發(fā)生GDM［12］，提示GDM患者存在病理性胰島素抵抗。胰島素抵抗導(dǎo)致的高胰島素血癥及高血糖環(huán)境均可使機(jī)體處于輕微應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)［13］，從而刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能障礙，激活凝血系統(tǒng)，血小板被凝血酶激活，進(jìn)而使Lp＆x100ccf;PLA2水平升高，血管粥樣硬化產(chǎn)生。而Lp＆x100ccf;PLA2水解氧化卵磷脂產(chǎn)生的lysoPC和OxFA又能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)IL＆x100ccf;1、TNF等炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致脂肪和肌肉組織產(chǎn)生胰島素抵抗，從而加重胰島素抵抗及血管內(nèi)皮的損傷［14］。胰島素抵抗與Lp＆x100ccf;PLA2活性之間存在惡性循環(huán)，因此，在GDM患者中Lp＆x100ccf;PLA2活性水平升高。本研究證實(shí)，GDM患者血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性明顯高于正常對照組，且血糖控制不良組的活性明顯高于正常對照組及血糖控制良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。

GDM對母兒均有不良影響，本研究著眼于GDM對胎兒的影響，包括巨大兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎膜早破及早產(chǎn)，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。本研究中，正常對照組（A組）中巨大兒7例，無胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限病例。血糖控制良好組（B組）中巨大兒10例，胎兒宮內(nèi)生長受限2例，胎膜早破5例，早產(chǎn)6例。血糖控制不良組（C組）巨大兒10例，胎兒宮內(nèi)生長受限3例，胎膜早破6例，早產(chǎn)12例。本組病例為剖宮產(chǎn)分娩患者，受剖宮產(chǎn)指征限制，正常對照組巨大兒發(fā)生率較高，不能代表人群巨大兒發(fā)病率，雖如此，血糖控制良好組及控制不良組巨大兒發(fā)病率仍高于對照組。血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性在主要不良妊娠結(jié)局中從高至低依次為胎兒宮內(nèi)生長受限、胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)，以上各組血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性均高于對照組。

目前認(rèn)為GDM患者胎兒宮內(nèi)生長受限主要與血管病變有關(guān)。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常和內(nèi)皮細(xì)胞受損是許多心血管疾病的病理基礎(chǔ)，也是GDM血管病變的始動環(huán)節(jié)［15］。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、功能異常均可激活凝血系統(tǒng)，血小板被凝血酶激活，導(dǎo)致Lp＆x100ccf;PLA2水平升高，因此認(rèn)為Lp＆x100ccf;PLA2可能與妊娠期糖尿病的血管病變有關(guān)。當(dāng)胎盤血管出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷、粥樣硬化時(shí)，管腔縮窄，胎盤的血供減少，影響母體與胎兒間營養(yǎng)物質(zhì)的交換，進(jìn)而影響胎兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限。

總之，本研究結(jié)果提示血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性與GDM的血糖控制水平的相關(guān)。可能受研究標(biāo)本影響，研究中未發(fā)現(xiàn)孕周與血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性之間具有明顯相關(guān)性，因此不同孕周的血漿Lp＆x100ccf;PLA2活性變化有待于進(jìn)一步研究。

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