葉酸水平與帕金森病病情進(jìn)展關(guān)系分析

于詩(shī)嘉，馮娟

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

帕金森?。≒arkinson′s disease，PD）是中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性缺失，細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)Lewy小體及Lewy神經(jīng)元。經(jīng)免疫組化分析，證實(shí)α＆x100ccf;突觸核蛋白（α＆x100ccf;synuclein，α＆x100ccf;Syn）是小體的最主要成分。α＆x100ccf;Syn是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前表達(dá)的可溶性蛋白質(zhì)，腦內(nèi)含量豐富，既參與正常突觸功能的維持，又與各種神經(jīng)退行性疾病有關(guān)。在各種因素的影響下α＆x100ccf;Syn異常表達(dá)和聚集，產(chǎn)生的氧化應(yīng)激等生化反應(yīng)和寡聚體中間構(gòu)象等均在PD的發(fā)病過(guò)程中起重要作用［1］。

PD臨床特征包括由于多巴胺能神經(jīng)元減少50%所致運(yùn)動(dòng)癥狀，非多巴胺能神經(jīng)元（膽堿能、腎上腺素能、五羥色胺能、谷氨酸能）減少所致非運(yùn)動(dòng)癥狀［1］，其中以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常4主征最為常見(jiàn)，而肌力、感覺(jué)和小腦功能不受影響。我國(guó)現(xiàn)有PD患者人數(shù)約200萬(wàn)，估計(jì)全國(guó)每年新發(fā)患者數(shù)達(dá)10萬(wàn)以上，已經(jīng)嚴(yán)重影響了中老年人的生活質(zhì)量。

目前PD發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是由于遺傳基因變異、化學(xué)代謝環(huán)境改變、氧化應(yīng)激、黑質(zhì)自身抗體等諸多因素共同作用，導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞凋亡。近年來(lái)有研究表明氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠直接造成PD患者的黑質(zhì)神經(jīng)元變性損傷［2］。氧化應(yīng)激還可以攻擊線粒體，導(dǎo)致mtDNA損傷缺失，進(jìn)一步加重神經(jīng)元損傷。葉酸是線粒體的營(yíng)養(yǎng)素，具有預(yù)防和修復(fù)線粒體損傷的作用，能夠保護(hù)神經(jīng)元，人體內(nèi)葉酸水平降低可能與多種神經(jīng)變性疾病相關(guān)。本文通過(guò)研究PD患者與健康對(duì)照者葉酸水平之間的差異，探討葉酸與PD患者患病時(shí)間及病情進(jìn)展的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

收集2012年1月至2013年9月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診的117例PD患者（PD組）。男66例（56.41%），女51例（43.59%），年齡40～84歲，平均（68.29±9.47）歲，平均病程（3.63±3.38）年。入選患者符合英國(guó)PD協(xié)會(huì)（UKPDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染、藥物、毒物、血管性等原因所導(dǎo)致的繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加征、家族遺傳性PD病史患者；（2）合并嚴(yán)重腦內(nèi)器質(zhì)性疾病、明顯肝腎功能不全或心功能不全、嚴(yán)重全身感染或惡性疾病、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病；（3）近2個(gè)月有特殊治療史（外科手術(shù)、放化療、生物制劑治療）或外傷史；（4）近期服用對(duì)葉酸結(jié)果有影響的藥物的患者。

收集同期就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院體檢中心正常體檢者共120例（對(duì)照組），男65例（54.17%），女55例（45.83%）。年齡40～84歲，平均（68.35±10.47）歲。所有研究對(duì)象均征得本人及家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，收集PD組與對(duì)照組患者的一般信息，包括年齡、性別、病程、現(xiàn)病史、既往史、家族史、診療史等有關(guān)病史信息。

1.2.2 病情評(píng)估：根據(jù)患者就診時(shí)的臨床表現(xiàn)，使用Hoehn＆x100ccf;Yahr分期對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，分為1期、1.5期、2期、2.5期、3期、4期、5期［4］。其中1、1.5期單側(cè)肢體受累患者為早期組，2、2.5期雙側(cè)肢體均出現(xiàn)癥狀患者為中期組，3～5期平衡功能受到影響患者為晚期組。

1.2.3 儀器與試劑：PD組及對(duì)照組均采集患者清晨空腹靜脈血（2 mL）送檢，由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)師應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫分析法進(jìn)行生化檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。PD組與對(duì)照組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，PD各亞組間資料比較用單因素方差分析法，葉酸水平與病情進(jìn)展關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析法，葉酸水平與患病時(shí)間相關(guān)關(guān)系采用Pearson分析，P＆lt;0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD組與對(duì)照組基本情況比較

PD組與對(duì)照組性別、年齡匹配，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.121 P1=0.351；t=0.046 P2=0.964 ）。PD組葉酸水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.248，P=0.001），見(jiàn)表1。

表1 PD組與對(duì)照組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of BasiCINformation between PD and control groups

2.2 PD各亞組情況比較

PD各亞組患者之間性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F值分別為0.671、1.572；P值分別為 0.513、0.312）。各亞組間葉酸水平比較行單因素方差分析，結(jié)果顯示各亞組之間葉酸水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=7.189，P=0.001）。見(jiàn)表2。對(duì)這種差異作多重比較檢驗(yàn)，結(jié)果顯示早期組葉酸濃度高于中期組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）。早期組及中期組葉酸濃度均值高于晚期組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。

2.3 PD組患者血清葉酸水平與病情進(jìn)展關(guān)系

隨Hoehn＆x100ccf;Yahr分期升高，PD患者葉酸水平逐漸降低。PD患者葉酸水平與病情進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)（r=-0.24，P＆lt;0.05）。

2.4 PD組葉酸水平與患病時(shí)間之間關(guān)系

患者患病時(shí)間越長(zhǎng)，體內(nèi)葉酸水平越低。PD患者葉酸水平與患病時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.22，P＆lt;0.05）。

3 討論

目前，有研究表明氧化應(yīng)激、去甲基化、Ca2+內(nèi)流、腦血管損傷等因素能夠?qū)е录?xì)胞變性凋亡，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。?，6］。氧化磷酸化異常能夠引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能發(fā)生一系列漸進(jìn)性、不可逆的病理改變，其中腦細(xì)胞受影響尤為明顯。眾所周知，人體內(nèi)線粒體是氧化劑的來(lái)源，同時(shí)也是氧化劑的首要攻擊目標(biāo)。氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠造成線粒體DNA損傷，導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，加重PD患者黑質(zhì)神經(jīng)元變性損傷［5］。

表2 各亞組PD患者情況比較Tab.2 Comparison of Folic Acid between PD patients of different groups

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，維生素B缺乏可產(chǎn)生多種神經(jīng)性或血管性缺陷，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)γ胱硫醚酶活性減弱有關(guān)［7］。葉酸是維生素B復(fù)合體之一，它作為一碳單位的載體參與一碳物質(zhì)代謝（one＆x100ccf;carbon metabolism，OCM），而OCM是合成嘌呤與腺苷的必要因素［2］。OCM紊亂與多種神經(jīng)變性疾病及神經(jīng)精神類(lèi)疾病有關(guān)，例如神經(jīng)管缺陷、阿爾茲海默病（Alzheimer disease，AD）和PD及其并發(fā)的癡呆或抑郁。葉酸能夠加速DNA、mtDNA及RNA合成，刺激中樞神經(jīng)細(xì)胞增殖，對(duì)保持DNA與mtDNA的完整性發(fā)揮重要作用，具有預(yù)防和修復(fù)線粒體損傷的功能［9］。此外，蛋氨酸循環(huán)途徑依賴(lài)葉酸參與多種物質(zhì)甲基化的過(guò)程，例如DNA甲基化、酶甲基化以及同型半胱氨酸甲基化等［5］。葉酸缺乏將導(dǎo)致生物體內(nèi)脫氧胸苷酸（deoxyadenosine triphosphate，dTMP）缺失、脫氧尿苷酸（deoxyuridine monophosphate，dUMP）合成，破壞生物體DNA鏈，使神經(jīng)元細(xì)胞增殖減少、凋亡增多。葉酸缺乏還會(huì)導(dǎo)致mtDNA缺失、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）濃度升高，引起Ca2+內(nèi)流進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞，氧自由基增多，最終發(fā)生導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。此外，葉酸缺乏能夠?qū)е录?xì)胞核苷啟動(dòng)子區(qū)DNA及與翻譯、轉(zhuǎn)錄相關(guān)酶低甲基化，出現(xiàn)β淀粉樣物質(zhì)磷酸化及Tau蛋白磷酸化，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)變性?。?，8～11］。

包括人類(lèi)在內(nèi)的大多數(shù)哺乳動(dòng)物自身不能合成葉酸，欲升高體內(nèi)葉酸水平須提高攝取量。細(xì)胞通過(guò)受體與載體兩種獨(dú)立機(jī)制獲取葉酸。葉酸受體是一種糖基磷脂酰肌醇錨定蛋白，與葉酸親和力強(qiáng)，能夠通過(guò)內(nèi)吞作用將葉酸轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞。葉酸載體是一種具有跨膜運(yùn)輸作用的蛋白，可以與5＆x100ccf;MTHF和葉酸結(jié)合，并對(duì)5＆x100ccf;MTHF親和力較強(qiáng)。哺乳動(dòng)物體內(nèi)葉酸水平降低與先天及環(huán)境因素有關(guān)。其中，先天因素主要為相關(guān)生物酶的基因缺陷，最常見(jiàn)的突變?yōu)?，10＆x100ccf;亞甲基四氫葉酸還原酶（methylene tetrahydrofolate reductase， MTHFR）C677T位點(diǎn)突變，此外還存在5，10＆x100ccf;亞甲基四氫葉酸 脫氫酶1（methylene tetrahydrofolate dehydrogenase 1，MTHFD1）基因突變，二者均可導(dǎo)致 5＆x100ccf;MTHF代謝障礙而引起葉酸水平降低。環(huán)境因素主要指源于飲食中葉酸的缺乏［12，13］。另外，癌癥、貧血、萎縮性胃炎、慢性肝腎功能不全、激素水平改變等因素也可能導(dǎo)致葉酸濃度降低。

近年來(lái)Albers和Beal等學(xué)者研究表明，營(yíng)養(yǎng)缺乏和環(huán)境因素引起的氧化損傷能夠?qū)е碌木€粒體功能衰退，線粒體功能改變與神經(jīng)退行性疾病病情發(fā)展有密切關(guān)系［14，15］。已知MPTP和魚(yú)藤酮是線粒體呼吸鏈復(fù)合物Ⅴ抑制劑。有研究表明，由于MPTP在腦內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物MPP+對(duì)多巴胺能神經(jīng)元的毒性作用，抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合物Ⅴ活性，阻斷了NADH氧化磷酸化系統(tǒng)，使ATP生成減少，影響腦組織的能量供給，引發(fā)PD，嚴(yán)重時(shí)造成腦死亡［11］。葉酸具有線粒體保護(hù)功能，對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育、發(fā)揮功能和損傷修復(fù)起重要作用。葉酸缺乏能夠提高神經(jīng)元對(duì)毒物的敏感性，加劇MPTP和魚(yú)藤酮對(duì)多巴胺能神經(jīng)元的毒性作用，加速多巴胺能神經(jīng)元破壞，影響PD的發(fā)生和發(fā)展。有資料顯示，許多PD患者在出現(xiàn)神經(jīng)功能喪失、運(yùn)動(dòng)功能障礙等明顯病理癥狀以前，大腦線粒體功能已經(jīng)出現(xiàn)異常［16］。

Duan等學(xué)者通過(guò)大鼠PD模型實(shí)驗(yàn)，證實(shí)飼喂缺乏葉酸食物能夠使大鼠對(duì)MPTP產(chǎn)生的多巴胺能神經(jīng)元毒害作用尤其敏感，大鼠運(yùn)動(dòng)能力顯著下降，而補(bǔ)充葉酸的大鼠運(yùn)動(dòng)能力受影響程度相對(duì)較輕［17］。有6項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2～5.4年不等的國(guó)內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果均表明，低葉酸水平患者補(bǔ)充葉酸后PD患者認(rèn)知功能障礙較前有所改善。有歐洲學(xué)者通過(guò)臨床觀察PD患者病情變化，提出對(duì)葉酸降低或同型半胱氨酸升高患者給予補(bǔ)充葉酸治療，能夠產(chǎn)生非常有意義的效果［15］。結(jié)合本研究結(jié)果，可見(jiàn)血葉酸缺乏患者病情更嚴(yán)重，說(shuō)明補(bǔ)充葉酸可能對(duì)PD患者有益，或許能夠一定程度上減緩患者病情進(jìn)展。

本研究通過(guò)對(duì)66例男性及51例女性PD患者，與65例男性及55例女性健康同齡人對(duì)照研究，證實(shí)PD患者體內(nèi)葉酸水平與健康人群之間存在顯著差異，PD患者葉酸水平明顯低于健康對(duì)照組。PD患者早期組與中期組之間葉酸濃度差異不顯著，即在疾病初始階段葉酸降低不明顯，或許葉酸降低不一定是導(dǎo)致PD發(fā)病的原因。PD晚期葉酸水平較早期、中期組均有明顯降低。葉酸與PD患者病情進(jìn)展及患病時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，即病情越嚴(yán)重，患病時(shí)間越長(zhǎng)，葉酸水平越低。葉酸水平隨患病時(shí)間延長(zhǎng)以及H＆x100ccf;Y分期增高而降低，由此推斷葉酸降低與病情進(jìn)展之間存在相關(guān)性，葉酸可能是PD患者的保護(hù)性因素。

此結(jié)論與De Lau和 Murakami等［19，20］的觀點(diǎn)一致，認(rèn)為葉酸降低能夠增加PD發(fā)生及發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。然而，Madenci等［21］通過(guò)對(duì)土耳其地區(qū)60例原發(fā)性PD患者（男33例，女27例）與42例健康對(duì)照組（男22例，女20例）血葉酸水平比較分析，認(rèn)為葉酸水平在PD患者與健康人之間無(wú)顯著性差異。針對(duì)各研究所得出的不同結(jié)果，筆者認(rèn)為可能與不同地區(qū)飲食習(xí)慣及人群差異有關(guān)，不排除研究入組樣本量不同導(dǎo)致差異。

綜上所述，葉酸含量變化在PD患者神經(jīng)細(xì)胞變性疾病中具有一定意義。葉酸可能參與PD神經(jīng)元的變性過(guò)程，而葉酸缺乏與PD發(fā)生發(fā)展的因果關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。有臨床醫(yī)師提出，給予缺乏葉酸的PD患者口服依葉片等補(bǔ)充體內(nèi)葉酸的藥物可能對(duì)患者有益，一定程度上能夠減緩患者病情進(jìn)展。具體藥物作用效果有待進(jìn)一步隨訪調(diào)查研究。

本研究收集患者人數(shù)相對(duì)較多，入選及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，樣本采集過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，采集后立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢驗(yàn)儀器精密、誤差小，因此本研究結(jié)果客觀準(zhǔn)確、可信度高。

本研究仍存在不足之處。經(jīng)篩選后入組患者數(shù)量有限，且均來(lái)自同一所醫(yī)院，可能存在數(shù)據(jù)偏倚。Hoehn＆x100ccf;Yahr分期是醫(yī)師在了解患者病情表現(xiàn)后，給予簡(jiǎn)要臨床分期，僅能粗略描述PD進(jìn)展程度。若使用UPDRS量表可對(duì)患者病情進(jìn)行全面分析評(píng)價(jià)，但UPDRS量表包含項(xiàng)目繁多，臨床工作中用此量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估依從性較差，故研究暫未采用。

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