老年人不明原因消化道出血32例分析

魏榮龍+莊勛+吳孟杰

摘要：目的 分析老年人不明原因消化道出血的原因；方法 對(duì)我院2010年5月～2013年11月收治的32例老年人不明原因消化道出血患者采取回顧性分析，分析其病理特征及發(fā)病原因，并統(tǒng)計(jì)分析臨床診斷數(shù)據(jù)；結(jié)果 32例患者結(jié)合臨床病史及入院相關(guān)檢查，我們把病因歸納為NSAIDs腸病共10例，cameron糜爛5例，小腸血管發(fā)育不良7例，小腸間質(zhì)瘤3例，Meckel憩室3例，十二指腸乳頭癌1例，結(jié)腸息肉1例，不明原因2例；結(jié)論 分析老年人的OGIB診斷中一定要重視詳細(xì)的病史詢問，特別是有無服用非甾體類藥物物的病史，注意NSAIDs腸病在膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡下粘膜病變的特點(diǎn)，有助于提高OGIB的病因診斷率。

關(guān)鍵詞：老年人；不明原因消化道出血；回顧性分析；診斷效果

不明原因消化道出血（Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）是指常規(guī)的消化內(nèi)鏡包括食管到十二指腸降段胃鏡檢查與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡檢查和X線小腸鋇劑檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)出血（糞OB陽性，血便，黑便），我科近4年來收治年齡大于（包括）60歲的不明原因消化道出血病例共32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 臨床統(tǒng)計(jì)資料選取我院2010年5月～2013年11月收治的32例老年人不明原因消化道出血患者，并對(duì)所有患者采取回顧性分析，本組共25例，男15例，女17例，年齡60～81歲，均以黑便入院，有貧血的臨床表現(xiàn)，院外都經(jīng)過胃鏡大腸鏡及全消化道鋇劑檢查未能明確出血原因收治我科。入院后均完善血常規(guī)，糞OB，血凝四項(xiàng)，肝功能檢查，除有中到重度貧血及糞OB均陽性，其余無明顯異常。

1.2方法 入院后糾正重度貧血后，32例患者經(jīng)反復(fù)勸說后均進(jìn)行胃鏡腸鏡復(fù)查，發(fā)現(xiàn)cameron糜爛伴滲血3例，十二指腸乳頭癌1例，升結(jié)腸息肉1例，表面糜爛滲血，腹部小腸CT發(fā)現(xiàn)小腸間質(zhì)瘤5例（術(shù)后證實(shí)），其余分別進(jìn)一步檢查結(jié)果如下，膠囊胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)8例小腸散發(fā)糜爛，淺表潰瘍，發(fā)現(xiàn)血管發(fā)育不良5例，間質(zhì)瘤1例，Meckel憩室1例，腸系膜血管造影發(fā)現(xiàn)3例血管發(fā)育不良，2例轉(zhuǎn)外院行小腸雙氣囊鏡檢查證實(shí)小腸散在糜爛，另1例因上腹劇痛轉(zhuǎn)外科急癥手術(shù)為膽囊結(jié)石伴膽道出血，還有2例未查到病因，一直隨訪未再出血，上述8例小腸粘膜糜爛，淺表潰瘍患者，6例長期因冠心病腦梗長期服用阿司匹林，2例因關(guān)節(jié)痛長期服用消炎痛。

1.3儀器與設(shè)備 內(nèi)鏡分別使用的是OLYMPUS GIF-Q180，OLYMPUS CF-Q180AI。膠囊內(nèi)鏡是應(yīng)用韓國MiroCam內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，該系統(tǒng)由智能膠囊、圖像記錄儀及影響工作站三部分組成，膠囊大小為（10.8*24.0）mm，150°為最大觀察視角。它以3幀/s的速度攝取圖像，圖像的分辨率為102 400。CT采用SIEMENS Sensation 64，它采用磁懸浮機(jī)架，可變陣列探測(cè)器（AAD）采集系統(tǒng)，配有UFC稀土陶瓷探測(cè)器，系統(tǒng)主要由機(jī)架、探測(cè)器、X-Ray發(fā)生裝置、高壓發(fā)生器、檢查床、圖像處理系統(tǒng)組成。血管造影機(jī)（DSA）采用飛利浦FD20，具備1125mA功率，125KV電壓。具有電動(dòng)操作功能，數(shù)字減影功能和"路途"功能，具有步進(jìn)、旋轉(zhuǎn)功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件也非常好，具備醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)，可以刻錄、永久保存患者影像資料。

2結(jié)果

結(jié)合臨床病史及入院相關(guān)檢查，我們把病因歸納為NSAIDs腸病共10例，cameron糜爛5例，小腸血管發(fā)育不良7例，小腸間質(zhì)瘤3例，Meckel憩室3例，十二指腸乳頭癌1例，結(jié)腸息肉1例，不明原因2例。

3討論

老年人不明原因消化道出血給家屬及患者本身帶來的生活困擾數(shù)之不盡，該病癥不僅影響患者的正常生活，同時(shí)也嚴(yán)重危害患者及其家屬的心理健康[1]。據(jù)筆者觀察所知，老年人不明原因消化道出血的病因多為血管病變，同時(shí)腫瘤也是該病癥的主要病因之一。目前在國內(nèi)診斷老年人不明原因消化道出血最常見的手段就是膠囊內(nèi)鏡，其作為檢查病因的主要手段，應(yīng)用頻率與檢查效果可見一斑，而小腸鏡多用于檢查情況較好的老年人不明原因消化道出血患者中[2]。從治療方面進(jìn)行分析，以非特異性對(duì)癥支持的治療方式為主，治療過程中強(qiáng)調(diào)患者身體的評(píng)估質(zhì)量，密切關(guān)注患者身心健康，確?；颊叩挠盟幮Ч?，治療時(shí)醫(yī)療人員應(yīng)懷著選擇性和謹(jǐn)慎性的原則使用特異性藥物，除此之外，可輔以內(nèi)鏡治療或血管內(nèi)介入療法以及外殼手術(shù)療法等治療方式聯(lián)合診治。

內(nèi)鏡治療方式包括息肉高頻圈套電切除，EMR，APC 等，根據(jù)隨訪時(shí)間的長短其結(jié)果也有所差異，但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)老年人通常難以耐受時(shí)間過長的小腸鏡操作，因此，筆者認(rèn)為如小腸兩端為病灶處，則應(yīng)對(duì)患者開展內(nèi)鏡治療，此類方式更有助于改善治療效果，能減輕患者所受痛苦。

介入療法包括局部血管栓塞術(shù)和注射血管加壓素兩種，前者治療如有效果能夠快速達(dá)到管控出血量的效果，而后者則需持續(xù)導(dǎo)管數(shù)小時(shí)才能見效。據(jù)王立國，莊麗維等[3]人的臨床樣本研究得知，對(duì)于老年人不明原因消化道出血患者進(jìn)行血管造影能夠明確出血病因，有利于止血，效果較為理想。

外科手術(shù)多用于病因明確的患者中，通常情況醫(yī)療人員將手術(shù)作為治療的最后手段，因多數(shù)不明原因消化道出血患者成多發(fā)性的病理特征，術(shù)后出血率極高。腹腔鏡診斷及治療效果較好，多應(yīng)用在AVM，因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)在患者中廣受好評(píng)。

消化道出血95%病變?cè)谏舷孪?，不明原因消化道出血只占消化道出血?%，一般以小腸病變?yōu)橹?，本組找到原因小腸23例，占71.9%，其中NSAIDS腸病占小腸病變第一位。再次胃腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)最初檢查遺漏的出血病變，本組共發(fā)現(xiàn)4例，占本組12.5%，可能是初次檢查觀察不夠仔細(xì)或?qū)膊〉牟徽J(rèn)識(shí)，如食管大裂孔疝內(nèi)的糜爛（cameron糜爛），進(jìn)鏡未觀察十二指腸降部及乳頭部，故重復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查可以減少漏診。既往文獻(xiàn)報(bào)道小腸出血多見于血管病變，腫瘤，粘膜或結(jié)構(gòu)異常，本組統(tǒng)計(jì)的患者年齡均大于60歲，病因NSAIDs腸病占第一位，31.2%，其次為血管疾病，NSAIDs對(duì)小腸的損害有NSAIDs腸病，小腸潰瘍，穿孔，狹窄，其中NSAIDs腸病最為常見， NSAIDs腸病是指長期服用NSAIDs引起腸道粘膜炎癥，糜爛，潰瘍等非異性炎癥，臨床表現(xiàn)包括出血，蛋白丟失，吸收障礙，好發(fā)空腸，本組病因NSAIDs腸病為第一位，考慮有以下幾因素：①對(duì)NSAIDs腸病認(rèn)識(shí)較以往更深刻，隨著對(duì)NSAIDs對(duì)小腸疾病損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷提高，臨床醫(yī)師也逐漸對(duì)該病提高了警惕。②隨著膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡逐漸普及，使我們更容易發(fā)現(xiàn)小腸的糜爛，淺表潰瘍等細(xì)微的病變，NSAIDs腸病診斷率也隨之提高。③老年人由于心腦血管疾病，關(guān)節(jié)退行性變發(fā)病明顯升高，使用阿司匹林和其他非甾體類藥物幾率增加，NSAIDs腸病發(fā)病率可能也會(huì)增加，本組全是老年人，且年齡也是NSAIDs致消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，使NSAIDs腸病在本組病例病因第一位。通過以上分析我們對(duì)老年人的OGIB診斷中一定要重視詳細(xì)的病史詢問，特別是有無服用非甾體類藥物物的病史，注意NSAIDs腸病在膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡下粘膜病變的特點(diǎn)，這樣就會(huì)提高OGIB的病因診斷率，本組病例數(shù)不多，望以后有更多的樣本例數(shù)再作總結(jié)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yeh Chun-Chieh，Wang Hwang-Huei，Chou Yi-Chun，et al. High Risk of Gastrointestinal Hemorrhage in Patients With Epilepsy： A Nationwide Cohort Study[J]. Mayo Clinic Proceedings，2013，8810.

[2]A.C. Meltzer，M.J. Ward，I.M. Gralnek，J.M. Pines. The Cost-Effectiveness Analysis of Video Capsule Endoscopy Compared to Other Strategies to Manage Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage in the Emergency Department[J]. Annals of Emergency Medicine，2013，624.

[3]王立國，莊麗維，汪麗燕，等.不明原因消化道出血的DSA和介入治療[J].胃腸病學(xué)，2011，03：167-169.編輯/孫杰endprint