試論美國(guó)醫(yī)療改革的艱辛與成果

時(shí)春榮+黃麗麗

[摘 要]美國(guó)醫(yī)療改革是巴拉克·奧巴馬時(shí)代的重要社會(huì)改革之一。這項(xiàng)改革是極其困難的，原因是，根據(jù)改革的要求，要通過征稅的途徑，政府從富有公民的腰包里掏出一部分錢，擴(kuò)大窮人參加健康保險(xiǎn)的人數(shù)。這樣，改革遭到富人在國(guó)會(huì)之代表的抵制，就是不難理解的了。經(jīng)過反復(fù)辯論，國(guó)會(huì)最終還是通過了有利于窮人參加健康保險(xiǎn)的“法案”。不過，對(duì)改革者而言，欲要全面貫徹改革政策，仍然面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療改革；背景；內(nèi)幕；影響；挑戰(zhàn)

[中圖分類號(hào)]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-2426（2014）08-0062-05

美國(guó)巴拉克·奧巴馬2008年擔(dān)任總統(tǒng)之后，進(jìn)行了一系列改革，如財(cái)政、稅收、高等教育政策以及醫(yī)療等，其中最困難的應(yīng)屬醫(yī)療改革了。醫(yī)療改革無論從背景、過程，還是從內(nèi)容來觀察都是相當(dāng)困難。不過，它給人展示的價(jià)值和啟示也是十分重要。

一、改革背景

改革啟動(dòng)的關(guān)鍵因素是民主黨總統(tǒng)的當(dāng)選；2006年民主黨對(duì)國(guó)會(huì)的控制以及2008年多數(shù)的加強(qiáng)。在總統(tǒng)競(jìng)選期間，所有國(guó)會(huì)民主黨的候選人實(shí)際上都認(rèn)可了醫(yī)療改革的基本框架，而且政府中執(zhí)行醫(yī)療政策的關(guān)鍵人物似乎也擁有同樣的認(rèn)識(shí)。然而，倘若民主黨與共和黨人在認(rèn)識(shí)上存在著相當(dāng)遠(yuǎn)的距離，那么，民主黨總統(tǒng)的當(dāng)選就是2010年出現(xiàn)戲劇性行動(dòng)的先決條件了。

無論如何，就許多棘手的問題而論，其是與1993-1994年醫(yī)療改革明顯的失敗是不無關(guān)系的。比爾·克林頓醫(yī)療改革結(jié)局與當(dāng)今巴拉克·奧巴馬的經(jīng)歷為何如此不同？除了國(guó)會(huì)成分的明顯變化之外，下述兩個(gè)因素也是值得重視的：經(jīng)濟(jì)狀況和利益集團(tuán)之間的沖突。

從經(jīng)濟(jì)狀況來看，其并不僅僅意味著20世紀(jì)末美國(guó)的醫(yī)療問題比20世紀(jì)初的更糟。

美國(guó)的政治事務(wù)從來就不是僅僅涉及解決被認(rèn)識(shí)問題的。美國(guó)混雜體制的失敗已出現(xiàn)過多次預(yù)兆，而且每次都嚴(yán)重跛行，但仍然維持關(guān)鍵的支持儲(chǔ)備。的確，當(dāng)21世紀(jì)初關(guān)于醫(yī)療的公共輿論看起來似乎與20世紀(jì)90年代初的類似時(shí)，其火焰熄滅了。就這兩個(gè)時(shí)期而論，美國(guó)人對(duì)美國(guó)對(duì)醫(yī)療財(cái)政支持的核心表示了實(shí)質(zhì)性的不滿，但也有人對(duì)其自身的保險(xiǎn)和給予的關(guān)懷表示了實(shí)質(zhì)性的滿意。在這兩者之間，存在對(duì)政府?dāng)U大數(shù)量行動(dòng)的強(qiáng)烈的多數(shù)人的支持。從關(guān)于醫(yī)療問題更大范圍的調(diào)查來看，人們或許也被迫對(duì)改革表示認(rèn)同。

無論如何，1993-1994與2009-2010年之間的關(guān)鍵差異是更大范圍的經(jīng)濟(jì)氣候。美國(guó)職業(yè)保險(xiǎn)總的來講是與工作和數(shù)額緊密匹配的，但被保險(xiǎn)的最窮和年齡最大的公民對(duì)數(shù)額減少的擔(dān)心仍在加劇。2010年的調(diào)查顯示，一方面，美國(guó)人的多數(shù)對(duì)民主黨改革法案嚴(yán)重關(guān)切，另一方面，多數(shù)人還說，“倘若什么也不做”，他們也會(huì)感到“憤怒”或“失望”的。這些民意測(cè)驗(yàn)還表明，國(guó)家面對(duì)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題的形勢(shì)不是減少，而是加強(qiáng)了“醫(yī)療改革”的重要性。[1]這些發(fā)現(xiàn)與對(duì)比爾·克林頓醫(yī)療計(jì)劃的辯論的結(jié)局形成了明顯對(duì)比；當(dāng)時(shí)，多數(shù)人聲稱，與其說他們希望國(guó)會(huì)通過一項(xiàng)法案，毋寧說希望它什么也不做。

利益集團(tuán)來看，美國(guó)健康保險(xiǎn)的最壞狀況或許并非是無情指向改革的。然而，對(duì)關(guān)鍵的持股人而言，這要支出特別費(fèi)用。請(qǐng)注意大型媒體“哈里和路易斯”最后一輪的轟動(dòng)效應(yīng)。哈里和路易斯廣告公司是由反對(duì)比爾·克林頓的非政府組織美國(guó)健康保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)所操縱的。美國(guó)人雖然從未看見過，但它們是以CNN為基地而被操縱的。在比爾·克林頓時(shí)代，它們?cè)?lián)合起來反對(duì)克林頓的醫(yī)療計(jì)劃并顯示出巨大的力量。

在變革的核心地帶是不景氣的財(cái)政現(xiàn)實(shí)：美國(guó)面對(duì)的是日益提高產(chǎn)品和服務(wù)價(jià)格的制藥業(yè)。經(jīng)濟(jì)的下滑擴(kuò)大了四分之一產(chǎn)業(yè)的恐慌，它們寬宏大量的保險(xiǎn)業(yè)大幅度下降。擁有保險(xiǎn)業(yè)的少數(shù)美國(guó)人認(rèn)為，這一切不僅意味著保險(xiǎn)補(bǔ)貼將更少，而且意味著醫(yī)院、醫(yī)生和藥品公司為病人支付的將更少。更有甚者，在過去20年，所有制藥業(yè)的頭面人物都已成為政府稅收的重要依賴者。例如，2003年共和黨人支持的“醫(yī)療保險(xiǎn)制度D節(jié)”已為藥品公司和保險(xiǎn)公司創(chuàng)造了慷慨的新的支付潮流。

美國(guó)健康保險(xiǎn)計(jì)劃組織無疑是改變其調(diào)門的最重要原因。在對(duì)聯(lián)邦改革的辯護(hù)期間，健康保險(xiǎn)計(jì)劃組織從未以整個(gè)組織的名義參加過，但它猛烈地反對(duì)公眾的選擇并且悄悄地把數(shù)百萬美元撥給美國(guó)商會(huì)。

使哈里和路易斯活躍的兩個(gè)部門——醫(yī)院和制藥業(yè)甚至在訓(xùn)練舞臺(tái)上表現(xiàn)得更加淋漓盡致。事實(shí)上，它們已購(gòu)買了入場(chǎng)券。這兩個(gè)產(chǎn)業(yè)在辯論的初期斷絕了與總統(tǒng)巴拉克·奧巴馬小組的密切交往；這種交往實(shí)際上是白宮堅(jiān)決保護(hù)自身而不被國(guó)會(huì)在未來歲月中解開它們“秘密”的策略。這些協(xié)商使企業(yè)支持改革，以回報(bào)白宮的許諾：無論制藥公司，還是醫(yī)院都不應(yīng)被要求繳納超過中等水平的稅額。

當(dāng)這些交易更深層次的元素透露出來時(shí)，批評(píng)界開始懷疑，它們是否代表了產(chǎn)業(yè)界做出的犧牲或與巴拉克·奧巴馬對(duì)新政治問題的許諾一致。現(xiàn)實(shí)是即使從對(duì)美國(guó)人比較關(guān)心的問題觀察，有組織的利益集團(tuán)是擁有強(qiáng)大勢(shì)力的?；ㄔ谟握f活動(dòng)的錢近15年來已戲劇性地提高了。在1998與2010年之間，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)幾乎為游說捐了40億美元，比2009年的15億多一半。就像許多政治學(xué)家將要見到的，奧巴馬政府一直堅(jiān)持采取行動(dòng)，是以假設(shè)爭(zhēng)取國(guó)家的關(guān)鍵之動(dòng)搖選票為基礎(chǔ)的；他不依靠猶豫不決的市民，就得利用最大的能量依靠有組織的利益集團(tuán)，從而在民主黨內(nèi)部形成國(guó)會(huì)溫和的態(tài)勢(shì)。

美國(guó)政府或許是正確的。它們對(duì)中產(chǎn)階級(jí)而言，限制了可以觸摸到利益的法律效力，而且嚴(yán)重放棄了用于其他國(guó)家經(jīng)費(fèi)控制的“餐桌”上的工具，如對(duì)稅率的安排以及政府對(duì)較低藥價(jià)的談判。但是，在最后投票時(shí)，沒有一位共和黨人站起來。事實(shí)上，民主黨領(lǐng)導(dǎo)人需要得到所有政黨的支持，比爾·克林頓的醫(yī)療改革計(jì)劃就是在這種背景下夭折的。在經(jīng)營(yíng)層面上的另一種發(fā)展也是如此：甚至在改革開始之前，民主黨的改革深度和廣度也已被收斂了。[2]

二、改革法案的通過及其內(nèi)幕

盡管政治和社會(huì)形勢(shì)如此嚴(yán)峻，國(guó)會(huì)在2010年3月還是通過了醫(yī)療改革法案—《病人保護(hù)和承受能力法案》（以下簡(jiǎn)稱“法案”）。這項(xiàng)法案顯然是種政策突破。其標(biāo)價(jià)是聯(lián)邦在十年之間開支一兆美元（通過稅收的增加和開支的縮減），但這也僅僅是其規(guī)模的一部分?！胺ò浮鄙婕暗剿饺私】当ｋU(xiǎn)的擴(kuò)大新規(guī)定、所謂的“交流”組織、窮人醫(yī)療保險(xiǎn)的重組和擴(kuò)大及開支的實(shí)質(zhì)性的減少和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的變革等。就這一切而論，問題不是聯(lián)邦的開支，是可以預(yù)料的效果：到2019年，應(yīng)再包括3000萬參加健康保險(xiǎn)的美國(guó)人；而且購(gòu)買保險(xiǎn)的費(fèi)用會(huì)有實(shí)質(zhì)性的降低。因此，在數(shù)量上，聯(lián)邦要給予補(bǔ)貼，還要出臺(tái)禁止對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)行價(jià)格歧視的新保險(xiǎn)規(guī)則。

“法案”本身包含了共和黨的所有思想。的確，國(guó)會(huì)通過的“法案”與巴拉克·奧巴馬改革的初衷相比，是如此的不同，以致使讀到“法案”的人相信，莫不是又回到了比爾·克林頓的醫(yī)療計(jì)劃改革時(shí)代了呢？不過，之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，當(dāng)然是有其原因的。

第一，“法案”的種種局限性是植根于分裂的政治機(jī)構(gòu)和不同的醫(yī)療政策路線的。美國(guó)特有的私有制度使以資源為防護(hù)墻之組織的利益的水平提高了。這也削弱了公眾支持?jǐn)U大政府?dāng)?shù)額的力度，因?yàn)樵S多美國(guó)人反而擔(dān)心，政府卷入的加強(qiáng)或許只對(duì)數(shù)額擁有負(fù)面影響，例如1965年醫(yī)療制度改革就破壞了潛在的改革的聯(lián)合?？偠灾?，美國(guó)的基本政治現(xiàn)實(shí)是：民主黨對(duì)此必須給予回應(yīng)；

第二，“法案”之局限性也擁有臨時(shí)性的根源，沒有什么單位像參議院的參議員那樣用冗長(zhǎng)演說或其他方法來嚴(yán)重妨礙法案的通過了。因此，參議員利用冗長(zhǎng)演講和其他手段阻撓通過法案的風(fēng)氣愈演愈烈。支持利用這種手段參議員的人也習(xí)慣于以制度的形式描繪成美國(guó)政治事務(wù)的基本特點(diǎn)，盡管美國(guó)的建國(guó)元?jiǎng)讉冊(cè)?jīng)許諾遇事深思熟慮和政府應(yīng)當(dāng)有所限制。無論如何，對(duì)采用這種方法的參議員而言，憲法并沒有規(guī)定什么限制規(guī)則。像醫(yī)療改革辯論所暴露的這樣，今天采用上述方法的參議員出現(xiàn)的更加頻繁，更加習(xí)慣，更帶有“派性”以及對(duì)政策的實(shí)質(zhì)和立法程序而言比以前見過的任何事情都重要。

這是一方面。另一方面，也是最重要的，阻止參議員通過法案的人已變成了少數(shù)人的工具。盡管行動(dòng)者也相信，這種行動(dòng)也不能取代其他的行動(dòng)，但他們至少可以阻止較快達(dá)到表決通過法案必須有“60票”的原則。

但這種行動(dòng)無法表明的是，誰(shuí)在利用這種反對(duì)多數(shù)的障礙以及準(zhǔn)確地說他是如何造成影響的。第一個(gè)問題是比較容易回答的：這些人現(xiàn)在被少數(shù)政黨所利用。政黨的戲劇性兩極分化是這種問題出現(xiàn)的主要理由。但它也反映了20世紀(jì)70年代以來的“阻礙”原則的變化。在民權(quán)運(yùn)動(dòng)年代，參議院的少數(shù)派是反對(duì)民權(quán)運(yùn)動(dòng)的，是沒有什么好名譽(yù)的。但就當(dāng)代少數(shù)黨的領(lǐng)導(dǎo)人而言，他們要付出的立法代價(jià)是巨大的。在沒有其他阻礙的形勢(shì)下，他們也只能停止或支持法案的通過。在代價(jià)降低或刺激加強(qiáng)的形勢(shì)下，任何對(duì)反對(duì)“阻礙”規(guī)則的留戀都是沒有任何價(jià)值的。

阻撓“法案”通過者之所以重要，部分原因是由于每個(gè)州無論人口多少都只能產(chǎn)生兩名參議員的政治機(jī)制。這種傾斜的影響實(shí)際上比過去更加嚴(yán)重，原因是現(xiàn)在參議員的少數(shù)人對(duì)這種“阻礙”戰(zhàn)術(shù)的使用比過去更加普遍了。倘若以州的人口多少分配名額，那么參議院成員的成分、各州數(shù)額的多少而導(dǎo)致的立法結(jié)果就會(huì)大不一樣了，就像醫(yī)療改革的辯論的這樣。

在醫(yī)療改革斗爭(zhēng)期間，這種變化在大與小兩者之間的變化是顯而易見的。最顯著的是，參議院財(cái)政委員會(huì)主席、參議員馬科斯·比庫(kù)斯登上了醫(yī)療改革經(jīng)紀(jì)人的崗位。事實(shí)上，當(dāng)比庫(kù)斯以其委員會(huì)為基礎(chǔ)，為了獲得共和黨的支持，做了大量工作期間，巴拉克·奧巴馬和其他民主黨領(lǐng)導(dǎo)人已等了數(shù)月之久。當(dāng)然，這也是民主黨對(duì)爭(zhēng)取共和黨人對(duì)醫(yī)療改革盡量投贊成票沒有信心的反應(yīng)。談判桌上的一幅畫是頗為吸引人的：比庫(kù)斯的兩黨“6人小組”坐著講述代表性不夠理想的參議院。在這一“小組”中有3位共和黨人和3位民主黨人，集體代表著美國(guó)人的2.7%。

然而，不太清楚的是，扮演經(jīng)紀(jì)人角色的最保守的民主黨人晉升還加強(qiáng)了利益集團(tuán)的權(quán)力，因?yàn)檫@些民主黨人擁有把錢傾瀉給華盛頓的利益集團(tuán)的耳朵（和美元）。例如，比庫(kù)斯在2007年和2008年就從與醫(yī)療有關(guān)系的公司及其雇員那里籌集近150萬美元而獻(xiàn)給了華盛頓，而且更加清楚的是，他本人還成了醫(yī)療改革之風(fēng)景的中心。每個(gè)人都了解，由于溫和派的影響力所致，財(cái)政委員會(huì)要為民主黨的野心盡最大的努力而組織力量，并組織利益集團(tuán)努力工作，在設(shè)計(jì)工作展開之前，比庫(kù)斯以前的工作人員都被著名游說公司匆匆聘了過去。

無論如何，這類斗爭(zhēng)的效果還是可見的，因?yàn)閺睦碚撋现v，在個(gè)別領(lǐng)域如預(yù)算，協(xié)調(diào)的可能性還是存在的。醫(yī)療改革法案在參議院中經(jīng)過反復(fù)辯論和修改之后，還是通過了預(yù)算方案。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室最終報(bào)告稱，與醫(yī)療制度有關(guān)的公共選擇，10年間可節(jié)省1500億美元。[3]

三、政治影響

美國(guó)《哈潑》雜志經(jīng)常對(duì)公共事務(wù)提出十分睿智的評(píng)論。它說：“美國(guó)的政治事務(wù)經(jīng)常是發(fā)泄憤怒情緒的領(lǐng)域。最近幾年，我們已看到了對(duì)極右分子工作的不滿情緒，如誰(shuí)是如何表現(xiàn)的以及許多政治杠桿又是如何由于少數(shù)人的憎惡和欲望被放棄的。”[4]這段話簡(jiǎn)直是對(duì)關(guān)于醫(yī)療改革辯論及其結(jié)果的預(yù)言。

第一，民眾對(duì)醫(yī)療改革“法案”的支持率約在50%左右。追逐普通民眾的輿論往往是不明智的，因?yàn)榈筋^來還是會(huì)分裂的。不過，普通民眾對(duì)立法的反應(yīng)并不是“法案”的反對(duì)者或支持者動(dòng)員的結(jié)果，而是出于改革對(duì)其本身的利益、政府的不誠(chéng)信以及法律本身混亂所造成的影響的憂慮。或許最明顯的標(biāo)志是相關(guān)部門對(duì)關(guān)于參眾兩院通過的法案特點(diǎn)所進(jìn)行的民眾測(cè)驗(yàn)。始終一貫的是，“法案”核心因素是人們常見的差距巨大的正面超過負(fù)面的評(píng)估。對(duì)醫(yī)療改革“法案”或奧巴馬的醫(yī)療“計(jì)劃”總的評(píng)估，就是屬于此種情況的，其被支持率在50%左右。

第二，普通民眾向共和黨的保守派靠攏。在醫(yī)療改革“法案”上之所以出現(xiàn)了史無前例的最激烈的辯論，是因?yàn)榇嬖谥鴮?duì)“法案”最尖銳的攻擊，盡管它并非是廣泛公眾的反應(yīng)。恰恰相反，他們是以少數(shù)選民為中心的，其許多人聚集在共和黨保守集團(tuán)的旗幟之下。對(duì)活動(dòng)的最初反應(yīng)是把它視為平民主義的工人階級(jí)不滿情緒的爆發(fā)。自此開始，，民意測(cè)驗(yàn)表明，這一集團(tuán)的實(shí)際支持者是保守的共和黨人。他們?cè)S多人有憤懣情緒，而且這種情緒是如此之明顯，以致在共和黨內(nèi)部造成了影響。倘若沒有這種有組織的勞工的影響，對(duì)過道另一側(cè)的民主黨人而言，就沒有什么可比的了。

第三，共和黨人本身也向右傾斜了。以點(diǎn)名投票為基礎(chǔ)的國(guó)會(huì)議員的思想分?jǐn)?shù)證實(shí)了這一點(diǎn)。更翔實(shí)的研究也同樣證明了這種情況：由于新的議員取代了現(xiàn)有的，人們完全可以清晰地了解共和黨所走的路線。國(guó)會(huì)中共和黨的收縮局面的出現(xiàn)部分是由于迷戀于黨的一些保守主義立場(chǎng)。溫和的共和黨人多數(shù)似乎有種失落感，但仍然面對(duì)日益增長(zhǎng)的使其與更加保守的黨團(tuán)站在一起的壓力。

有力的證據(jù)表明，溫和共和黨人與民主黨人采取了聯(lián)合行動(dòng)，“法案”在許多方面與共和黨立法議員的理想之點(diǎn)是更為接近的。共和黨人在擁有對(duì)付“法案”的風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)付民主黨人的更加有力的態(tài)勢(shì)時(shí)，緊緊抱在了一起，從而反過來與他們幾乎實(shí)現(xiàn)的成果—完全勝利進(jìn)行賭博了。[5]

盡管如此，改革者的希望在追求醫(yī)療改革中一次又一次地被澆冷水；而此次，不管阻力如何，他們最終還是占了上風(fēng)。他們經(jīng)過90年的努力而取得的成績(jī)是巨大的。它承諾把健康保險(xiǎn)擴(kuò)大3000萬美國(guó)人，而且保險(xiǎn)公司以新的規(guī)定為手段，答應(yīng)讓受保人擁有更大的安全感：例如，倘若他們采用以前就有的條件，他們可以將不以被拒絕的數(shù)額為限。就一些重要途徑而言，政策擴(kuò)大了透明度，尤其使更多美國(guó)人符合了醫(yī)療補(bǔ)貼法案的條件。不過，就其他方面而論，它擴(kuò)大了“深水區(qū)”。改革的其他方面是用政府的行動(dòng)來約束改變個(gè)人的行動(dòng)。這又提出了問題。一旦改革的醫(yī)療制度被實(shí)行了，美國(guó)人將如何對(duì)待它呢？巴拉克·奧巴馬政府或許將影響其結(jié)果；首先，它將傳達(dá)關(guān)于改革的意義，接著通過政策制定的過程。[6]

四、結(jié)論：成功與挑戰(zhàn)

從上述分析中，人們不難發(fā)現(xiàn)，在社會(huì)福利領(lǐng)域，巴拉克·奧巴馬已開始在深水區(qū)轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的政策了。他尋求利用這種大量的安排并使它們更加包容和適應(yīng)普通公民的需要以及縮減使公共基金向強(qiáng)大經(jīng)濟(jì)部門和富有公民流入的規(guī)模。這是一宗雄心勃勃的改革議程。這類變革要求政府與經(jīng)濟(jì)部門之間長(zhǎng)期確立關(guān)系的重構(gòu)。從已有公共補(bǔ)貼和刺激制度中長(zhǎng)期獲利的組織和產(chǎn)業(yè)部門必將為保護(hù)這些安排而投入大量資源。相互矛盾的是，它們?cè)诰S護(hù)這些利益當(dāng)中，它們把改革建議描述成“政府要攫取一切”的企圖，以致暗指政府已不是現(xiàn)有安排的中心了。

深水區(qū)的重組是成倍困難的，因?yàn)橐环矫?，?duì)從它們當(dāng)中獲利的集團(tuán)而言，標(biāo)桿顯然是高的，另一方面，對(duì)多數(shù)美國(guó)人而言，它們并非十分顯眼。多數(shù)人只承認(rèn)勞動(dòng)中的市場(chǎng)：他們僅有不多的認(rèn)識(shí)，他們接受的許多社會(huì)利益是從深水區(qū)釋放出來的，盡管深水區(qū)由公共政策構(gòu)成并由政府補(bǔ)貼的。它們似乎并不了解政府政策在為市民提供服務(wù)中以補(bǔ)償其費(fèi)用的手段而擴(kuò)大某些產(chǎn)業(yè)利益的范圍。深水區(qū)的功能和影響對(duì)多數(shù)公民而言依然是朦朧的。

無論深水區(qū)如何被掩飾，公民依然能夠觀察到試圖進(jìn)行重構(gòu)的改革者的活動(dòng)。問題是，在不認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)是什么的情況下，改革深水區(qū)的過程就是固有混亂和矛盾的，遠(yuǎn)不是變革的理想概念。

根據(jù)美國(guó)康乃爾大學(xué)教授蘇珊·米特利爾的研究結(jié)果，前文討論的關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域改革的一些問題，實(shí)際上也是屬于深水區(qū)的。因此，這個(gè)領(lǐng)域的改革當(dāng)然也會(huì)體現(xiàn)出其固有的屬性，盡管也可能以不同形式顯現(xiàn)出來。它引發(fā)的政治動(dòng)力必將繼續(xù)向改革者提出挑戰(zhàn)。他還認(rèn)為，深水區(qū)成功重建需要改革者完成以下幾項(xiàng)任務(wù)：一是重組或打敗由現(xiàn)有安排賦予權(quán)力的利益集團(tuán)。倘若情況允許以及可以達(dá)成有價(jià)值的協(xié)議，有些集團(tuán)或許可以被帶上改革合作舞臺(tái)，就像巴拉克·奧巴馬政府對(duì)醫(yī)療改革繼續(xù)做的那樣。從現(xiàn)行政策中獲得利益集團(tuán)的徹底失敗在它們被賦予權(quán)力的條件下似乎很難成為現(xiàn)實(shí)。眾所周知，一項(xiàng)新選擇的政策只能依靠現(xiàn)有的安排而被鞏固下來，盡管現(xiàn)有的安排往往被作為推動(dòng)改革的權(quán)宜之計(jì)。二是改革者必須向公眾泄露，深水區(qū)的現(xiàn)有政策是如何發(fā)揮作用以及是誰(shuí)從中獲益的，改革的風(fēng)險(xiǎn)是什么，誰(shuí)將獲益與其代價(jià)將是什么。在揭示嚴(yán)重模糊的安排方面，奧巴馬比其他政治領(lǐng)導(dǎo)人做得更多，而集中更多注意力并堅(jiān)持支持的也是有理有據(jù)的。倘若政治領(lǐng)導(dǎo)者試圖與公眾更早、更經(jīng)常以及更加深思熟慮地就這些事情進(jìn)行溝通，改革的任務(wù)或許早在2009-2010年之前就已經(jīng)開始執(zhí)行了。即使在當(dāng)前，改革的任務(wù)已完成，政治領(lǐng)導(dǎo)者仍然需要繼續(xù)把有關(guān)發(fā)生的變化以及新政策將如何發(fā)生作用的情況如實(shí)地告訴公眾。三是改革者必須“修補(bǔ)”政策，以致使它們不再補(bǔ)貼過去他們支持的利益集團(tuán)，或者至少使這類支持減少。醫(yī)療改革“法案”提供了更大變革的模式；其采用的手段是保留現(xiàn)有的私人健康保險(xiǎn)制度，但使它服務(wù)于節(jié)制私人公司法人代表并稍微縮小補(bǔ)貼范圍的機(jī)制。然而，政府官員應(yīng)當(dāng)尋求各種手段，使公民對(duì)深水區(qū)的利益看得更加清楚，例如，指明私人健康保險(xiǎn)公司在沒有公共補(bǔ)貼的形勢(shì)下為個(gè)人付出了何種代價(jià)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kaiser Family Foundation.2010.Heaith Tracking Poll（January 7-12，2010）.http：//www.kff.org/Kaiserolls/up Load/8042-G.pdf.accessed May15，2010.

[2]Hacker，Jacobs.2010.The Road to Somewhere；Why Health Reform Happened[J]，Perspectives on Political 8（3）：861-867.

[3]Cohn，Jonathan.2009.Exclusive：EarlyCho Score on Public Plan.Its good[J]，The New Public，The Treatment blog（July 10）（http：//www.tnt.com/blog/the treatment/exclusive-early-choscore-publicplan-its good）accessed May 15，2010.

[4]Hofstadter，Richard.1946.The Paranoid Style in American Politics[J]，Harpers Magazin（November）：77-86.

[5]Abramowitz，Altonl.2010.TheDeappearing Center：Engaged Citizens，Polarization，and American Democracy[M]，New Haven，CT：Yale University Press.

[6]Mettler，Suzame.2010.Reconstituting the Submerged State：The Chanllenges of Social Policy Reform in the Obama Era[J]，Perspectives on Politics 8（3）：803-824.

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